Onkologia: Czy po pandemii COVID-19 będziemy leczyć choroby nowotworowe jak dawniej?

opublikowano: 26-06-2020, 13:20

Reorganizacja pracy szpitali w związku z zagrożeniem wirusem SARS-COV-2 była dla lekarzy i zarządzających szpitalami wyzwaniem. Dr hab. n. med. prof. nadzw. Wojciech M. Wysocki z 5. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w Krakowie oraz warszawskiego Narodowego Instytutu Onkologii, prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w kadencji 2018-2020, mówi, że po pandemii zmieni się nie tylko organizacja pracy szpitali, ale także spojrzenie na leczenie chorób nowotworowych w dłuższej perspektywie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jak w ostatnim czasie w związku z pandemią COVID-19 zmieniła się praca szpitali i oddziałów onkologicznych?

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Wojciech Wysocki

Dwumiesięczne doświadczenia związane z jakże trudnym i nowym dla nas wszystkich - społeczeństwa, lekarzy, osób zarządzających placówkami medycznymi - stanem epidemicznym sprawiły, że nasze życie codzienne musiało w znacznym stopniu ulec zmianie. Wprowadzone obostrzenia bezpośrednio i znacząco wpłynęły na życie rodzinne, społeczne, ale także na pracę lekarzy, pielęgniarek oraz całego personelu medycznego. 

We wszystkich placówkach medycznych wprowadzony został bardzo zaostrzony reżim sanitarny. Na oddziałach onkologicznych od początku pandemii staramy się tak organizować pracę, aby jeszcze lepiej chronić naszych pacjentów. 

Pacjenci onkologiczni to przede wszystkim chorzy, którzy wymagają pewnego priorytetu w leczeniu i utrzymania ciągłości terapii. Choroba nowotworowa jest stale postępującym, dynamicznym procesem i nawet światowa epidemia, z jaką przyszło nam się zmierzyć, nie zatrzymuje przecież rozwoju chorób nowotworowych. Zatem nawet w tym trudnym czasie wiele nowotworów wymaga natychmiastowego leczenia, bez możliwości odroczenia terapii. Chorzy onkologiczni to osoby, u których patomechanizm postępującej choroby nowotworowej wpływa na system odpornościowy całego organizmu. Zależność pomiędzy sprawnością układu odpornościowego a rozwojem nowotworu jest znana od dawna, a do tego może mieć charakter wzajemny: obniżenie odporności sprzyja nowotworzeniu, a z kolei rozwijający się nowotwór hamuje działanie mechanizmów odporności. To obniżenie odporności wpływa na ogólny stan zdrowia chorego i sprawia, że pacjent leczony na chorobę nowotworową jest jednocześnie bardziej podatny na zakażenia bakteryjne czy wirusowe, w tym także na zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2. Co więcej, interwencje medyczne – operacja, leczenie systemowe czy radioterapia mogą dodatkowo obniżać sprawność swoistych i nieswoistych mechanizmów obronnych organizmu.

Obawy o zdrowie i bezpieczeństwo pacjentów leczonych onkologicznie sprawiły, że zarządzający szpitalami oraz oddziałami onkologicznymi musieli wytyczyć szlaki dla pacjentów, które są bezpieczne i pozwalają na sprawne prowadzenie diagnostyki i leczenia szpitalnego. Choć oddziały onkologiczne to miejsca, w których nawet przed epidemią COVID-19 szczególnie dbało się o bezpieczeństwo sanitarne chorych, zadanie, z jakim przyszło nam się zmierzyć, nie było proste. Pomysł wprowadzony przez zarządców systemu ochrony zdrowia w Polsce w postaci szpitali jednoimiennych, które są dedykowane leczeniu chorych na COVID-19, był dobry w ówczesnej, gorącej sytuacji, bowiem między innymi pozwoliło to zabezpieczyć ośrodki onkologiczne. Ośrodki te mogły nadal skupiać się na leczeniu pacjentów cierpiących na nowotwory.  

Wprowadzenie nowych zasad funkcjonowania placówek onkologicznych było i wciąż jest wyzwaniem. Szczególnie, kiedy napotyka się problemy logistyczno-lokalowe, których natychmiastowe czy szybkie rozwiązanie nie jest możliwe. Widoczne jest zwłaszcza w niejednoimiennych szpitalach wieloprofilowych, gdzie część onkologiczna jest jednym z elementów dużej placówki leczniczej. 

Zgodnie z moją wiedzą większość szpitali, które były zmuszone do takiej reorganizacji pracy, z powodzeniem poradziła sobie z wprowadzeniem nowych mechanizmów, które pozwoliły na kontynuowanie ich działalności w zakresie leczenia chorych na nowotwory złośliwe. 

Co ważne, środowisko onkologiczne bardzo szybko zareagowało na sytuację epidemii i już w połowie marca, kiedy wprowadzane były pierwsze obostrzenia, wiele towarzystw naukowych, w tym Polskie Towarzystwo Onkologiczne, Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej oraz Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, opublikowało zalecenia, które były wskazówkami dla oddziałów onkologicznych, onkologów i zarządców szpitali, jak postępować z chorymi na nowotwory w sytuacji epidemii.,Dzięki dokumentom wydawanym przez światowe towarzystwa naukowe i doświadczeniom lekarzy z innych krajów, które musiały zmierzyć się z epidemią wcześniej i w większej skali, w Polsce dysponowaliśmy na starcie nieco większym zasobem wiedzy, który mogliśmy modyfikować i dopasowywać do naszej sytuacji. 

Jak podczas epidemii COVID-19 zmieniło się podejście chorych do leczenia onkologicznego?

To chyba najistotniejszy problem, z którym przyszło nam się zmierzyć w czasie obecnej pandemii. Atmosfera niepewności, zagrożenia i lęku, jaka zapanowała wśród społeczeństwa, w tym chorych na nowotwory, przełożyła się niestety na mniejszą determinację chorych na nowotwory, aby się leczyć. Pomimo przygotowania oddziałów onkologicznych, wytyczenia specjalnych ścieżek dla naszych pacjentów, liczba leczonych i diagnozowanych chorych wyraźnie spadła. Według różnych badań liczba leczonych i zdiagnozowanych chorych na oddziałach onkologicznych mogła być nawet 3-4-krotnie niższa w kwietniu w porównaniu z wcześniejszymi miesiącami. 

Sytuacja ta jest niezwykle niepokojąca, gdyż doskonale zdajemy sobie sprawę, że wirus SARS-CoV-2 nie sprawił, że Polacy nagle przestali zapadać na choroby nowotworowe. Chorzy przede wszystkim ze strachu przed zakażeniem wirusem przestali zgłaszać się na zaplanowane wizyty w szpitalach onkologicznych. Są to jednak obawy nieuzasadnione, bo tak jak wspominałem, są to miejsca przygotowane na leczenie chorych i przede wszystkim bezpieczne. Większym zagrożeniem dla chorego jest rozwijający się nowotwór, który jest już w organizmie, niż potencjalne, wcale nie aż tak duże ryzyko zakażenia wirusem SARS-CoV-2. 

Sytuacja jest niepokojąca, gdyż wszyscy chorzy, u których w marcu i kwietniu nie rozpoczęto diagnostyki i leczenia, trafią przecież do szpitali onkologicznych w kolejnych miesiącach. Wielu z nich już wówczas zgłosi się z zaawansowanym nowotworem, kiedy leczenie jest dużo trudniejsze, droższe i mniej skuteczne. 

Czy polski system ochrony zdrowia jest gotowy na taką sytuację?

Polskie środowisko onkologów i towarzystwa naukowe zajmujące się leczeniem pacjentów onkologicznych już wymieniają się doświadczeniami z różnych ośrodków w kraju i zastanawiają się, jak rozwiązać problem, z którym przyjdzie nam zmierzyć się za kilka miesięcy. Jestem przekonany, że zarówno decydenci, jak i zarządzający szpitalami doskonale zdają sobie sprawę, że liczba chorych, u których w nadchodzących miesiącach rozpoznamy nowotwory, będzie większa niż przeciętnie. Będzie to oczywiście wynik kumulacji zgłoszeń pacjentów, którzy powstrzymali się od wizyt w okresie szczytu pandemii. Będzie to także konsekwencja zatrzymania na jakiś czas populacyjnych programów badań przesiewowych – notabene te programy należy jak najszybciej przywrócić do realizacji. Trzeba będzie szybko odnaleźć rezerwy w systemie ochrony zdrowia w Polsce, jeśli chodzi o leczenie onkologiczne. Mam nadzieję, że nauczeni nowymi doświadczeniami, wspólnie będziemy w stanie poradzić sobie z tym wyzwaniem.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Czego uczy lekarzy i decydentów pandemia COVID-19 w odniesieniu do leczenia chorych na nowotwory w dłuższej perspektywie? 

Pandemia nauczyła nas przede wszystkim, że nie każdy nowotwór jest tak samo pilnym wskazaniem do leczenia. Takie podejście jest pewną zmianą w odniesieniu do postępowania, które stosowaliśmy dotychczas. Zarówno w Polsce, jak i na świecie, traktowaliśmy każdą chorobę nowotworową i jej podejrzenie jako pilne wskazanie do agresywnej diagnostyki oraz leczenia. Jednocześnie od wielu lat dyskutowano o tzw. zjawisku nadrozpoznawalności (ang. overdiagnosis) chorób nowotworowych. Jest to sytuacja, w której za pomocą nowoczesnych metod diagnostycznych, np. mammografii, rozpoznaje się bardzo wiele np. nowotworów piersi. Cześć z nich jednak, jak pokazują niektóre dane, nie stanowią w gruncie rzeczy zagrożenia dla biologicznego istnienia chorej, u której nowotwór się rozwija. Dotychczas każde podejrzenie raka traktowane było binarnie: jeśli jest, należy uruchomić pilnie całe armamentarium diagnostyki. Jednak w obecnej sytuacji, gdy dostęp do zasobów diagnostycznych i leczniczych z takich czy innych powodów był ograniczony, zaczęto kategoryzować chorych z podejrzeniem lub nawet rozpoznaniem nowotworu, oceniając rzeczywistą, biologiczną pilność niezbędnych działań. Wspomniałem wcześniej o mammografii – na przykład amerykańskie Society of Surgical Oncology zróżnicowało pilność diagnostyki zmian w piersiach w dobie pandemii, sugerując odroczenie niektórych działań dotyczących zmian rozwijających się w piersi, jeśli potencjalne zagrożenie było relatywnie małe. Tymczasem wcześniej pacjentki takie były leczone na równi z typowymi postaciami agresywnych nowotworów piersi. Obecnie rekomenduje się odłożenie leczenia na czasy spokojniejsze. Wcześniej w zasadzie nikt nie proponował podobnego podejścia, ale też sytuacja dostępności do zasobów medycznych była zupełnie inna. Podobny dokument sporządzono także w Polsce – wkrótce ukaże się m.in. w piśmie Polskiego Towarzystwa Onkologicznego o nazwie "Nowotwory. Journal of Oncology" – jednym z najstarszych pism onkologicznych na świecie. W moim przekonaniu jest to bardzo dobre i racjonalne podejście.

Sytuacja epidemii pokazała także, jak ważne jest selektywne podejście do poszczególnych chorych. Przyspieszyła postępującą już od lat indywidualizację postępowania w przypadku chorych na nowotwory. Potwierdziła także, jak istotna jest rola ośrodków onkologicznych, które są samodzielnymi bytami. Tworzenie szpitali jednoimiennych udowodniło, że ośrodki onkologiczne, które znajdowały się w takich szpitalach, miały znacznie bardziej ograniczone możliwości leczenia niż samodzielne ośrodki onkologiczne. W mojej ocenie potwierdza to zasadność tworzenia Krajowej Sieci Onkologicznej i projektów, nad którymi pracują Polskie Towarzystwo Onkologiczne, Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej i inne towarzystwa naukowe zajmujące się leczeniem nowotworów. Sieć onkologiczna to narzędzie, które tworzy niezależną strukturę dedykowaną chorym na nowotwory i usprawnia przepływ chorych. Jeśli w przyszłości przyjdzie nam po raz kolejny zmierzyć się z podobną sytuacją, jaką mamy obecnie, system sieci onkologicznej będzie odizolowany organizacyjnie i fizycznie od reszty systemu ochrony zdrowia i może działać w sposób niezależny.

Podejrzenie nowotworu piersi to dla większości kobiet wielka trauma. Od lat edukowano kobiety, że każda zmiana, która pojawi się w obrębie piersi, powinna być jak najszybciej zdiagnozowana i leczona. Jak wytłumaczyć chorym, że mogą chwilę poczekać?

W zawodzie lekarza, poza wiedzą i kompetencjami, bardzo ważna jest także umiejętności budowania zaufania pacjenta. Znakomita większość pacjentów w sposób odpowiedzialny i dojrzały traktuje słowa lekarza, jeśli oczywiście mu ufa. Dlatego należy – szczególnie w tych trudnych czasach – właściwie, odpowiedzialnie i wyczerpująco objaśniać pacjentom realne uwarunkowania ich choroby. Muszą rozumieć, że pod pojęciem „podejrzenie raka piersi” kryje się wiele zmian, których potencjał biologiczny i stopień złośliwości jest bardzo zróżnicowany. Tym samym choroby te stanowią bardzo różne zagrożenie dla pacjentów – od stosunkowo małego po bardzo duże.

Ponadto współcześnie leczenie nowotworów jest leczeniem skojarzonym, obejmuje chemioterapię, radioterapię oraz chirurgię w różnych relacjach czasowych względem siebie. Dziś, w czasie pandemii, niektóre towarzystwa naukowe postulują, aby w niektórych sytuacjach tę sekwencję metod onkologicznych dostosować do możliwości danego systemu ochrony zdrowia – na przykład gdyby w danym regionie dostępność oddziałów chirurgii onkologicznej była czasowo ograniczona, to proponuje się rozpoczęcie terapii od leczenia systemowego (np. hormonalnego). Takie leczenie systemowe staje się zatem pomostem do leczenia chirurgicznego, jednocześnie nie pogarsza szans chorego na przeżycie.

Trzeba także pamiętać, że bardzo wiele zmian rozpoznawanych w piersiach, które pacjenci uważają za zmiany nowotworowe, są zmianami przednowotworowymi, które dopiero za jakiś czas – nawet kilka lat – przekształcą się w typowy nowotwór złośliwy. W przypadku wielu takich zmian przednowotworowych w obecnej sytuacji zdecydowanie należy odsunąć leczenie w czasie, a skoncentrować wysiłki na leczeniu chorych z zaawansowanymi postaciami nowotworu.

Sytuacja epidemii, zmiany w organizacji i spojrzeniu na leczenie onkologiczne są dla nas wszystkim nowym zjawiskiem, potrzebujemy czasu, aby się z nimi zapoznać i rozważyć ich wprowadzenie w normalnej już praktyce.

W ciągu kilku dni od rozpoczęcia walki z wirusem w Polsce pojawiły się komunikaty Ministerstwa Zdrowia, które przeorganizowały zasady działania programów lekowych. Jak zmiany te wpłynęły na pracę szpitali oraz sytuację chorych? 

Uproszczenie procedur związanych z funkcjonowaniem programów lekowych z jednej strony jest wygodne, korzystne i przekłada się na ułatwienie dostępu do leczenia - szczególnie w sytuacji, w której znajdujemy się obecnie. Z drugiej strony procedury, restrykcje i obostrzenia wprowadzone w programach lekowych, choć są krytykowane, czemuś także mają służyć. Musimy pamiętać, że leczenie chorych na nowotwory dla budżetu państwa jest bardzo kosztowne. Zatem wybór chorych kwalifikowanych do leczenia, odpowiedzialne podejmowanie decyzji i wyważenie współczynnika korzyści zdrowotnych jest kwestią, którą decydenci i lekarze muszą zawsze brać pod uwagę. Z pewnością jednak my lekarze mamy mieć na uwadze przede wszystkim zdrowie i efektywne leczenie naszych chorych.

O kim mowa?
Dr hab. n. med. prof. nadzw. Wojciech M. Wysocki - specjalista chirurgii ogólnej oraz chirurgii onkologicznej, prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w kadencji 2018-2020, wieloletni pracownik Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Krakowie, obecnie zatrudniony w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie oraz w 5. Wojskowym Szpitalu Klinicznym w Krakowie, a także na Wydziale Lekarskim Krakowskiej Akademii im. A. Frycza-Modrzewskiego.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Monika Rachtan

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.