Jak dobrać odpowiedni lek w chorobach sercowo-naczyniowych

Ewa Kurzyńska
aktualizacja: 24-04-2018, 18:21

Jak leczyć właściwie chorego z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym? Które leki najskuteczniej pomagają walczyć z nadciśnieniem w zależności od płci, wieku pacjenta — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Dariusz Kozłowski z Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Na choroby sercowo-naczyniowe mają wpływ tzw. niemodyfikowalne czynniki ryzyka (wiek, płeć, wywiad rodzinny), jak i modyfikowalne w zakresie stylu życia, takie jak palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie czy brak aktywności fizycznej. Czy można między nimi postawić znak równości?

„Nie wszystkie mają taką samą destrukcyjną siłę oddziaływania na serce. Do tych o najważniejszym znaczeniu bez wątpienia należy zaliczyć nadciśnienie i cukrzycę. Nie sposób bagatelizować nadwagi i otyłości, a także braku aktywności fizycznej. Ogromne znaczenie ma palenie tytoniu, które można chyba postawić na niechlubnym, pierwszym miejscu. Zgłębiłem ten temat podczas pracy z pacjentami po zawale i mogę zaświadczyć, że osoba, która wypala paczkę papierosów dziennie, ma trzykrotnie większe ryzyko zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca. To prawda, którą należy uświadamiać wszystkim pacjentom, ale najważniejsze, by wiedziały o tym osoby w wieku 35-60 lat” — podkreśla prof. dr hab. n. med. Dariusz Kozłowski.

„Nie wszystkie mają taką samą destrukcyjną siłę oddziaływania na serce. Do tych o najważniejszym znaczeniu bez wątpienia należy zaliczyć nadciśnienie i cukrzycę. Nie sposób bagatelizować nadwagi i otyłości, a także braku aktywności fizycznej. Ogromne znaczenie ma palenie tytoniu, które można chyba postawić na niechlubnym, pierwszym miejscu. Zgłębiłem ten temat podczas pracy z pacjentami po zawale i mogę zaświadczyć, że osoba, która wypala paczkę papierosów dziennie, ma trzykrotnie większe ryzyko zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca. To prawda, którą należy uświadamiać wszystkim pacjentom, ale najważniejsze, by wiedziały o tym osoby w wieku 35-60 lat” — podkreśla prof. dr hab. n. med. Dariusz Kozłowski.

W oszacowaniu zagrożenia sercowo-naczyniowego warto posłużyć się tabelą SCORE, która pozwala ocenić 10-letnie niebezpieczeństwo zgonu pacjenta na podstawie występujących u niego czynników ryzyka.

Nadciśnienie nadmiernie obciąża serce

Dzięki farmaceutykom można istotnie zminimalizować niekorzystny wpływ zbyt wysokiego ciśnienia krwi na układ krążenia. U pacjenta z nadciśnieniem dochodzi wraz z upływem czasu do nadmiernego obciążenia serca, niekorzystnej jego przebudowy głównie pod wpływem układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz katecholamin.

„W sercu pacjenta z nadciśnieniem dochodzi przede wszystkim do zmiany właściwości miocytów, zmniejszonej ekspresji receptorów adrenergicznych. Zauważalne są zaburzenia wewnątrzkomórkowego obrotu wapniem, co ma wpływ na leczenie. Następuje dezorganizacja sarkomerów” — wymienia specjalista.

Dlaczego spada liczba miocytów? Dzieje się tak na skutek trzech mechanizmów: nekrozy (często o etiologii pozawałowej), apoptozy albo przedwczesnego starzenia się w postaci inwolucji. „Apoptoza istotnie statystycznie jest większa u chorych z nadciśnieniem niż u ludzi zdrowych. Stąd wytworzenie się tzw. przerostu nieadekwatnego serca jest bardzo dużym problemem u pacjentów ze zbyt wysokim ciśnieniem krwi. Takich chorych musimy bezwzględnie leczyć” podkreśla profesor.

Wybór leku uzależniony od płci i wieku

Jak przypomina, leki powinniśmy dobierać indywidualnie i dla odpowiednich chorych. „Do wyboru są leki z pięciu grup o udowodnionym korzystnym wpływie na rokowanie. Są to: diuretyki tiazydowe (preferowane tiazydopodobne), beta-adrenolityki (preferowane wazodilatacyjne), antagoniści wapnia (preferowane dihydropirydonowe), inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), leki blokujące receptor AT1 (sartany). Wybór leku hipotensyjnego pierwszego rzutu w niepowikłanym NT uzależniamy od płci i wieku. Trzeba pamiętać, że u mężczyzn ryzyko sercowo-naczyniowe jest większe, z kolei u kobiet należy wziąć pod uwagę plany prokreacyjne” — zaznacza prof. Kozłowski.

W świetle najnowszych zaleceń, u pacjentów obu płci mających 20-30 lat wskazane jest zastosowanie w pierwszym rzucie beta-adrenolityku wazodilatacyjnego. U mężczyzn w wieku pomiędzy 30. a 45. rokiem życia zalecane jest zastosowanie połączenia ACEI i sartanu. U mężczyzn pomiędzy 65. i 80. r.ż. dobre efekty terapii przynosi skojarzenie antagonisty wapnia i diuretyku, a u mężczyzn starszych wskazane jest zastosowanie indapamidu (podobnie w przypadku kobiet po 80. r.ż.). W przypadku kobiet w wieku 30-45 lat wytyczne mówią o zastosowaniu sartanu oraz ACEI, natomiast u pacjentek w wieku 65-80 lat połączenia antagonisty wapnia i diuretyku.

Zofenopryl wśród inhibitorów ACE

Jak wynika z Charakterystyki Produktu Leczniczego zofenopryl jest sulfhydrylowym inhibitorem ACE, który jest zdolny do hamowania aktywności enzymu katalizującego przemianę angiotensyny I do zwężającego naczynia peptydu angiotensyny II. Prowadzi to do zmniejszenia działania kurczącego mięśniówkę naczyń krwionośnych i zahamowania wydzielania aldosteronu. Przerwanie ujemnego sprzężenia zwrotnego angiotensyny II na wydzielanie reniny powoduje zwiększenie aktywności reninowej osocza.

Mechanizm działania zofenoprylu obniżający ciśnienie tętnicze to w głównej mierze efekt zahamowania czynności układu renina— angiotensyna-aldosteron.

„Porównując sześć leków (zofenopryl, kaptopryl, fozynopryl, ramipryl, lizynopryl i enalapryl) pod względem hamowania ACE w sercu w 1., 8. i w 24. godzinie od podania, najlepsze wyniki uzyskano w przypadku zofenoprylu. Już dawka 7,5 mg/dobę redukowała istotnie ciśnienie. Niemniej docelowa dawka najniższa, dająca właściwy efekt w porównaniu z placebo, to 15 mg/dobę i od takiej dawki należy rozpoczynać terapię. Natomiast dawki dające wyraźnie większy efekt hipotensyjny to 30 i 60 mg/dobę. Normalizacja ciśnienia w tej grupie dawkowej zofenoprylu jest największa, dochodzi bowiem do 70 proc.” — przedstawia wyniki prof. Kozłowski.

Zofenopryl jest przeznaczony do leczenia łagodnego i umiarkowanego samoistnego nadciśnienia tętniczego. Kontroluje ciśnienie krwi przez całą dobę, zmniejsza ładunek i zmienność ciśnienia (PP), nie zaburza jego fizjologicznego profilu i osłania szybkość porannego wzrostu. „W przypadku zlecania leku chorym z niewydolnością nerek, szczególnie osobom w starszym wieku i u pacjentów z podejrzeniem niedoboru płynów lub sodu musimy pamiętać o modyfikacji dawki” — dodaje profesor.

Trzy generacje antagonistów wapnia

Dobrze znaną grupą leków stosowanych w terapii chorób układu krążenia są bez wątpienia antagoniści wapnia. Do leków pierwszej generacji, o natychmiastowym uwalnianiu należą: nifedypina, nikardypina, werapamil i dilitiazem. Drugą generację antagonistów wapnia (grupa IIA) reprezentują: nifedypina SR/GITS, felodypina SR, werapamil SR oraz dilitazem SR. W grupie IIB, charakteryzującej się długim działaniem związanym z samą budową chemiczną, znalazły się: nitrendypina, isradypina, nislodypina, nimodypina. Trzecia generacja anatgonistów wapnia obejmuje trzy substancje czynne: amlodypinę, lerkanidypinę i lacydypinę. Jaki mają mechanizm działania?

„Jony wapniowe odgrywają bardzo ważną rolę nie tylko w mięśniu sercowym, ale też w mięśniówce gładkiej naczyń. Bezwzględnie wpływają na ich potencjał czynnościowy. Jak sobie z tym poradzić? Trzeba pamiętać, że skurcz komórki mięśniowej jest zależny od kanałów wapniowych oraz od jonów wapnia. Niezbędny do wywołania skurczu jest wzrost stężenia wolnych jonów wapnia w cytoplazmie. Wapń napływa do cytoplazmy poprzez kanały wapniowe typu long-lasting i aktywacja ich daje skurcz komórki mięśniowej” — tłumaczy prof. Kozłowski. 

Jak działają antagoniści? Blokują sterowane potencjałem kanały wapniowe, hamują w związku z tym napływ jonów wapnia do komórek i powodują zmniejszenie jego wewnątrzkomórkowego stężenia. „W efekcie następuje rozkurcz komórki mięśniowej. Kanały wapniowe typu long-lasting są zlokalizowane w różnych miejscach, nie tylko w komórkach mięśni gładkich naczyń, ale także w mięśniu sercowym czy naczyniach żylnych. Ich blokada daje zmniejszenie napływu wapnia do komórek, rozszerza tętniczki, zmniejsza opór obwodowy” — wyjaśnia prof. Kozłowski.

„Analizując selektywność tkankową wybranych antagonistów wapnia wiemy, że lerkanidypina, amlodypina i nifedypina nie wywierają wpływu na węzeł zatokowy i układ przewodzący serca, w przeciwieństwie do werapamilu i diltiazemu — dodaje profesor. — Na mięsień sercowy wszystkie oddziałują tak samo. Różnice widać natomiast we wpływie na naczynia krwionośne. Największy wywierają lerkanidypina i amlodypina”.

Co mówią wyniki badań

Badanie ASCOT pokazało, że połączenie ACE-inhibitora z amlodypiną powoduje istotne statystycznie zmniejszenie niezakończonych zgonem zawałów serca i groźnych następstw choroby niedokrwiennej serca u osób z zespołem wieńcowym.

„Z kolei stosowanie lerkanidypiny przynosi efekt hipotensyjny już przy dawce 10 mg/dobę. W badaniu ELYPSE, do którego zakwalifikowano ponad 9 tysięcy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 1. lub 2. stopnia, taka dobowa dawka wiązała się z redukcją ciśnienia tętniczego średnio o 19/13 mm Hg. U pacjentów z przewlekłą chorobą skuteczne działanie osiąga się w 88 proc. przypadków” — relacjonuje prof. Kozłowski. 

Dowiedziono, że lerkanidypina poprawia także funkcje śródbłonka, zmniejsza stres oksydacyjny, co przekłada się na zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań narządowych. 

Trzeba zaznaczyć, że tolerancja lerkanidypiny jest bardzo dobra. „Nie mamy problemu z hipotonią ortostatyczną, obrzękami kostek, bólami głowy czy zaczerwienieniami twarzy. Owszem, te działania niepożądane występują, ale w znacznie mniejszym odsetku niż w przypadku innych dostępnych antagonistów wapnia” — dodaje specjalista. 

Wybór odpowiedniego leku dla pacjenta z nadciśnieniem zawsze jest zindywidualizowany, ukierunkowany na osiągnięcie jak najlepszego efektu terapeutycznego. Dlatego właśnie medycyna jest i zawsze pozostanie sztuką.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Kurzyńska

Najważniejsze dzisiaj

Puls Medycyny

Kardiologia / Jak dobrać odpowiedni lek w chorobach sercowo-naczyniowych
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.