Od prostego obniżenia ciśnienia tętniczego do wielowymiarowej ochrony

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz; dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski, prof. inst.; prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz. Materiał powstał we współpracy z Servier Polska Sp. z o.o.
opublikowano: 29-06-2022, 20:15

Dziś trudno sobie wyobrazić, że jeszcze w latach 30. i 40. ubiegłego stulecia możliwości leczenia nadciśnienia tętniczego były bardzo ograniczone. Jedyne postępowanie obejmowało leczenie niefarmakologiczne lub chirurgiczne, obarczone poważnymi działaniami niepożądanymi.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Najnowsze wytyczne — europejskie z 2018 r. i polskie z 2019 r. — wprowadziły nowe docelowe wartości ciśnienia tętniczego: poniżej 130/80 mm Hg u osób do 65. roku życia. Wytyczne prewencji sercowo-naczyniowej z 2021 r. zalecają te wartości u osób do 70. roku życia
iStock

Pierwsze leki wprowadzone do terapii nadciśnienia tętniczego (NT) — heksametonium i trimetafan — jakkolwiek skutecznie obniżały ciśnienie, jednak profil działań niepożądanych ograniczał ich zastosowanie kliniczne.

Lata 50. stały się przełomem w leczeniu nadciśnienia tętniczego

Dopiero początek lat 50. ubiegłego wieku przynosi przełom — wprowadzono do leczenia alkaloidy uzyskane z korzenia Rauwolfia serpentina, a następnie hydralazynę i guanetydynę. Lata 50. i 60. to debiut kolejnych leków hipotensyjnych — diuretyków tiazydowych, spironolaktonu, metyldopy, klonidyny i beta-adrenolityków.

Zidentyfikowanie w 1977 r. kaptoprylu — leku hamującego aktywność konwertazy angiotensyny — stworzyło zupełnie nowe możliwości w terapii nadciśnienia tętniczego. W kolejnych latach wprowadzano do praktyki klinicznej wiele innych preparatów z tej grupy leków. Dziś inhibitory konwertazy angiotensyny stanowią fundament nowoczesnej terapii hipotensyjnej.

W następnych latach wprowadzone zostały sartany i inhibitory reniny, ale także preparaty długo działające o korzystnym profilu tolerancji w obrębie poszczególnych grup, np. amlodypina w 1990 r. i indapamid o przedłużonym uwalnianiu w 1994 r.

Leczenie NT według wytycznych z 1999 i 2018 r.

Koniec XX i początek XXI wieku w leczeniu przeciwnadciśnieniowym to głównie stosowanie monoterapii. Większość badań odnoszących się do terapii NT koncentrowała się na optymalnym wyborze leku hipotensyjnego w monoterapii. Dziś w terapii nadciśnienia tętniczego nastąpiła zmiana dogmatu — z monoterapii na leczenie skojarzone: od momentu rozpoczęcia z preferencją preparatu złożonego. Obecnie zatem bardziej zastanawiamy się nad optymalnym kojarzeniem dwóch lub trzech leków hipotensyjnych niż nad wyborem leku w monoterapii.

Na rycinie 1 przedstawiono losy chorego na nadciśnienie tętnicze w wieku 50 lat, leczonego zgodnie z wytycznymi z 1999 r. i z 2018 r. W 1999 r. pacjentowi zalecono najpierw modyfikację stylu życia, następnie monoterapię ze zwiększaniem dawki i dopiero później leczenie skojarzone. Efekt — chory uzyskiwał wartości docelowe ciśnienia tętniczego po 12 miesiącach.

Obecnie u tego samego chorego farmakoterapię nadciśnienia tętniczego rozpoczynamy jednocześnie z modyfikacją stylu życia i od początku stosujemy leczenie skojarzone z preferencją preparatu złożonego. Efekt — 2/3 chorych uzyskuje wartości docelowe ciśnienia tętniczego w ciągu pierwszych dwóch miesięcy terapii. Gdyby u tego chorego po 4-8 tygodniach nie zostały uzyskane wartości docelowe ciśnienia tętniczego, dołączono by trzeci lek hipotensyjny (preferencja dla preparatu złożonego opartego na trzech lekach — chory otrzymuje cały czas jedną tabletkę). Efekt — uzyskanie docelowych wartości ciśnienia tętniczego u ponad 80 proc. chorych.

Ewolucja wartości docelowych RR

Kolejne wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym zmieniały wartości docelowe ciśnienia tętniczego. W pierwszym raporcie JNC z 1977 r. docelowe wartości ciśnienia tętniczego obejmowały tylko rozkurczowe CT — zalecano, by obniżać je poniżej 90 mm Hg. Obecnie uważa się, że wartości skurczowe ciśnienia tętniczego lepiej korelują z ryzykiem sercowo-naczyniowym od ok. 50. roku życia niż CT rozkurczowe.

Najnowsze wytyczne — europejskie z 2018 r. i polskie z 2019 r. — wprowadziły nowe docelowe wartości ciśnienia tętniczego: poniżej 130/80 mm Hg u osób do 65. roku życia. Wytyczne prewencji sercowo-naczyniowej z 2021 r. zalecają te wartości u osób do 70. roku życia (ryc. 2). Kolejne wytyczne będą w wyborze docelowych wartości ciśnienia tętniczego bardziej kierować się wiekiem biologicznym niż metrykalnym.

Intensywne leczenie hipotensyjne przedłuża życie

Przełomem w terapii nadciśnienia tętniczego była publikacja wyników badania Veterans Administration Cooperative Study. Było to pierwsze badanie, w którym udowodniono bezsporne korzyści płynące z leczenia nadciśnienia tętniczego. Stanowiło to zasadniczy zwrot w trwającej od lat dyskusji nad znaczeniem i celowością leczenia farmakologicznego chorych na nadciśnienie tętnicze.

W następnych dekadach realizowano kolejne badania, które potwierdzały korzyści z leczenia hipotensyjnego w różnych grupach chorych na NT, a także z bardziej intensywnej terapii. Dziś wiemy, że skuteczna i intensywna terapia nadciśnienia tętniczego przedłuża życie. Ponadto wyniki badania ASCOT wskazują, że efekt właściwie dobranej terapii (skojarzenie amlodypiny i peryndoprylu) obserwowany jest także w perspektywie kolejnych dekad (obserwacja 20-letnia).

Współczesna koncepcja terapii NT

Koncepcja ta nie obejmuje tylko samego obniżania ciśnienia tętniczego, ale ważny jest też sposób, w jaki się to dokonuje. Inaczej mówiąc, ważny jest nie tylko aspekt ilościowy, ale też jakościowy. Liczą się więc:

  • Siła działania

Efekt hipotensyjny, czyli obniżenie ciśnienia tętniczego w toku terapii NT jest podstawowym elementem oceny skuteczności leków hipotensyjnych. Wykazano, że aby uzyskać wartości docelowe ciśnienia tętniczego, należy opierać się na prostym, pragmatycznym schemacie działania: 1) rozpoczynamy leczenie od dwóch leków hipotensyjnych (preferencja dla preparatu złożonego); 2) w przypadku nieuzyskania wartości docelowych dołączamy trzeci lek hipotensyjny (preferencja dla preparatu złożonego); 3) w przypadku nieuzyskania wartości docelowych dołączamy czwarty lek hipotensyjny.

Ważna zasada: intensyfikujemy leczenie przez dołączanie kolejnych leków hipotensyjnych, a nie zmianę preparatów i zwiększanie dawek. Ten pragmatyczny schemat jest oparty na wynikach badań klinicznych. Przykładem mogą tu być badania z użyciem długo działających leków hipotensyjnych, stosowanych w postaci preparatów złożonych opartych na peryndoprylu i amlodypinie oraz peryndoprylu i indapamidzie. Wykazano istotny, proporcjonalny do wartości wyjściowych efekt hipotensyjny oraz skuteczność w różnych grupach chorych (w wieku podeszłym, u pacjentów z cukrzycą lub z chorobą otyłościową).

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Zasadność intensyfikacji leczenia przez zwiększanie liczby stosowanych leków wykazano w badaniach, w których zastosowanie skojarzenia opartego na trzech lekach (peryndopryl, indapamid, amlodypina) prowadziło do uzyskania poprawy kontroli ciśnienia tętniczego.

  • Czas działania

Obowiązujące wytyczne podkreślają, że w terapii nadciśnienia tętniczego powinny być stosowane leki o długim, obejmującym całą dobę czasie działania.

Na łamach „Pulsu Medycyny” podkreślaliśmy znaczenie pomiarów domowych ciśnienia tętniczego — właściwie zastosowane pozwalają ocenić, czy dany lek działa przez całą dobę. Wystarczy zalecić schemat 2 x 2 pomiary przez 7 dni przed wizytą. Dwa pomiary wykonywane są rano przed przyjęciem kolejnej dawki leku, pozwalają więc ocenić, czy efekt dawki z poprzedniego poranka jest nadal widoczny i czy chory ma dobrze kontrolowane ciśnienie tętnicze w godzinach porannych. Jest to szczególnie ważne, ponieważ w godzinach porannych częściej dochodzi do zawału serca czy udaru mózgu.

W badaniach klinicznych oceniano czas działania leków hipotensyjnych. Przykładem mogą tu być badania z zastosowaniem preparatu złożonego opartego na peryndoprylu, indapamidzie i amlodypinie. Mourad i wsp. w interesującym badaniu wykazali, że zastosowanie preparatu złożonego z 3 leków hipotensyjnych było związane z istotnym, równomiernym obniżeniem ciśnienia tętniczego z okresu dnia i nocy w całodobowej rejestracji CT oraz w porannych i wieczornych pomiarach domowych.

  • Stabilność działania

Rosnąca liczba danych wskazuje, że zwiększona zmienność ciśnienia tętniczego w całodobowej rejestracji (ABPM), pomiarach domowych i pomiarach gabinetowych (pomiędzy kolejnymi wizytami) jest związana nie tylko z większym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, ale również z większym ryzykiem zaburzeń funkcji poznawczych. Ocena zmienności CT może stanowić więc dodatkowy wykładnik jakości kontroli nadciśnienia tętniczego. Wyniki badań wskazują, że stosowanie leków hipotensyjnych o długim czasie działania może korzystnie wpływać na zmienność ciśnienia tętniczego. Wykazano to m.in. dla skojarzenia peryndoprylu i amlodypiny w analizach badania ASCOT.

Warto również odnotować analizę, w której stwierdzono, że zmienność ciśnienia tętniczego pomiędzy wizytami jest tym większa, im większą liczbę leków hipotensyjnych chorych przyjmuje. Może to wynikać m.in. ze zmian w stopniu stosowania się do zaleceń pomiędzy wizytami, które mogą być bardziej wyrażone u chorych z większą liczbą stosowanych leków. Stosowanie preparatów złożonych opartych na dwóch i trzech lekach hipotensyjnych pozwoli — poprzez poprawę stosowania się do zaleceń — na zmniejszenie zmienności wartości ciśnienia tętniczego pomiędzy wizytami.

  • Ochrona narządowa

W badaniu skuteczności leków hipotensyjnych w ochronie narządowej u chorych na nadciśnienie tętnicze koncentrowano się przede wszystkim na ocenie wpływu leków na albuminurię i przerost mięśnia lewej komory. Wykazano, że zmniejszenie albuminurii i masy lewej komory w trakcie leczenie jest związane ze zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego.

Leczenie oparte na lekach zapewniających kontrolę ciśnienia tętniczego zarówno w odniesieniu do siły, długości działania, jak i stabilności jest związane z bardziej wyrażoną ochroną narządową.

Mazza i wsp. ocenili wpływ na masę lewej komory skojarzenia opartego na peryndoprylu, indapamidzie i amlodypinie. W 14-miesięcznej obserwacji wykazano istotne zmniejszenie przerostu mięśnia lewej komory, które było bardziej wyrażone u chorych stosujących preparat złożony (trójtabletka) w porównaniu ze stosowaniem trzech leków w postaci osobnych preparatów. Stosowanie preparatu złożonego było związane z bardziej długotrwałym i stabilnym efektem hipotensyjnym, co przełożyło się na bardziej wyrażoną ochronę narządową.

  • Zmniejszenie częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych

To ostatni, ale najważniejszy element, będący sumą wszystkich poprzednich. Dla przywoływanych już: peryndoprylu, indapamidu i amlodypiny, które spełniają wszystkie powyższe elementy terapii nadciśnienia tętniczego, w dużych badaniach klinicznych stwierdzono wpływ na zmniejszenie częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wskazuje to (ryc. 3), że wszystkie omówione komponenty terapii nadciśnienia tętniczego są ważne, by uzyskać najbardziej wyrażone z niej korzyści.

Czy jesteśmy skuteczni w praktyce?

Dysponujemy skutecznymi lekami, zalecany schemat terapii nadciśnienia tętniczego jest prosty i pragmatyczny, ale czy leczymy skutecznie? Pomimo istotnej poprawy skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce na początku XXI w., skuteczność jego leczenia w Stanach Zjednoczonych zawsze budziła „zazdrość”. Duże badania epidemiologiczne wskazywały bowiem na wysoki, ponad 50-procentowy odsetek chorych z kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (spośród wszystkich chorych na NT).

Najnowsza analiza programu National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) wskazuje jednak na odwrócenie tych korzystnych trendów w dekadzie przed epidemią COVID-19. Proporcja chorych z dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (spośród wszystkich chorych z niewykrytym, nieleczonym i leczonym nadciśnieniem tętniczym) obniżyła się z 52,8 proc. do 48,2 proc.

Zakłada się, że w okresie pandemii COVID-19 doszło do dalszego pogorszenia stopnia kontroli ciśnienia tętniczego. Mamy skuteczne narzędzia, zapewniające wielowymiarową ochronę dla chorych, powinniśmy je częściej wykorzystywać, by przywrócić korzystne trendy w poprawie skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prawidłowy schemat terapii nadciśnienia tętniczego w dobie post-COVID

Fot. Tomasz Pikuła

prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii kardynała Stefana Wyszyńskiego — Państwowego Instytutu Badawczego

Fot. Tomasz Pikuła

dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski, prof. inst., sekretarz Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego

Fot. Tomasz Pikuła

prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.