Odraczanie ablacji migotania przedsionków może obniżyć jej skuteczność

Pandemia COVID-19 sprawiła, że wyraźnie spadła liczba procedur zabiegowego leczenia zaburzeń rytmu serca. Z danych NFZ wynika, że w pierwszym półroczu 2019 r. wykonano 3200 ablacji migotania przedsionków, a rok później, w tym samym okresie, o 1/4 zabiegów mniej. Co to oznacza dla pacjentów, jak wpływa na ryzyko powikłań, zgonów?

To oczywiście jest niekorzystne dla chorych. Migotanie przedsionków (AF) wiąże się z kilkakrotnie zwiększonym ryzykiem udaru mózgu, rozwojem niewydolności serca, a nawet zwiększoną śmiertelnością. Poza tym AF pogarsza znacznie jakość życia, co nie jest bez znaczenia w przypadku kilku- lub wielomiesięcznego opóźnienia terminu zabiegu. Więcej chorych będzie miało w tym czasie uciążliwe objawy i więcej pacjentów umrze.

Czy pacjenci z arytmią są narażeni na cięższy przebieg choroby COVID-19 w porównaniu z osobami bez zaburzeń rytmu serca?

Tak, chorzy z AF mogą przechodzić infekcję COVID-19 ciężej niż osoby bez zaburzeń rytmu serca. W przebiegu COVID-19 bardzo często dochodzi do zajęcia mięśnia sercowego w postaci jego zapalenia oraz mikrozatorowości w tętnicach wieńcowych, co dodatkowo pogarsza kurczliwość mięśnia, nasila objawy niewydolności serca oraz pogarsza tolerancję AF. Z uwagi na stan prozakrzepowy częściej może występować zatorowość obwodowa, w tym udar niedokrwienny mózgu, mimo kontynuowania typowego leczenia przeciwzakrzepowego.

Kolejnym niekorzystnym zjawiskiem jest gorączka, która w czasie infekcji bywa wysoka i może trwać wiele dni. Powoduje to zmiany elektrolitowe i odwodnienie organizmu, co sprzyja wystąpieniu AF. Ponadto część leków stosowanych w leczeniu COVID-19 wykazuje niekorzystną interakcję z lekami antyarytmicznymi, stosowanymi w AF, albo sama powoduje arytmię serca, co może prowadzić do nasilenia AF lub pojawienia się nowych, czasem groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca. Podsumowując, na chorego z COVID-19 i AF czyha o wiele więcej niebezpieczeństw niż na chorego z COVID-19 bez arytmii serca.

W jakim stopniu odraczanie zabiegu ablacji migotania przedsionków stwarza ryzyko, że zbyt późno wykonana procedura będzie mniej skuteczna lub będzie wiązała się z większym niebezpieczeństwem powikłań?

Odraczanie ablacji AF może obniżyć skuteczność zabiegu. Od dawna wiadomo, że im dłużej trwa AF przed ablacją, tym gorszy wynik zabiegu. Dochodzi bowiem do postępującego powiększenia lewego przedsionka, jego włóknienia oraz pogarszania funkcji lewej komory serca, a są to czynniki istotnie obniżające szansę na utrzymanie rytmu zatokowego po ablacji. Opóźniony zabieg może być również obarczony większym ryzykiem powikłań.

Ile obecnie trwa hospitalizacja pacjenta przyjętego na zabieg ablacji AF?

To zapewne różni się pomiędzy ośrodkami. Najczęściej chory przychodzi do szpitala wieczorem w przeddzień lub rano w dniu zabiegu, a po nim zostaje do następnego dnia i wychodzi do domu. W wielu krajach ablacja AF jest wykonywana w ramach jednodniowej dziennej hospitalizacji, ale w Polsce jest to rzadko praktykowane.

W dobie COVID-19 sytuacja się komplikuje w zależności od tego, jak dany ośrodek testuje chorego na obecność wirusa przed hospitalizacją. Jeden sposób to wykonanie wymazu 1-2 dni przed przyjęciem do szpitala – chory czeka w domu na wynik i jeśli jest negatywny, to zostaje wezwany do szpitala. Taki sposób postępowania nie wydłuża samej hospitalizacji. Druga metoda to przyjmowanie chorego do izolatki, pobranie wymazu, oczekiwanie na wynik i po jego otrzymaniu wykonanie zabiegu. Taki sposób oczywiście wydłuża hospitalizację o czas oczekiwania na wynik COVID-19, który jest zmienny i waha się od kilkunastu godzin do 2, a czasem 3 dni.

W Holandii i Anglii pacjent po zabiegu krioablacji jest tego samego dnia wypisywany do domu, w Niemczech – dzień po. Czy biorąc pod uwagę obecną sytuację, zagrożenie wirusem SARS-CoV-2, ale też „braki łóżkowe” w szpitalach, także i w Polsce nie lepsza byłaby elastyczność w zakresie długości hospitalizacji, tzn. skrócenie jej np. o dzień?

To byłoby możliwe. Oczywiście jeżeli są ośrodki, w których chory pozostaje w szpitalu po ablacji dłużej niż 1 dzień, to bez wątpienia można taki pobyt skrócić, rzecz jasna u pacjenta bez powikłań związanych z zabiegiem. Według mnie, pozostaje jednak jeszcze wątpliwość merytoryczna. Wprawdzie w wielu krajach chory wychodzi do domu w dniu zabiegu, ale jednak zdarzają się późne powikłania pozabiegowe, jak krwawienia z miejsca wkłuć lub opóźniona tamponada serca, więc zapewne nie wszyscy chorzy kwalifikują się do wyjścia do domu tego samego dnia.

Ponadto wypis tego samego dnia dotyczy raczej chorych, u których niepowikłany zabieg był wykonywany w godzinach porannych, w pierwszej kolejności. Jeśli zabieg zakończył się po południu, to nie byłbym zwolennikiem takiego natychmiastowego wypisu. Ale oczywiście u takiego chorego wypis następnego dnia mógłby mieć miejsce w godzinach porannych, tak więc w sumie pobyt nie wydłużyłby się istotnie.

Podsumowując, pobranie wymazu przed hospitalizacją oraz szybki wypis skracają pobyt w szpitalu do 24-36 godzin, co jest możliwe do osiągnięcia nawet w naszych realiach.

Jak wygląda procedura ablacji, zwłaszcza krioablacji, w odniesieniu do tzw. bezpieczeństwa COVID-ovego chorego?

Oczywiście im krótszy zabieg i im bardziej skuteczny, tym lepiej dla chorego, nie tylko w dobie COVID-19. Krioablacja balonowa AF ma podobną skuteczność jak ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RF), natomiast zwykle trwa krócej. Z punktu widzenia COVID-19 jest to oczywiście korzystne, gdyż krótszy jest czas kontaktu zespołu zabiegowego z pacjentem, a być może łatwiejszy jest również wypis jeszcze tego samego dnia. Ale nie widziałbym jakiejś wybitnej przewagi ablacji kriobalonowej nad ablacją RF w tym zakresie – sprawny zespół wykona zabieg w ciągu 2 (krioablację balonową) lub 3-4 godzin (ablacja RF).

Przed nami rok 2021: jakie działania systemowe są potrzebne, by zwiększyć bezpieczeństwo pacjentów z arytmią i poprawić dostęp do leczenia zabiegowego? Czego życzyłby pan sobie jako klinicysta w tym zakresie?

Przede wszystkim życzyłbym sobie i naszym chorym, żeby decydenci, czyli Ministerstwo Zdrowia oraz pozostali rządzący wypracowali i realizowali bardziej spójną niż dotychczas politykę dotyczącą leczenia w dobie pandemii pacjentów z innymi chorobami niż COVID-19. To oczywiście jest bardzo trudne, bo wszyscy spotkaliśmy się z czymś zupełnie nowym, wielu rzeczy nie da się przewidzieć, a stan naszej ochrony zdrowia jaki jest, każdy widzi. Trzeba jednak tak postępować, aby chorzy z AF, szerzej: chorzy ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, a jeszcze szerzej – wszyscy chorzy, jak najmniej ucierpieli z powodu pandemii, jeśli chodzi o dostępność do planowych i pilnych zabiegów.

Nie można więc zamieniać zbyt wielu oddziałów na „covidowe”, bo to powoduje, że nie ma gdzie leczyć pozostałych chorych. Jak to jest groźne, przekonują statystyki. W ostatnich miesiącach o około 50 proc. zmniejszyła się w Polsce liczba ostrych zawałów serca leczonych inwazyjnie angioplastyką, czyli zabiegiem ratującym życie i ograniczającym następstwa zawału. Widać również ten olbrzymi problem, analizując liczbę zgonów. W październiku zmarło w Polsce prawie 50 tys. ludzi, a w poprzednich latach w analogicznym okresie liczba zgonów nie przekraczała 35 tys.

Te dodatkowe 15 tys. zgonów to nie tylko bezpośredni efekt infekcji COVID-19, ale również, a prawdopodobnie przede wszystkim, pośredni efekt pandemii, czyli brak lub utrudniony dostęp do leczenia chorych kardiologicznych, onkologicznych, neurologicznych i innych. Podobne dane dotyczą częstości nowo wykrytego migotania przedsionków. Na przykład, w Danii zanotowano 47 proc. spadek w wykrywaniu AF, co jest spowodowane lockdownem, czyli gorszym dostępem do lekarza oraz, być może, obawami pacjentów przed kontaktem z medykami i wykonywaniem badań diagnostycznych. Może mieć to bardzo negatywne skutki zdrowotne. A przecież nie zmniejszyła się liczba ludzi z AF – zmniejszyła się natomiast jego wykrywalność.

Dodatkowo lepiej można „gospodarować” kadrą lekarską i pielęgniarską, tak aby wszyscy byli odpowiednio wykorzystani. Na przykład widok znakomitego kardiochirurga, pełniącego dyżur w sali intensywnej opieki chorych na COVID-19, budzi u mnie mieszane uczucia. Z jednej strony jest to wspaniały przykład spełniania misji i powołania lekarskiego, ale z drugiej strony iluś chorych nie zostało przez niego zoperowanych. To wymierne straty.

Myślę, że w planowaniu podziału pracy i wielkości obciążenia więcej do powiedzenia powinni mieć kierujący danymi placówkami. Życzyłbym więc sobie, żeby w miarę możliwości wprowadzać takie rozwiązania systemowe, które nie utrudnią mi i mojemu zespołowi leczenia chorych z arytmią serca, w tym pacjentów z AF.