Okiem psychiatry praktyka: pułapki diagnozowania depresji

Dr n. med. Grzegorz Opielak, specjalista psychiatrii
opublikowano: 28-01-2022, 16:00

Kluczowa dla zdiagnozowania depresji staje się pełna czujność kliniczna lekarza, ale nie tylko psychiatry, lecz każdego lekarza mającego kontakt z pacjentem. Równie ważne jest wzajemne zaufanie i współpraca psychiatrów z lekarzami innych specjalności.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Dr n. med. Grzegorz Opielak, specjalista psychiatrii. Kierownik oddziału psychiatrycznego i psychogeriatrycznego Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Janowie Lubelskim. Szczególnie interesuje się problemami interdyscyplinarnymi na styku psychiatrii i medycyny „somatycznej”.

Depresja — to słowo od dłuższego czasu jest właściwie wszędzie. W debacie publicznej, środkach masowego przekazu, Internecie, portalach społecznościowych, YouTubie etc., wszędzie słyszymy o depresji. Z jednej strony to dobrze, bo wzrasta przez to świadomość potencjalnej obecności takiego zaburzenia. Ale z drugiej strony odnoszę nieodparte wrażenie, iż niebawem każdy epizod, nawet chwilowego obniżenia nastroju, będziemy nazywać depresją.

Różne oblicza depresji

Mimo wszystko depresja ma różne oblicza, a idealnie byłoby, gdyby każde podejrzenie kończyło się wizytą u psychiatry i sensownym wytłumaczeniem tego, co aktualnie się z nami dzieje. Niestety, tak nie jest i zapewne z różnych względów nie będzie. Najgorsze jednak, jeśli w kryzysowej sytuacji próbujemy leczyć się sami, np. kupując niesprawdzone i niepotwierdzone w swej skuteczności środki farmakologiczne, magiczne okulary, breloczki czy inne formy „terapii”. W takiej sytuacji może być (choć nie musi) już tylko gorzej. Poniżej, korzystając z własnego doświadczenia, postaram się znaleźć odpowiedź na pytanie, dlaczego do takich sytuacji dochodzi.

Jestem od wielu lat praktykującym psychiatrą, równocześnie zarządzam jednostkami służby zdrowia, a zdobytą wiedzą dzielę się ze studentami. Można powiedzieć, że mam przez to szeroki kontakt z ludźmi, wynikający z samej aktywności zawodowej, choć nie tylko. Wiedza, którą chciałbym się podzielić, jest wypadkową kilku czynników: zdobytego doświadczenia i zdolności do obserwacji, ale przede wszystkim dużej grupy osób przeze mnie „obserwowanych”. Jak wiadomo, im większa grupa badana, tym uzyskane wyniki stają się bardziej wiarygodne.

Na wstępie musimy odpowiedzieć na kluczowe pytanie: dlaczego tak ważne jest, by samemu nie podejmować prób leczenia ewentualnego epizodu depresji? Dla lepszego zrozumienia istoty problemu, posłużę się przykładem, który wszystkim przemówi do wyobraźni. Analogiczna do depresji sytuacja pojawia się w przypadku zakażenia wszechobecnym koronawirusem. W pierwszej kolejności musimy wiarygodnie potwierdzić, czy istotnie dolega nam infekcja wirusowa, czy też coś, co wygląda podobnie. W przypadku objawów przywołujących na myśl COVID-19 (Cronavirus Disease 2019) wykonujemy testy, w przypadku depresji powinniśmy udać się do psychiatry lub psychologa.

W dość luźnej interpretacji osób spoza fachowego kręgu, każda forma depresji musi wiązać się z wyraźnie uzewnętrznionym smutkiem, zmniejszonym napędem czy wreszcie myślami samobójczymi i w końcu podjęciem próby suicydalnej. Tak może wyglądać epizod depresyjny w swej klasycznej formie, ale wcale nie musi. Wystarczy wspomnieć depresję agitowaną, w której na pierwszy plan wysuwa się przede wszystkim lęk i pobudzenie, nie zaś smutek i spowolnienie. Rolą psychiatry w takim przypadku oczywiście pozostanie postawienie diagnozy, ale jej podstawą będzie znalezienie cech diagnostycznych pośród innych objawów, zupełnie niecharakterystycznych. Dalej już powinno być łatwiej, bo jeśli mamy właściwą diagnozę, to możemy podejmować próby właściwego leczenia.

Potrzeba precyzyjnego określenia tzw. masek depresji

Dla takich jak powyższe, nietypowych sytuacji klinicznych powstało określenie „depresji maskowanych”. Pojęcie to zresztą nie jest precyzyjne. Określenia: depresja maskowana, maski czy maski depresji wywodzą się z dawnych prób „literackiego” czy po prostu „humanistycznego” definiowania. Określają zaburzenia depresyjne klinicznie dalekie od kształtu i formy typowego, klasycznego i niemal książkowego epizodu. Poza tym pojęcie masek depresji nie wpisuje się w żadne oficjalne klasyfikacje, nie zawiera odniesienia do jakiejkolwiek konkretnej formy czy stopnia nasilenia samej depresji. Depresja maskowana może zatem być: łagodna i umiarkowana, krótkotrwała i długotrwała, lekooporna i dobrze reagująca na leki.

Podejmując próbę bardziej precyzyjnego określenia „masek”, należy zaakcentować fakt, iż samo rozpoznanie depresji, czyli w tym wypadku choroby zasadniczej, zawsze pozostaje ściśle ustalone i polega na znalezieniu konkretnych objawów. Zupełnie nie ma znaczenia, czy klasyfikujemy depresję w ramach europejskiego ICD, czy amerykańskiego DSM, bowiem zawsze do postawienia diagnozy potrzebujemy spełnienia ściśle określonych warunków.

Rola psychiatry wzrasta wraz ze wzrostem stopnia „zamazywania” obrazu klinicznego depresji

W tym momencie wkraczamy też w rolę lekarza, ponieważ, jak wiadomo, diagnoza zawsze leży w jego gestii, podobnie jak późniejsza farmakoterapia. W przypadku depresji maskowanej manifestacja osiowych objawów będzie tylko (albo aż) trudniejsza do odnalezienia i zdefiniowania. To chyba największe z potencjalnych zagrożeń, bowiem niejasny klinicznie obraz choroby może powodować zbagatelizowanie objawów np. przez lekarza rodzinnego. W ten sposób powstaje sytuacja, gdy nieleczona choroba rozwija się bez żadnych przeszkód, a tym samym stopniowo zawłaszcza komfort i jakość życia pacjenta.

Psychologia i psychiatria
Specjalistyczny newsletter przygotowywany przez ekspertów
ZAPISZ MNIE
×
Psychologia i psychiatria
Wysyłany raz w miesiącu
Specjalistyczny newsletter przygotowywany przez ekspertów
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

W tych rozważaniach nie chodzi o przybliżenie klasycznej depresji, ale o próbę wyjaśnienia, dlaczego rola psychiatry wzrasta wraz ze wzrostem stopnia „zamazywania” obrazu klinicznego. Pewne jest to, że każde odstępstwo od tego, co nazywamy klasycznym obrazem choroby, w znaczący sposób utrudnia jej rozpoznanie, a co za tym idzie wczesne i skuteczne leczenie. Trudno zatem spodziewać się, że np. lekarz rodzinny, zupełnie dobrze spełniający się w swojej roli, od razu rozpozna depresję, która przybrała maskę zaburzeń kardiologicznych. Na pewno jednak okaże spore zakłopotanie, gdy wszystkie standardowe badania nie dadzą podstaw do wyjaśnienia przyczyn bólu w klatce piersiowej.

W tym miejscu pojawia się kolejne, równie istotne zagrożenie. Nawet jeżeli przyjmiemy, że odsetek pacjentów o takim przebiegu klinicznym nie jest wysoki, to zważywszy na prognozy WHO, w najbliższych latach (bo już do roku 2030) rozpoznanie depresji będzie stanowić najpowszechniejszą ze wszystkich stawianych diagnoz. Może się więc okazać, że liczba pacjentów z depresją maskowaną będzie rosła, a w związku z tym dolegliwość ta zacznie stanowić coraz większy problem medyczny i społeczny zarazem. Znowu analogia do infekcji SARS-CoV-2: procentowo problemy pojawiają się raczej rzadko, jednak przy dużej populacji zainfekowanych pacjentów okazują się nie do „przerobienia” przez system opieki zdrowotnej.

Ryzyko przeoczenia innych chorób

Stale wzrasta rozpoznawanie innych chorób, zwłaszcza tych, które często maskują depresję. A z prostych analiz wynika druga, jakże ważna zależność: im więcej pacjentów cierpiących z powodu samej depresji, tym więcej możliwych interakcji owej depresji z zupełnie innym jakościowo rozpoznaniem klinicznym. Dodatkowo, gdy choroba somatyczna stanowić będzie maskę depresji, przeoczenie jednego lub drugiego procesu patologicznego, a tym samym pomyłka diagnostyczna, stanie się tylko kwestią czasu. Z tego samego powodu, czyli podwójnego rozpoznania oraz pierwszego rozpoznania depresji, może dojść do zaniechania diagnostyki somatycznej i przeoczenia np. zdekompensowanej choroby układu krążenia. W końcu jeśli udało się ustalić, że objawy somatyczne pochodzą tylko i wyłącznie ze strony układu nerwowego, a pacjent „poprawił się” nieco po zastosowaniu hydroksyzyny, opipramolu czy diazepamu, to po co dalej drążyć temat?

W diagnostyce depresji kluczowa czujność kliniczna nie tylko psychiatry

Powyższe rozważania powinny dać nam z jednej strony motywację do przemyśleń, ale z drugiej prowadzić do refleksji, jak zapobiec albo przynajmniej zminimalizować ryzyko. Kluczowa dla postawienia diagnozy stanie się pełna czujność kliniczna lekarza, ale nie tylko psychiatry, lecz każdego lekarza mającego kontakt z pacjentem. Równie ważne będzie wzajemne zaufanie i współpraca psychiatrów z lekarzami innych specjalności.

Na przeszkodzie stanie tu jednak nie tylko fizyczna odległość placówek psychiatrycznych od szpitali czy poradni somatycznych. Gorsze są pewne przyzwyczajenia z dawnych lat i nadmierne pielęgnowanie kartezjańskiego rozdziału duszy i ciała. Wielu psychiatrów stara się nie zaprzątać sobie głowy somatycznymi aspektami stanu pacjenta, podobnie jak koledzy niepsychiatrzy (zwłaszcza zabiegowcy) traktują chorych z rozpoznaniem zaczynającym się na F jako nie do końca wiarygodnych.

Czy i jak możemy temu zaradzić? Choć coraz więcej oddziałów psychiatrycznych znajduje swoje miejsce w szpitalach ogólnych, to przyzwyczajenia w podejściu do pacjentów tkwią chyba na tyle głęboko, że zmiany będą zachodziły dużo dłużej niż budowa niejednego oddziału. Tyle że ta sfera zależy od nas samych!

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Samochowiec: wśród pacjentów opieki psychiatrycznej dominują osoby uzależnione

Powinniśmy wspólnie zawalczyć o poprawę stanu zdrowia psychicznego Polaków [DEBATA]

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.