Od stanu zdrowia chorego na NDRP zależy udział w programie lekowym

Rozmawiała: Monika Rachtan
opublikowano: 02-06-2021, 08:55

Ogólny stan sprawności pacjenta to jeden z najistotniejszych czynników determinujących możliwość zakwalifikowania chorego na raka płuca do leczenia w ramach programu lekowego. Jakie schorzenia towarzyszące powodują największe komplikacje u chorych na NDRP, zapytaliśmy prof. dr. hab. n. med. Dariusza M. Kowalskiego oraz dr hab. n. med. Ewę Kalinkę.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Dr hab. n. med. Ewa Kalinka jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i onkologii; p.o. kierownika Kliniki Onkologii w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

O KIM MOWA
O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Dariusz M. KowalskI jest specjalistą w zakresie onkologii kinicznej i radioterapii onkologi­cznej, kierow­nikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, a także prezesem Polskiej Grupy Raka Płuca.

Co stanowi obecnie największą trudność w leczeniu chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP)?

Prof. Dariusz M. Kowalski (D.K.): Rak płuca rzeczywiście stanowi ogromne wyzwanie, jeżeli chodzi o epidemiologię, diagnostykę, jak również możliwości terapeutyczne. Rocznie w Polsce na raka płuca zachorowuje niemal 23 tys. osób — najwięcej, jeśli patrzymy na wszystkie nowotwory złośliwe, a zarazem powoduje on największą liczbę zgonów wśród chorób onkologicznych.

W ciągu ostatnich 10 lat w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca dokonał się przełom. Wprowadzono leki innowacyjne, ukierunkowane molekularnie na poszczególne aberracje genetyczne, jak również leki immunokompetentne, które tak zmieniają układ immunologiczny pacjenta, aby mógł on toczyć bezpośrednią walkę z chorobą nowotworową.

Jeszcze kilkanaście lat temu średni czas przeżycia chorych na NDRP w stadium rozsiewu wynosił 3 miesiące, a przeżycie przez pacjenta 6 miesięcy było dla nas ogromnym sukcesem. Obecnie niemałą grupę chorych stanowią osoby, które leczymy już nie miesiącami, ale latami. Słowa, wypowiedziane przez dr Frances Shepherd z Narodowego Instytutu Onkologii w Kanadzie, że niedrobnokomórkowy rak płuca w niedługim czasie stanie się chorobą przewlekłą, dziś nabierają realnego bytu.

Obecnie największe wyzwanie dotyczące raka płuca stanowi jego diagnozowanie. Aby chory został odpowiednio zakwalifikowany do leczenia i otrzymał terapię personalizowaną, a także odniósł znamienną poprawę w zakresie jakości życia oraz jego wydłużenie o dziesiątki miesięcy lub lata, musi mieć przeprowadzoną kompleksową diagnostykę. Dziś jest to przede wszystkim diagnostyka molekularna, która wymaga bardzo zaawansowanych metod technologicznych.

Do niedawna u chorych na raka płuca wymagane było wykonywanie kilku oznaczeń, w tym statusu genu EGFR, genu ALK czy ROS-1. Dziś wiemy, że ta diagnostyka molekularna powinna być poszerzona o innego rodzaju ocenę aberracji genetycznych, takich jak status genu BRAF, RET, NTRK, MET, ponieważ już teraz dysponujemy leczeniem lub kończone są prace nad kolejnymi terapiami, które charakteryzują się olbrzymią efektywnością w grupie chorych z wymienionymi mutacjami. Są to leki, które dają ponad 90 proc. obiektywnych odpowiedzi całkowitych lub częściowych. W ich przypadku mediany czasu wolnego od progresji choroby przekraczają 24, a nawet 36 miesięcy. Nawet nie możemy jeszcze powiedzieć, jakie są całkowite czasy przeżycia, ponieważ chorzy są nadal skutecznie nimi leczeni.

Możliwość przeprowadzenia kompleksowej diagnostyki molekularnej determinuje posiadanie odpowiednio dobrego materiału histopatologicznego. Aby jego prawidłowe pobranie było możliwe, chory musi jak najszybciej trafić do doskonale wyspecjalizowanego ośrodka dysponującego diagnostyką inwazyjną lub małoinwazyjną. Następnie świetny endoskopista czy torakochirurg powinien pobrać od tego pacjenta bardzo dobry materiał do badań, a świetny ośrodek, który dysponuje odpowiednimi technologiami, powinien bardzo szybko wykonać odpowiednie badania molekularne. Później chory powinien być przekazany do bardzo dobrego ośrodka, który dysponuje wszystkimi zaawansowanymi technologiami terapeutycznymi.

Pacjenci w IV stopniu zaawansowania raka płuca to często osoby w podeszłym wieku, z wieloma chorobami współistniejącymi. Jakie problemy zdrowotne najczęściej towarzyszą chorobie nowotworowej u tych pacjentów i jak wpływają na możliwości leczenia onkologicznego?

Ewa Kalinka (E.K.): Rak płuca jest najczęściej nowotworem 6., 7. dekady życia, choć w naszej praktyce niestety zdarzają się przypadki pacjentów, którzy na niego zachorowali po 20 roku życia. Dotyczy to zwłaszcza osób z wykrytą mutacją onkogenną, która pozwala nam na zastosowanie leków ukierunkowanych molekularnie. Większość naszych chorych stanowią jednak osoby w podeszłym wieku. Rak płuca jest w ogromnej części przypadków nowotworem nikotynozależnym — u naszych pacjentów występują wszystkie choroby, które mają wspólny czynnik ryzyka, jakim jest palenie papierosów. Najczęściej pacjentów dotyka przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), wróg o tyle fatalny, że maskuje pierwsze objawy raka płuca.

Mówiąc o tych chorych, zastanówmy się, który palacz, kaszlący od 20 lat, zwróci uwagę odpowiednio wcześnie, że kaszel zmienił swój charakter czy jest bardziej intensywny. Najczęściej chorzy nie reagują na takie sygnały, ponieważ są przyzwyczajeni do tego, że w toku zaostrzeń POChP okresowo kaszlą trochę inaczej. I choć wtedy powinniśmy już wdrożyć diagnostykę, to pacjenci, zwłaszcza w dobie teleporad, doczekują się faktycznego rozpoznania w momencie, gdy choroba jest bardzo zaawansowana. Wówczas u takiego pacjenta obserwujemy nakładające się problemy. Pierwszy jest spowodowany chorobą przewlekłą, drugi postępującą chorobą nowotworową. Rak płuca może na tyle pogorszyć stan sprawności pacjenta, że w istotny sposób ograniczy możliwości zastosowania odpowiednio intensywnego leczenia.

Drugą grupą schorzeń nikotynozależnych, na które należy zwrócić uwagę, są choroby sercowo-naczyniowe. Zupełnie inaczej leczymy pacjenta, który doświadczył udarów mózgu, wykazuje deficyty neurologiczne, a jego wyjściowy stan sprawności nie jest dobry bądź bardzo dobry, a także pacjenta, który ma niestabilną chorobę niedokrwienną serca, rozchwiane nadciśnienie tętnicze lub wręcz jest po zawałach serca. U takich chorych możliwości zastosowania odpowiednio efektywnego leczenia są bardzo ograniczone.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Niestety, zachowanie czujności onkologicznej w przypadku raka płuca i jego rozpoznawanie w ogromnym stopniu leży po stronie lekarzy rodzinnych, internistów, pulmonologów i kardiologów, którzy zajmują się pacjentem przez lata. Lekarze nie mogą zapominać, że ogromny odsetek palaczy zachorowuje na raka płuca i trzeba zawsze brać pod uwagę tę możliwość, diagnozując pacjenta z innego powodu, z którym zgłasza się do specjalisty. Podawane przez pacjenta dolegliwości mogą maskować prawdziwą przyczynę kontaktu, jakim są właśnie objawy raka płuca. A dolegliwości związane z rozwojem choroby nowotworowej mogą być bardzo różne, czasem są to np. bóle stawów. Niewielu lekarzy kojarzy taki objaw z rakiem płuca i niewielu zleca w tej sytuacji swoim pacjentom prześwietlenie klatki piersiowej, a w przypadku palaczy jest to zasadne i powinno być realizowane.

W jaki sposób stan pacjenta z rakiem płuca determinuje możliwość leczenia tego chorego w programie lekowym?

E.K.: W przypadku kwalifikacji pacjenta do immunoterapii, jedynymi chorobami współistniejącymi, które stanowią jasne przeciwwskazanie, są choroby pochodzące z autoagresji, takie jak toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów czy aktywna choroba Gravesa-Basedowa. Tego typu przeciwwskazania występują u mniejszości naszych pacjentów. U większości mogą pojawiać się problemy z ogólnym stanem zdrowia, który determinuje możliwość zastosowania najbardziej efektywnego leczenia w pierwszej linii, jakim dysponujemy, czyli immunoterapii. Ta metoda jest stosowana u chorych bez stwierdzonych mutacji onkogennych. Program lekowy jasno wskazuje, że do takiego leczenia mogą zostać zakwalifikowani jedynie pacjenci w stanie sprawności 0-1 w skali ECOG. Jeżeli stan pacjenta jest gorszy, stanowczo nie kwalifikuje się on do leczenia. Nie jest to spowodowane złym skonstruowaniem programu, po prostu dowody skuteczności terapii w tej grupie chorych na raka płuca, dotyczą właśnie osób o stanie sprawności 0-1 w skali ECOG.

Jakie działania i rozwiązania systemowe należy wprowadzić, aby poprawić stan pacjentów z nowotworem płuca, tak aby mogli oni w pełni korzystać z potencjału programu lekowego?

D.K.: Stan pacjentów możemy poprawić w różny sposób. My, lekarze onkolodzy chcielibyśmy mieć coraz więcej takich chorych, których moglibyśmy poprowadzić do trwałego wyleczenia, czyli pozbycia się choroby nowotworowej. Trwałe wyleczenie jest obecnie możliwe tylko u pacjenta, u którego stwierdzamy niski stopień klinicznego zaawansowania nowotworu. Aby wykrywać wcześnie chorobę nowotworową w danej populacji, muszą być realizowane tzw. programy skriningowe. Wiemy już, że chcąc wykrywać wczesne postacie nowotworów (w I i II stopniu zaawansowania), tak aby móc kwalifikować naszych pacjentów do radykalnego leczenia chirurgicznego lub radykalnej radioterapii, musimy w zdefiniowanej populacji wykonywać badania niskodawkowej tomografii komputerowej. Ta grupa to oczywiście osoby nałogowo palące papierosy oraz byli palacze, którzy nie palą mniej niż 15 lat.

Programy przesiewowe są przygotowywane, miały w Polsce ruszyć już rok temu, jednak ze względu na rozwój pandemii uległy opóźnieniu. Zatem po pierwsze, aby poprawić stan zdrowia pacjentów kwalifikowanych do leczenia, w Polsce musi działać program profilaktyczny, pozwalający na wykrywanie raka płuca w jak najwcześniejszej postaci. Po drugie, musimy wrócić do szeroko zakrojonej akcji edukacyjnej, namawiającej do rzucania palenia tytoniu. Takie akcje były już w przeszłości prowadzone i przyniosły w naszym społeczeństwie bardzo dobre efekty epidemiologiczne. Liczba wypalanych papierosów spadła na świecie, w tym także w Unii Europejskiej i w Polsce. Zmniejszyła się również liczba nowych zachorowań na raka płuca, ale głównie w populacji męskiej. U kobiet, niestety, widzimy powolny trend wzrostowy. Wiemy zatem, że działania edukacyjne powinniśmy kierować szczególnie do kobiet.

Po trzecie, jeśli mamy odpowiednio diagnozować nowotwory, musimy mieć dostęp do bardzo dobrej diagnostyki obrazowej, aby szybko ustalić stopień zaawansowania klinicznego i skierować pacjenta na odpowiednią ścieżkę najpierw diagnostyczną, a następnie terapeutyczną. Aby tego dokonywać, musimy mieć także dostęp do odpowiedniej diagnostyki inwazyjnej i małoinwazyjnej z patomorfologami, pulmonologami, ośrodkami torakochirurgicznymi, by pobrać odpowiednią ilość, odpowiedniej jakości materiału patomorfologicznego. Dziś już do przeprowadzenia badań molekularnych nie wystarcza kilka komórek nowotworowych, a samo uzyskanie rozpoznania NDRP nie jest wystarczające. Obecnie musimy znać typ raka niedrobnokomórkowego, jego podtyp i cały profil molekularny. Zatem diagnostyka ma decydujące znaczenie dla zakwalifikowania pacjenta do odpowiedniej ścieżki terapeutycznej.

Wreszcie konieczny jest dostęp do odpowiedniego leczenia w ośrodkach, które będą dysponowały zarówno możliwościami torakochirurgicznymi, jak i właściwie wyposażoną radioterapią oraz leczeniem systemowym, w tym także uzupełniającym terapię radiologiczną. Od kilku lat trwają prace nad projektem utworzenia w Polsce tzw. Lung Cancer Units, czyli Ośrodków Doskonałości Leczenia Raka Płuca. Mam nadzieję, że niebawem dojdzie do realizacji tego projektu i powstanie w kraju kilka bardzo dobrze wyposażonych ośrodków, które będą spełniały wymienione przeze mnie zadania we współpracy z innymi ośrodkami onkologicznymi i pulmonologicznymi.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.