Operacje tarczycy stają się coraz bezpieczniejsze

Iwona Kazimierska
opublikowano: 07-03-2018, 00:00

Chorzy na tarczycę często nie decydują się na jej operacyjne leczenie w obawie przed powikłaniami, z utratą głosu włącznie. Zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych pozwala zapobiec powikłaniom, do których może prowadzić uszkodzenie nerwów — chrypce, przejściowemu bezgłosowi, a w najcięższych przypadkach nawet stałej utracie mowy.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W Polsce ok. 20 proc. populacji cierpi na choroby gruczołu tarczowego bądź chorowało na nie w przeszłości. Dziewięć razy częściej dotyczą one kobiet niż mężczyzn. 

Śródoperacyjny  neuromonitoring nerwów krtaniowych wstecznych (NKW) zyskuje coraz powszechniejszą akceptację w chirurgii tarczycy jako metoda ułatwiająca ich identyfikację i prognozowanie czynności.
Zobacz więcej

Śródoperacyjny  neuromonitoring nerwów krtaniowych wstecznych (NKW) zyskuje coraz powszechniejszą akceptację w chirurgii tarczycy jako metoda ułatwiająca ich identyfikację i prognozowanie czynności.

Objawy choroby tarczycy zależne od typu patologii

„Nadczynność tarczycy manifestuje się nieuzasadnionym spadkiem masy ciała, uczuciem zmęczenia, bezsennością, nerwowością, atakami paniki, zwiększoną potliwością. Przy chorobie Gravesa-Basedowa może występować wytrzeszcz oczny, powiększenie wola. W nadczynności nierzadkie są zaburzenia rytmu serca pod postacią migotania przedsionków” — wylicza prof. dr hab. n. med. Ireneusz Nawrot z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, sekretarz Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej. 

Z kolei najczęstsze objawy niedoczynności tarczycy to wzrost masy ciała, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia koncentracji, apatia, bóle mięśni w tylnej części szyi i ramion, wypadanie włosów, sucha, szorstka, swędząca skóra.

„Symptomatologia raka tarczycy jest bardzo szeroka, ale niespecyficzna. Objawy mogą występować zarówno w obrębie tarczycy niepowiększonej, jak i powiększonej, a więc z obecnością wola. Mogą być związane z obecnością pojedynczego guzka i guzków mnogich. Te objawy to chrypka, duszność, zaburzenia połykania (dysfagia), powiększone węzły chłonne szyi” — przypomina prof. Nawrot.

USG wykryje kilkumilimetrowe zmiany w tarczycy

„W diagnostyce chorób tarczycy interesuje nas przede wszystkim ocena jej czynności. Przesiewowym badaniem jest oznaczenie stężenia TSH w surowicy. Uzupełnieniem badania klinicznego jest ultrasonografia, która pomaga ocenić, czy mamy do czynienia z ryzykiem onkologicznym, czy nie. To badanie obrazowe jest w stanie wykryć niewielkie, zaledwie dwu-trzymilimetrowe zmiany. Jeżeli w USG są widoczne zmiany ogniskowe, to możemy wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową. Inne metody diagnostyczne stosuje się w dalszej kolejności” — mówi prof. dr hab. n. med. Marcin Barczyński z III Katedry Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej z Onkologią Szpitala Miejskiego Specjalistycznego im. Narutowicza w Krakowie, prezes Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej. 

Zmiany ogniskowe w tarczycy mające mniej niż 1 cm średnicy, które nie są do wykrycia w badaniu palpacyjnym, stwierdza się u blisko połowy pacjentów. U większości z nich nie mają one istotnego znaczenia klinicznego. Nowotwory złośliwe tarczycy są znacznie rzadsze i stanowią poniżej 5 proc. zmian ogniskowych. 

Leczenie operacyjne tarczycy jest ostatecznością

„Jeśli chodzi o leczenie schorzeń tarczycy, to może ono polegać tylko na obserwacji, czy nie dochodzi do powiększania się zmian, może to być leczenie farmakologiczne czy w końcu leczenie operacyjne, które jest ostatecznością. Wskazania do tego ostatniego to przede wszystkim podejrzenie bądź rozpoznanie raka tarczycy. Czasami mamy do czynienia z guzami o nie do końca ustalonym potencjale złośliwości, zwłaszcza gdy w toku obserwacji powiększają się one, budzą niepokój. To też jest wskazanie do leczenia operacyjnego. Podobnie jak wole guzowate z objawami uciskowymi, głównie na tchawicę, co ogranicza wydolność oddechową i aktywność fizyczną pacjenta” — wyjaśnia prof. Barczyński.

„Mimo postępu diagnostyki, kwalifikowanie do leczenia operacyjnego powinno być bardzo wyważone ze względu na możliwość powikłań, jakie niesie za sobą operacja. Oczywiście są nowe metody, które pozwalają ograniczyć ryzyko uszkodzenia nerwów krtaniowych, ale nadal najistotniejszą kwestią jest doświadczenie chirurga. Leczenie operacyjne jest ostatecznością i nie można go stosować tylko po to, żeby się przekonać, że usuwany guzek jest łagodny. Istnieją tylko trzy istotne wskazania do leczenia operacyjnego: podejrzenie nowotworu, nowotwór stwierdzony w biopsji cienkoigłowej i objawy uciskowe (duszność, przesunięcie tchawicy, zaburzenia połykania)” — dodaje prof. Nawrot.

W Polsce rocznie wykonywanych jest ok. 25 tys. operacji tarczycy. Wole guzkowe łagodne, operowane ze względu na objawy uciskowe, stanowi ok. 60 proc. z nich, rak tarczycy — mniej więcej 12 proc. 

Zapadalność na raka tarczycy wzrasta, umieralność się zmniejsza

Na całym świecie notuje się zwiększoną zapadalność na raka tarczycy. Szacuje się, że w ciągu ostatnich 30 lat zwiększyła się kilkunastokrotnie, a w ciągu ostatnich 10 lat prawie pięciokrotnie. „Umieralność z powodu tego raka ma niewielką tendencje spadkową, co oznacza, że współczesna medycyna radzi sobie z tym problemem. Coraz większa jest także dostępność badań ultrasonograficznych, które umożliwiają wykrycie drobnych zmian. Choć uważa się rownież, że dostępność USG spowodowała nadrozpoznawalność raka tarczycy” — mówi prof. Barczyński.

Dlaczego zapadalność na raka tarczycy jednak rośnie? „Przede wszystkim z powodu zwiększającej się ekspozycji na promieniowanie jonizujące — częściej korzystamy z różnych badań, które są na nim oparte. Może to być problem zwłaszcza u dzieci i młodych dorosłych. Mamy też do czynienia z epidemią otyłości, a ta jest związana z insulinoopornością. Tkanka tłuszczowa stanowi rezerwuar dla toksyn rozpuszczalnych w tłuszczach, które mają potencjał do uszkadzania DNA komórek i mogą aktywować szlaki rakotwórcze. To na razie hipotezy nie do końca zweryfikowane. Inne ciekawe zjawisko: zmniejsza się liczba osób palących papierosy, a nie wiadomo dlaczego, ale ryzyko raka tarczycy u palących jest mniejsze” — wyjaśnia prof. Barczyński. 

Odstąpiono od częściowej resekcji tarczycy

Obecnie, jeśli zaistnieją wskazania do operacji gruczołu tarczowego, zleca się całkowite jego usunięcie lub wycięcie jednego z płatów. Częściowe resekcje odeszły do lamusa, ponieważ pozostawienie fragmentu gruczołu prowadzi do wznowy choroby zasadniczej. „W przeszłości wykonywano bardziej ograniczone resekcje, subtotalne, gdy pozostawał fragment tarczycy po jednej lub drugiej stronie szyi. Obecnie wiadomo, że po 30 latach od subtotalnego wycięcia tarczycy ok. 30 proc. pacjentów będzie miało ponownie zmiany ogniskowe, ok. 30-50 proc. z tych osób ponownie będzie miało wskazania do operacji. Z tego powodu teraz częściej operujemy tarczycę radykalnie. Jeżeli zmiany są zlokalizowane w jednym płacie, wycinamy jeden płat, wykonujemy lobektomię, jeśli zaś są obustronne — wtedy wskazane jest całkowite wycięcie tarczycy. W przypadku raka tarczycy często jest to operacja uzupełniona wycięciem odpowiedniego układu chłonnego” — mówi prof. Barczyński. 

Bardzo ważna jest prewencja powikłań, które się wiążą z operacjami tarczycy. Jest to m.in. niedoczynność przytarczyc, które są ukrwione przez te same naczynia tętnicze i żylne co tarczyca. Chirurg musi zachować te struktury żylno-naczyniowe, aby ukrwienie przytarczyc było prawidłowe i utrzymały one swoją czynność. 

Kolejna kwestia to ochrona nerwów krtaniowych. „Są nerwy krtaniowe wsteczne, które unerwiają ruchowo fałdy głosowe, i nerwy krtaniowe górne, unerwiające mięśnie napinające fałdy głosowe. I jedne, i drugie są ważne, ponieważ odpowiadają za barwę, siłę głosu i umożliwiają wokalizację. Więc podstawą chirurgicznej strategii jest zachowanie zarówno nerwów krtaniowych, jak i przytarczyc” — tłumaczy prof. Barczyński.

Jak uniknąć uszkodzenia nerwów krtaniowych

Śródoperacyjny neuromonitoring nerwów krtaniowych wstecznych (NKW) zyskuje coraz powszechniejszą akceptację w chirurgii tarczycy jako metoda ułatwiająca ich identyfikację i prognozowanie czynności. Neuromonitoring daje więcej informacji na temat elektrofizjologii i czynności niż same oczy chirurga. 

„Neuromonitoring nerwów krtaniowych to metoda, w której wykorzystuje się specjalne rurki intubacyjne ze zintegrowanymi elektrodami powierzchniowymi. W trakcie operacji tarczycy rurki te pozostają w kontakcie z mięśniami głosowymi, a chirurg posługuje się specjalną sondą do stymulacji tkanek, umożliwiającą precyzyjną lokalizację i zachowanie prawidłowej czynności nerwów krtaniowych. Pozwala to na zachowanie niezmienionego głosu po operacji tarczycy” — wyjaśnia prof. Barczyński.

W 2011 r. członkowie Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej uznali za wskazane wyposażenie ośrodków chirurgii tarczycy w aparaturę do neuromonitoringu. „Po analizie literatury światowej i na podstawie własnych doświadczeń stwierdzono potrzebę prowadzenia programu rutynowych szkoleń w zakresie standaryzowanej techniki neuromonitoringu nerwów krtaniowych oraz stosowania tej metody w operacjach wybranych chorób tarczycy” — czytamy w stanowisku grupy.

W pierwszym roku po wprowadzeniu tylko osiem ośrodków miało sprzęt do neuromonitoringu i niespełna 1 proc. pacjentów był w ten sposób monitorowany w trakcie operacji tarczycy. W ubiegłym roku było już 100 ośrodków z odpowiednią aparaturą i ok. 20 proc. operacji tarczycy monitorowanych dzięki niej. 

Są operacje tarczycy obarczone wysokim ryzykiem, operacje wola nawrotowego, zaawansowanego raka tarczycy, w których użycie tej metody jest w pełni uzasadnione. Istnieje możliwość neuromonitoringu przerywanego, gdy chirurg w czasie operacji posługuje się sondą do stymulacji, która ułatwia identyfikacje nerwu. Jest również monitoring ciągły, polegający na tym, że na nerw błędny (od niego odchodzi nerw krtaniowy wsteczny) zakładana jest specjalna elektroda i aparat automatycznie ocenia profil ryzyka uszkodzenia nerwów podczas operacji. Neuromonitoring przerywany jest pomocny w identyfikacji nerwu, ale także umożliwia prognozowanie co do czynności nerwu po operacji. Przy neuromonitoringu ciągłym chirurg jest ostrzegany przed możliwością uszkodzenia nerwu.

W celu uniknięcia obustronnego uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego coraz częściej wykonuje się etapową tyreoidektomię. „Jeżeli chirurg operuje dużą tarczycę, obarczoną większym ryzykiem niż standardowe, wtedy należy rozważyć, czy w sytuacji uszkodzenia lub prognozowanego uszkodzenia po pierwszej z operowanych stron nie odroczyć wykonania drugiego etapu operacji, by nie doszło do uszkodzenia obustronnego nerwów” — mówi prof. Barczyński.

 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.