Około 80 proc. operacji histerektomii można uniknąć
Histerektomia, czyli operacja usunięcia macicy, jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji u kobiet. Nie zawsze jest jednak konieczna. Stosowana jest najczęściej z powodu wystąpienia chorób nowotworowych, nie tylko związanych z macicą, ale także z rakiem jajnika, jak również w przypadku wystąpienia mięśniaków na narządach rodnych. Częstą przyczyną usunięcia macicy jest również jej obniżenie, które nie powinno być wskazaniem do wykonania histerektomii.
W Polsce co roku ok. 35 tys. Polek z różnych wskazań przechodzi histerektomię. W Niemczech to ponad 130 tys. tego typu operacji rocznie. Tymczasem, jak stwierdzono w trakcie badań przeprowadzonych w Instytucie Roberta Kocha, aż 80 proc. tych operacji można byłoby uniknąć, a w 30 proc. przypadków przyczyną usunięcia macicy było wyłącznie jej obniżenie.
Niepokojące dane dotyczące histerektomii
W 2012 roku Instytut Roberta Kocha w Berlinie przeanalizował ponad 130 tys. histerektomii i w 2014 roku opublikował raport z badań. Stwierdzono, że aż 80 proc. histerektomii można było najprawdopodobniej uniknąć, aż w 30 proc. przypadków przyczyną usunięcia macicy było jej obniżenie. Co więcej, z raportu wynika, że w roku 2012 przeprowadzono w Niemczech 133 tys. operacji usunięcia macicy. Co szósta kobieta w wieku 18-79 lat została poddana histerektomii. Połowa histerektomii wykonana została u kobiet pomiędzy 40. a 49. rokiem życia. Raport wykazał również, że kobiety z wykształceniem podstawowym częściej poddają się operacji histerektomii (31 proc.) niż kobiety z wykształceniem wyższym (11,6 proc.), a wśród lekarzy kierujących na ten zabieg to mężczyźni dwa razy częściej ustalali wskazania niż kobiety.
Ale problem dotyczy nie tylko Europy. W USA aż 20 proc. populacji kobiet jest po usunięciu macicy. Czy to oznacza, że tak wiele histerektomii zostało wykonanych niepotrzebnie i na wyrost w stosunku do zdiagnozowanego schorzenia? Czy istnieją inne, mniej radykalne metody leczenia chorób kobiecych? I, na koniec, czy kobiety mniej świadome możliwości, jakie niesie nowoczesna medycyna oraz ryzyk związanych z histerektomią, zadają mniej pytań lekarzom, nie proszą o wyjaśnienia, a tym samym szybciej zgadzają się na usunięcie macicy? Warto przy tym podkreślić, że lekarze dysponują obecnie również mniej radykalnymi operacjami alternatywnymi, które mogą, a wręcz powinni proponować swoim pacjentkom.
W związku z raportem Instytutu Roberta Kocha, w 2015 roku niemieckie, austriackie i szwajcarskie towarzystwa ginekologiczne ustaliły wspólne wytyczne, które potwierdziły brak konieczności usuwania macicy w przypadku obniżenia narządów miednicy mniejszej, chyba że istnieją dodatkowe wskazania medyczne do wykonania tej operacji.
Polskie statystyki
Choć wydaje się, że zasadniczym wskazaniem do histerektomii powinny być choroby onkologiczne, to te wskazania są ostatnimi spośród wielu. Najczęściej przeprowadza się ją z powodu mięśniaków macicy, które trudno leczy się farmakologicznie, potem w przypadku nieprawidłowych krwawień, niereagujących na leczenie zachowawcze, endometriozy i obniżenia narządów miednicy mniejszej, co budzi najwięcej kontrowersji. Zaburzenia statyki w obrębie miednicy mniejszej w żadnym wypadku nie są wskazaniem do tak radykalnego postępowania chirurgicznego. W Polsce nie ma dokładnych danych, ale szacuję, że ok. 80-90 proc. przypadków obniżenia macicy jest leczonych przez jej usunięcie, co z punktu widzenia medycznego nie jest uzasadnione.
Najczęstsze przyczyny przeprowadzania histerektomii
Spośród operacji usunięcia macicy aż 30 proc. operacji histerektomii wykonano z powodu zaburzeń statyki miednicy mniejszej. Usuwanie macicy w przypadku jej obniżenia nie jest jednak leczeniem przyczynowym. To nie macica jest chorym narządem - uszkodzone są więzadła, które utrzymują ją w miednicy. Dodatkowo, poprzez macicę utrzymywane jest dno miednicy od góry. Stąd usunięcie macicy pogłębia tylko problem obniżenia narządów miednicy mniejszej, a także zwiększa ryzyko powstania nietrzymania moczu w przyszłości.
Innym bardzo częstym powodem usuwania macicy są mięśniaki i związane z nimi zaburzenia krwawień miesiączkowych czy bardzo silne krwawienia. A tylko w przypadku dużych mięśniaków, które de facto niszczą trzon macicy, należy usunąć sam trzon. Warto przy tym jednak zachować szyjkę macicy, aby nie wpływać negatywnie na statykę w obrębie dna miednicy.
Częstym argumentem, mającym przekonać kobietę do usunięcia macicy, jest sugerowanie jej ryzyka związanego z ewentualną chorobą onkologiczną w obrębie macicy w przyszłości. Ten argument należy jednak zestawić z faktycznym ryzykiem i wtedy okaże się, że ryzyka związane z samym zabiegiem histerektomii są dużo wyższe niż ryzyko choroby nowotworowej. Ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy w ciągu życia kobiety w Niemczech to 0,8 proc. (1 na 120 kobiet), a ryzyko śmierci z powodu tej choroby to 0,3 proc. (1 na 350 kobiet). Oczywiście ważne są profilaktyka i coroczne kontrole cytologii. Natomiast ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy to 2 proc. (1 na 50 kobiet), a ryzyko śmierci 0,5 proc. (1 na 200 kobiet). Oznacza to, że na raka szyjki lub trzonu macicy umrą 2 na 550 kobiet w Niemczech. Liczby te mają się nijak do faktu, że w tym kraju co szósta kobieta pozbawiona została macicy.
W Polsce zachorowalność na raka szyjki macicy jest co prawda o mniej więcej 15 proc. wyższa od średniej europejskiej, ale wiąże się to prawdopodobnie z mniej systematycznie wykonywanymi badaniami cytologicznymi (profilaktyka wtórna) oraz brakami w zakresie profilaktyki pierwotnej (szczepienia przeciw wirusowi HPV). Dla porównania ryzyko zachorowania na raka piersi dla każdej kobiety wynosi 12,9 proc. (1 na 8 kobiet), a ryzyko śmierci z powodu raka piersi - 3,5 proc. (1 na 29 kobiet). Oznacza to, że prawdopodobieństwo śmierci z powodu raka piersi jest prawie dziesięciokrotnie wyższe niż śmierci z powodu raka szyjki czy trzonu macicy.
W tym miejscu jeszcze raz należy podkreślić, jak ważne są regularne badania i profilaktyka ginekologiczna. Natomiast rozumieć również trzeba, że usunięcie macicy w obliczu tych liczb nie może być traktowane jako profilaktyka chorób nowotworowych, a lekarze z drugiej strony powinni również dbać o integralność cielesną kobiety. Również systemy finansowania ochrony zdrowia w wielu krajach europejskich promują histerektomię, dając możliwości lepszego rozliczenia procedur operacyjnych, zawierających usunięcie macicy, a często niewystarczająco finansując trudniejsze operacje, umożliwiające jej zachowanie.
Dlatego rada dla pacjentek, którym zalecono usunięcie macicy: poza chorobami onkologicznymi macicy zawsze warto dokładnie pytać lekarzy o operacje alternatywne dla usunięcia macicy, a jeżeli lekarz upiera się przy histerektomii, warto zasięgnąć drugiej opinii.
Ryzyka wynikające z histerektomii
Podczas 1,4 proc. operacji histerektomii dochodzi do uszkodzenia pęcherza moczowego lub jelita, w sumie w przypadku około 6 proc. tych operacji stwierdza się powikłania śród- i pooperacyjne. Ponadto usunięcie macicy powoduje pogorszenie unaczynienia jajników i przyspiesza menopauzę. Część pacjentek odczuwa również dolegliwości bólowe podczas stosunku i skarży się na pogorszenie jakości współżycia. Inne pacjentki odczuwają utratę integralności własnego ciała związaną z amputacją narządu, jakim jest macica, a także smutek czy depresję z tego powodu. Prace naukowe podają bardzo różne liczby dotyczące problemów psychicznych związanych z usunięciem macicy.
Jeśli już histerektomia jest konieczna
Poza kwestią: czy i kiedy histerektomia jest potrzebna, pozostaje kwestia - jaką metodą może być wykonana. Co roku ok. 35 tys. Polek z różnych wskazań przechodzi histerektomię. 90 proc. tych zabiegów odbywa się metodą przezbrzuszną, a tylko 10 proc. technikami małoinwazyjnymi, z czego niewiele ponad 5 proc. to najbardziej komfortowe dla pacjentek i niepozostawiające blizn procedury histerektomii przezpochwowej.
ZOBACZ TAKŻE: Histerektomia waginalna — „złoty standard” w ginekologii operacyjnej
Zabiegi laparoskopowe wykonywane są od ponad 40 lat. W wielu dziedzinach chirurgii stały się podstawą leczenia, a najlepszym przykładem ich wykorzystania jest właśnie ginekologia. W tej specjalności w wielu krajach aż 90 proc. zabiegów wykonywanych jest laparoskopowo. Niestety w Polsce wskaźnik ten jest dużo mniejszy i niechlubnie odstajemy w tym względzie od reszty Europy. Dlatego dzisiaj, kiedy tak duży akcent kładziemy na małoinwazyjne metody chirurgiczne, najwyższy czas na upowszechnianie metod laparoskopowych czy robotowych w zabiegach chirurgii ginekologicznej. Metoda laparoskopowa powoduje dużo mniejszy ból i rzadziej doprowadza do powikłań, jeśli wykonywana jest przez doświadczonych operatorów. Pacjentki szybciej mogą opuścić szpital, nawet na drugi dzień po zabiegu, a to wiąże się z mniejszymi kosztami i mniejszym ryzykiem powikłań pooperacyjnych.
Popularyzacji małoinwazyjnych metod służy kampania „Akcja Laparoskopia”, zainicjowana przez grupę ekspertów specjalizujących się w Polsce w zabiegach laparoskopowych, mająca na celu zwiększenie dostępności do laparoskopii. Przypominają oni, że lekarze mają obowiązek informowania pacjentów o różnych metodach leczenia. A jeśli jakaś technika operacji nie jest wykonywana w ośrodku, w którym pracują, powinni wskazać inny ośrodek, gdzie jest ona stosowana.
Przełomem w ginekologii zabiegowej w Polsce w ciągu ostatnich kilku miesięcy jest dostęp do jednego z najbardziej skomplikowanych, a jednocześnie zaawansowanych urządzeń, stosowanych we współczesnej medycynie – robota da Vinci. Od kilku miesięcy mam przyjemność wykonywać zabiegi z wykorzystaniem tego systemu w krakowskim Szpitalu na Klinach (w którym zdecydowana większość zabiegów wykonywana jest za pomocą technik małoinwazyjnych laparoskopowych lub robotowych). Da Vinci to dla lekarzy na całym świecie wejście na najwyższy możliwy obecnie poziom technologiczny chirurgii. Narzędzie pozwala na niespotykaną dotąd precyzję. Robotem można wykonywać wszystkie operacje, które w ginekologii tradycyjnie wykonuje się laparoskopowo. Technikę tę stosuje się przede wszystkim w skomplikowanych operacjach, dzięki czemu pacjentki mogą liczyć na szybszy powrót do całkowitego zdrowia i pełnej jakości życia. Robot da Vinci w ginekologii i onkoginekologii ma zastosowanie przede wszystkim w bardziej skomplikowanych operacjach. Doskonale sprawdza się też w sytuacjach szczególnie wymagających – u pacjentów z otyłością, endometriozą, zrostami czy powiększoną macicą, a także u osób ponownie poddających się zabiegom onkoginekologicznym.
ZOBACZ TAKŻE:
Program "Oblicza Medycyny": Chirurg i robot - zgrany duet [WIDEO]
Nieautoryzowane systemy robotyczne da Vinci w Polsce a kwestia legalności
Źródło: Puls Medycyny
Podpis: dr n. med. Paweł Szymanowski, ginekolog z krakowskiego Szpitala na Klinach, Klinika Ginekologii i Uroginekologii krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego
