Oddział ratunkowy czy całodobowa przychodnia? - cd.

opublikowano: 09-04-2008, 00:00

Coraz więcej osób zastanawia się, czy szpitalne oddziały ratunkowe spełniają swoją funkcję i czy w takiej formie powinny dalej istnieć. Ponad połowa, a czasem i więcej pacjentów trafia do SOR-ów bezzasadnie. Traktowane jak przychodnie rejonowe i izby wytrzeźwień, przynoszą szpitalom straty, powodują frustrację lekarzy, są przyczyną konfliktów z pacjentami. Puls Medycyny kontynuuje debatę na ten temat.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Zły podział za małych środków na ratownictwo

Cały czas podkreślamy, że sercem i mózgiem systemu ratunkowego są szpitalne oddziały ratunkowe. Tymczasem cały potencjał środków finansowych z budżetu państwa - w 2008 roku prawie 1,5 mld zł - poszedł na pomoc przedszpitalną. Efekt? Medyczne zespoły ratunkowe są zakontraktowane na podobnym, a nawet wyższym poziomie niż SOR-y. Są takie regiony w kraju, gdzie ambulanse specjalistyczne mają podpisany kontrakt na 3,5 tys. zł dziennie, podczas gdy są SOR-y, które mają umowę na poziomie 2,5 tys. zł dzienne.
Jeśli ustawa się nie zmieni, to w najbliższym czasie będziemy mieli coraz więcej ambulansów, a ich wszystkie interwencje - nawet w błahych przypadkach - zakończą się w szpitalnym oddziale ratunkowym, ponieważ jeżdżący w nich ratownicy nie są kompetentni do udzielania kompleksowej pomocy medycznej. Mogą jedynie wykonywać ściśle określone procedury ratujące życie.
Obecnie dobrze finansowana jest tylko ta najbardziej wysunięta do społeczeństwa, spektakularna część systemu, czyli sieć ambulansów medycznych. Przy czym w kontraktowaniu przedszpitalnych świadczeń ratunkowych wyraźnie preferowane są stacje pogotowia ratunkowego, a nie dostrzega się wzrastającej roli podmiotów niepublicznych, które także coraz częściej podejmują medyczne działania ratownicze. Eliminuje to możliwość podnoszenia jakości systemu oraz racjonalizacji jego kosztów przez konkurencyjność wielu podmiotów dopuszczonych do takich działań.
A przecież prawdziwa walka o życie zaczyna się dopiero na szpitalnym oddziale ratunkowym. I często te kilka minut, zaoszczędzone dzięki szybkiej interwencji zespołu ratownictwa medycznego, są wielokrotnie tracone w niewydolnych z powodu zbyt niskiego finansowania SOR-ach, w których jeszcze - o zgrozo! - czasami panuje zwyczaj odsyłania pacjentów do innych szpitali. Takie postępowanie jest zrozumiałe, jeśli po zaopatrzeniu i stabilizacji poszkodowanego w wydarzeniu pacjenta lub też ciężko chorego prześle się do ośrodka specjalistycznego. Niestety, coraz częściej przywożeni przez ambulanse do SOR-u pacjenci są od razu odsyłani gdzie indziej tylko dlatego, że akurat tu nie ma takiego dyżurnego specjalisty. Całkowicie kłóci się to z ideą SOR-u.

prof. Andrzej Zawadzki,
konsultant wojewódzki ds. ratownictwa medycznego, woj. mazowieckie


Trzeba wreszcie coś zrobić!

Pewnie narażę się niektórym starszym kolegom, ale uważam, że medycynie ratunkowej w Polsce potrzeba świeżej krwi. Potrzeba ludzi młodych, dynamicznych, którzy przejęliby trud kreowania rozwojem tej specjalności w polskich realiach. System anglo-amerykański, implantowany w Polsce przez pionierów medycyny ratunkowej, zdaje się bankrutować wraz z niektórymi szpitalami i SOR-ami w nich funkcjonującymi.
Moim zdaniem, przyczyny tych zjawisk należy szukać w błędnej polityce tworzenia SOR-ów na bazach izb przyjęć szpitali i powierzaniu SOR-om „obsługi" priorytetu zielonego zgłaszających się chorych. Priorytet zielony to przyjęcia planowe. Te powinny załatwiać izby przyjęć. W SOR-ze w naszym szpitalu (SPSK w Białymstoku) przyjęcia planowe stanowią 29 proc. wszystkich załatwianych chorych. 46 proc. stanowią chorzy ambulatoryjni i tylko 25 proc. to ostre przypadki. Nasuwa się pytanie o ambulatoria, o opiekę nocą i w weekendy. Te kwestie były już poruszane w debacie Pulsu Medycyny, nie będę do nich wracał. Nie dyskutuję też o poziomie finansowania SOR-ów. Są one niedofinansowane i to fakt. Ale czy w Polsce musi być aż tak dużo SOR-ów? Ile z nich jest tylko SOR-ami z nazwy, a ile pełni funkcję ratunkowych izb przyjęć.
Profesor Jakubaszko uważa, że w Polsce powinno być ok. 250 SOR-ów. Ja uważam, że dużo mniej. Zresztą już w województwie podlaskim życie powoli weryfikuje liczbę tych oddziałów. Było ich 13, jest 12. Otrzymałem propozycję ponownego objęcia funkcji konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny ratunkowej. Jeśli tak się stanie, dokonam przeglądu istniejących SOR-ów i już wiem, że większość z nich trzeba będzie przekształcić ponownie w izby przyjęć. Dyrektorzy szpitali powiatowych dzwonią do mnie i mówią mi, że mają półtora etatu lekarskiego na oddział, czasem nawet mniej. Pytają, grożą, straszą. Nikt mi nie raportuje, że dzieje się dobrze, że starcza pieniędzy i ludzi do pracy. W jednym z SOR-ów ordynator, specjalista medycyny ratunkowej biegał po swoim szpitalu i szukał lekarza, który mógłby zająć się leczeniem zatrutego grzybami pacjenta. W tym roku, o zgrozo, ten ordynator wystąpił o akredytację swojego oddziału. W innym szpitalu jest SOR, ale jedyny specjalista medycyny ratunkowej woli być internistą, prowadzić swoją prywatną praktykę, niż tłumaczyć się swojemu dyrektorowi z ujemnego bilansu SOR-u i innych kłopotów.
SOR w moim szpitalu klinicznym ma zgodnie z założeniami łóżka intensywnej terapii. Są one przedmiotem pożądania tych zabiegowców, którzy nie mają oddziałów pooperacyjnych w swoich klinikach w standardach oddziałów intensywnej terapii. I co mamy robić? Z założenia ruch chorych w SOR-ze powinien być jednokierunkowy. Mamy być w gotowości na przyjęcia chorych spoza szpitala, z wypadków, stanów zagrożenia życia z przyczyn zewnętrznych i wewnętrznych, a nie leczyć respiratorem chorych po ciężkich i rozległych operacjach, kwalifikowanych do zabiegów bez zadania sobie trudu zabezpieczenia im możliwości intensywnej terapii. Kiedy kierowałem kliniką chirurgiczną, było to nie do pomyślenia, żebym decydując się na operację np. trzustki, nie dowiedział się, czy dla tego pacjenta będzie ewentualnie łóżko w oddziale intensywnej terapii. Teraz odbieramy rozpaczliwe telefony. Dobrze, jeżeli w danym dniu nie mamy ostrego dyżuru. Gorzej, jeśli mamy. A przecież jeszcze niedawno zakładano, że nie będzie „tępych" dyżurów, że SOR będzie czynny 24 godziny na dobę.
Rezolutni urzędnicy z NFZ szybko zauważyli, że jeżeli mamy płacone np. 5 tysięcy za dobę gotowości, a pełnimy dyżur co trzeci dzień, to tak, jakbyśmy mieli 15 tysięcy za dyżur ostry. Kolejna paranoja i kolejna słabość systemu. Odkąd sięgam pamięcią, NFZ zawsze deklarował, że na ratowanie życia pieniądze zawsze się znajdą. Na koniec roku pozostaje nadwyżka, której świadczeniodawcy nie są w stanie skonsumować. Pieniądze wracają do centrali. Na początku nowego roku dowiadujemy się zaś, że na SOR-y w województwie jest pula, której nie można przekroczyć. Scyzoryk sam otwiera się w kieszeni.
Dobrze, że dziś już wiemy, że nie potrzeba nam więcej ambulansów, nie potrzeba nam więcej SOR-ów. Żeby system dobrze funkcjonował, potrzebujemy dobrych SOR-ów, dobrze wyposażonych i z odpowiednio wyszkoloną kadrą. Oddziałów, które miałyby płacone za gotowość z budżetu, a za wykonane procedury z NFZ. Potrzebujemy nowych śmigłowców HEMS, więcej specjalistów medycyny ratunkowej i dobrze wykształconych ratowników. Trzeba się przyjrzeć niektórym „wyższym" uczelniom nauczającym na kierunkach ratownictwo medyczne, co do których są wątpliwości, że mają stosowną kadrę.
Wreszcie trzeba coś zrobić, nie oglądać się na siebie. Z piętnastu pierwszych specjalistów z medycyny ratunkowej w Polsce w czasie tegorocznego sympozjum w Karpaczu zebrało się nas raptem sześciu, w tym tylko trzech profesorów. Pytam się, czy dołączą do nas nowi, młodzi, chętni do pracy nad poprawą ustawy, nad udoskonaleniem systemu, nad uświadomieniem komu trzeba, że system opiera się na oddziałach ratunkowych. SOR-y są tym ogniwem, w którym ratuje się ludzi w stanach zagrożenia zdrowia i życia, i to one powinny mieć środki na swoje funkcjonowanie, to one powinny być doposażone i to one w końcu powinny pracować zgodnie z założeniami ustawy, a nie wyręczać podstawową opiekę zdrowotną, ambulatoria, przychodnie i zwykłe szpitalne izby przyjęć.

prof. Jerzy Robert Ładny,
kierownik Zakładu Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku


Czarna robota za innych

Wydaje się, że pisanie o tym problemie („Oddział ratunkowy czy całodobowa przychodnia?", Puls Medycyny nr 5 z 5 marca 2008 - przyp. red.) tylko w kontekście SOR-u jest zawężeniem. To samo dotyczy każdego specjalistycznego oddziału, poradni etc., gdyż mechanizm ekonomiczny jest prosty. „Lekarz uszczelniający system" (czyli niemarnujący publicznego pieniądza według niektórych członków rządu) w ramach swojego poz, by nie wykonać żadnego badania (bo to są koszty!!!), wysyła pacjenta gdzie się da, na przykład na badania przesiewowe, do SOR lub dowolnej izby przyjęć, kumuluje kolejki przed swym gabinetem, wprowadza rejestrację na tydzień wcześniej etc. Wystarczy spojrzeć na wszystkie izby przyjęć: lekarze nie chcą dyżurować m.in. z tego powodu, że za marne pieniądze wykonują robotę za innych... Tak samo w poradniach specjalistycznych: trafiają się zazwyczaj pacjenci z uniwersalnym skierowaniem: Z03 wg ICD-10.

Przemek Z.

Na razie bez finansowania SOR-ów z budżetu

Po konsultacjach wycofaliśmy się z koncepcji przejęcia finansowania SOR-ów przez budżet państwa. Część kosztów jest przerzucana na szpitalne oddziały ratunkowe i izby przyjęć między innymi przez podstawową opiekę zdrowotną. Nie ma sprawnie działającej nocnej pomocy lekarskiej. Tego typu rozwiązanie powodowałoby, że za te świadczenia zamiast publicznego płatnika płaciłby budżet państwa. A zatem pomału zmierzalibyśmy w stronę budżetowania systemu ochrony zdrowia w Polsce. To nie jest jedyna przesłanka, która spowodowała, że w tej chwili o takim rozwiązaniu nie myślimy. Drugi powód jest taki, że obecnie oddziały ratunkowe niedokładnie są SOR-ami. Często są to po prostu szumnie nazwane izby przyjęć, które nie spełniają kryteriów wyposażenia w sprzęt oraz zatrudnienia odpowiednich specjalistów. Alokacja tych oddziałów jest również często nieprawidłowa.
Trwają już prace nad nowelizacją ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Jej założenia mają zostać przygotowane przez zespół ekspertów w dziedzinie medycyny ratunkowej, przedstawicieli związków pracowników, pracodawców oraz stowarzyszeń związanych z ratownictwem medycznym. Zmiany mają dotyczyć m.in.: określenia wymagań wobec personelu ratownictwa medycznego i ustalenia kompetencji ratowników medycznych, zasad organizacji funkcjonowania SOR-ów, organizacji systemu powiadamiania ratunkowego oraz mechanizmów podziału środków na ratownictwo przedszpitalne pomiędzy województwa. Prawdopodobnie w drodze rozporządzenia będziemy chcieli doprecyzować kryteria, jakie musi spełniać SOR zarówno jeśli chodzi o wyposażenie w sprzęt, jak również zatrudnienie lekarzy, pielęgniarek i ratowników medycznych.
W tej chwili jest realizowany program tworzenia tzw. regionalnych centrów ratunkowych. Jeżeli działania w tym kierunku będą kontynuowane - a w tym roku są - to prawdopodobnie określimy też strategiczne miejsca, gdzie SOR-y powinny funkcjonować. Teraz w niektórych jednostkach przy ważnych strategicznie drogach nie ma w ogóle szpitalnego oddziału ratunkowego, a w niektórych regionach kraju jest ich za dużo. Zbyt duże rozproszenie środków i kadry to chyba nie jest rozwiązanie korzystne ani z punktu widzenia płatnika, ani interesów państwa, jak również prawidłowego zabezpieczenia pacjenta.

Andrzej Włodarczyk,
podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia


Umiesz liczyć, licz na SOR?

Podstawowym problemem w prawidłowym funkcjonowaniu szpitalnych oddziałów ratunkowych w Polsce jest brak jasnych reguł gry. Po pierwsze, musi być określony standard zatrudnienia. Obecny zapis mówiący, że liczba lekarzy w SOR powinna być wystarczająca, jest interpretowany dowolnie. Owszem, są pewne wytyczne towarzystw naukowych, jak to powinno wyglądać, ale wytyczne nie stanowią prawa.
NFZ, kontraktując SOR, powinien jednoznacznie wymagać, by byli w nim zatrudnieni lekarze bezpośrednio w ramach pełnego etatu. Nie może być tak, że SOR wykazuje w NFZ zatrudnienie 8 osób, tylko że oni wszyscy mają po 1/8 etatu. I tak naprawdę zatrudniony jest 1 lekarz. Niestety, teraz tak się zdarza i są SOR-y, które po godzinie 15 nie mają stałego lekarza. Dlatego jednoznacznie trzeba określić, ilu lekarzy systemu powinno być obecnych jednocześnie na zmianie. Liczba osób zatrudnionych przez SOR-y powinna być uzależniona od ciężkości pracy w regionie. Można, tak jak proponuje Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej, szpitalne oddziały ratunkowe podzielić na kategorie, według których w I kategorii na zmianie jest obecny jeden lekarz, w II - dwóch lekarzy systemu, a w III - trzech i w zależności od tego ustalić finansowanie. I to rozwiązanie ma sens.
Bardzo ważną sprawą jest też sprzęt. W rozporządzeniu ministra zdrowia jest jasno napisane, jaką aparaturą powinien dysponować SOR. Problem w tym - potwierdziła to zresztą Najwyższa Izba Kontroli - że nie jest ono przestrzegane. W trakcie kontroli ordynatorzy często mówią, że mają ten sprzęt, ale potem okazuje się, że wprawdzie jest on na terenie szpitala, ale nie ma go w SOR.
Praca SOR-u w dużej mierze zależy też od tego, na ile silne jest ratownictwo przedszpitalne w danym regionie. W przypadku SOR-u Szpitala im. M. Kopernika w Łodzi, w którym pracuję, jest ono silne i rzeczywiście dostarcza nam dużo osób w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Niestety, mamy też problem z dużą liczbą chorych wymagających porad specjalistycznych lub lekarza rodzinnego, co wynika z niewydolności i złej organizacji opieki podstawowej i specjalistycznej. Są też przypadki kuriozalne, gdy pacjent przesyłany jest na SOR z oddziału szpitalnego.
W tej chwili SOR-y są wentylem bezpieczeństwa złego systemu opieki zdrowotnej w całej Polsce. I całe szczęście, że są, niestety - w całym kraju przynoszą straty. To nie jest wina władz lokalnych ani dyrekcji szpitali, tylko błąd systemu finansowania opieki zdrowotnej. Zarówno nasz dyrektor, jak i urząd marszałkowski widzą potrzebę naszego istnienia, bo zdają sobie sprawę, że SOR zapewnia większe bezpieczeństwo zdrowotne w regionie. I chcielibyśmy, aby tak jak w krajach rozwiniętych ratownictwo przedszpitalne i szpitalne było priorytetem, zapewniając bezpieczeństwo i przynosiło zyski, a nie straty. Przy obecnym finansowaniu ratownictwa powstaje pytanie: jak długo władze lokalne i dyrekcja będą chciały utrzymywać funkcjonowanie SOR-ów.

dr n. med. Dariusz Timler,
ordynator Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi




Źródło: Puls Medycyny

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.