Obustronny rak piersi: zasady postępowania

lek. Maciej Chałubiński, Łódź;
opublikowano: 07-03-2007, 00:00

Rak piersi jest jednym z najczęstszych nowotworów występujących u kobiet. Onkolodzy znajdują guz z reguły w jednej piersi, ale u części chorych nowotwór może rozwijać się obustronnie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Na obustronnego raka piersi składają się dwa pierwotne nowotwory występujące niezależnie w dwóch piersiach. Gdy drugi nowotwór zostaje rozpoznany w czasie do 6 miesięcy, mówimy o obustronnym raku jednoczasowym, natomiast gdy okres ten przekracza pół roku, rozpoznajemy raka dwuczasowego. "Powyższa definicja nie obejmuje przypadków, w których rak w drugim gruczole piersiowym jest przerzutem nowotworu występującego jednostronnie - podkreśla dr hab. n. med. Janusz Piekarski z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. - Ponieważ czynniki genetyczne, środowiskowe i hormonalne oddziałują na obie piersi, dlatego - jeżeli doszło do rozwoju raka po jednej stronie - prawdopodobieństwo jego pojawienia się w drugiej piersi jest aż 5-krotnie większe".

Nosicielki BRCA1 i BRCA2 bardziej narażone

Określenie, czy mamy do czynienia z obustronnym rakiem piersi, czy z przerzutem nowotworu pierwotnego, sprawia wiele trudności. Istnieją dwa kryteria pewne oraz blisko 10 pomocniczych, które pozwalają na dokonanie takiego różnicowania. Podstawowym pewnym kryterium jest różny typ histologiczny obu raków - kiedy w jednej piersi rozwija się rak przewodowy, w drugiej np. rak zrazikowy. Powyższy warunek spełniony jest niestety jedynie w ok. 1/3 przypadków.
Kolejne kryterium wiąże się z występowaniem w drugim raku składowej raka in situ. Wówczas uznaje się, że rak drugiej piersi to drugi rak pierwotny, a nie przerzut. Jeżeli dwa powyższe kryteria nie są spełnione, raka drugiej piersi można uznać za drugiego raka pierwotnego wtedy, gdy nie występują przerzuty odległe i satelitarne, a przerzuty do węzłów chłonnych pachowych są nieliczne. "Natomiast w sytuacji, w której nie stwierdzamy różnicy typów histologicznych między rakami, w drugim nowotworze nie występuje składowa in situ, a przerzuty stwierdzono w kilkunastu węzłach chłonnych pachowych - co świadczy o rozsiewie komórek nowotworowych - wówczas nie możemy wykluczyć, że rak w drugiej piersi jest odległym przerzutem" - mówi dr J. Piekarski.
Oszacowanie częstości występowania obustronnego raka piersi również nie jest łatwe. Badanie przedmiotowe, ultrasonografia czy mammografia określają ją na około 5 proc. wszystkich raków piersi; innymi słowy, co 20 chora może mieć raka w drugiej piersi. Zastosowanie dokładniejszych sposobów diagnostycznych - rezonansu magnetycznego lub wykonanie wycinka z drugiego gruczołu - tę częstość "zwiększa", tzn. dzięki nim wykrywamy nowotwory we wczesnej fazie rozwoju, które nie dają jeszcze o sobie znać "w klinice". Dlatego odsetek występowania obustronnego raka piersi w zależności od zastosowanej metody diagnostycznej może sięgać nawet 20 proc.
Zarówno obustronny, jak i jednostronny rak piersi częściej rozwija się u nosicielek konstytutywnych mutacji genów BRCA1 i BRCA2 (Breast Cancer); jest to bardzo istotny czynnik ryzyka predysponujący do zachorowania. Istnieje ponadto cała pula genów analizowanych pod kątem odpowiedzialności za predyspozycje do wystąpienia raka piersi, w tym obustronnego, bowiem mutacje genów BRCA 1 i 2 odpowiadają jedynie za około 5 proc. raków, podczas gdy rodzinne uwarunkowanie choroby określa się na 20-25 proc. Oprócz wspólnego narażenia kobiet na te same środowiskowe czynniki sprawcze, muszą istnieć zatem również inne, jeszcze niezidentyfikowane geny raka. Jednym z nich może być gen CHEK2.

Wskazana biopsja węzła wartowniczego

W postępowaniu terapeutycznym należy traktować obustronnego raka piersi jako dwa niezależne raki, mimo podobieństw, jakie mogą między nimi występować. Istnienie tych podobieństw nie powinno być zaskoczeniem. Jeżeli u tej samej kobiety w dwóch piersiach dochodzi do rozwoju dwóch niezależnych nowotworów, to rozwijają się one w podobnych warunkach. Nowotwory te dzielą to samo "tło" gospodarza; wpływają na nie również podobne czynniki środowiskowe i metaboliczne, szczególnie gdy nowotwory rozwijają się jednocześnie.
W przypadku wykrycia dwóch nowotworów będących w fazie zaawansowania miejscowego lub miejscowo-regionalnego kobiecie grozi amputacja obu piersi, co wiąże się z ciężkim okaleczeniem. Leczenie oszczędzające obu piersi niesie za sobą konieczność obustronnej radioterapii, która może prowadzić do poważnych powikłań. "W wyspecjalizowanych ośrodkach podejmuje się również skuteczne próby obustronnego leczenia oszczędzającego, jednak jedynie przy spełnieniu warunku zastosowania niezwykle starannej i właściwie opracowanej radioterapii. Wyniki takiego postępowania nie różnią się od tych uzyskanych po obustronnej amputacji piersi, zalecanej jeszcze przed kilkoma laty" - mówi dr J. Piekarski.
Po amputacji piersi chirurdzy obawiają się wystąpienia u chorej obrzęku chłonnego ramienia związanego z usunięciem pachowych węzłów chłonnych. W obustronnym raku piersi takie powikłanie, jeżeli wystąpi obustronnie, oznacza dla kobiety bardzo poważne kalectwo. Dlatego ważne jest, aby u chorych na obustronnego raka piersi wykonać biopsję tzw. węzła wartowniczego. Zdaniem dr. J. Piekarskiego, jeżeli wynik tego badania pozwoli na odstąpienie od obustronnego usunięcia węzłów chłonnych pachowych, jest to jak najbardziej wskazane. Biopsji węzła wartowniczego nie wykonuje się jednak rutynowo, lecz w wysokospecjalistycznych ośrodkach, które mają duże doświadczenie w tego typu zabiegach.
Istotną rolę w terapii obustronnego raka piersi odgrywa również systemowe leczenie uzupełniające. W zasadzie jest ono takie samo, jak w raku jednostronnym. Trzeba jednak pamiętać, że jeżeli oba raki różnią się od siebie cechami biologicznymi, należy zastosować taki sposób leczenia, który działałby jednocześnie na oba. Jeżeli jeden rak byłby wrażliwy na leczenie hormonalne, a drugi nie, konieczne jest zastosowanie chemioterapii działającej na oba guzy, potem ewentualnie hormonoterapii. Jeśli u takiej chorej zastosowano by samą hormonoterapię, leczony byłby tylko jeden rak, drugi nie. Oprócz hormonowrażliwości nowotworów decydujące znaczenie w doborze postępowania mają jeszcze inne cechy - występowanie nadekspresji receptora HER2 i oczywiście obecność przerzutów w węzłach chłonnych oraz stopień zaawansowania choroby.

Chorują coraz młodsze

Uważa się, że rak obustronny jednoczasowy rokuje gorzej niż dwuczasowy lub rak jednostronny. Im dłuższy czas między rozpoznaniem raków obu piersi, tym lepsze rokowanie u chorej. Są to jednak wyniki badań prowadzonych w latach 60. i 80. ubiegłego wieku. Obecnie wykazanie różnic w rokowaniu między tymi trzema kategoriami raka staje się coraz trudniejsze, bowiem dzięki zastosowaniu precyzyjnych metod diagnostycznych guzy znajdowane w drugiej piersi są zazwyczaj we wczesnej fazie rozwoju. "Na podstawie naszego materiału badawczego, obejmującego od 1977 roku do chwili obecnej ponad 200 pacjentek z obustronnym rakiem piersi, obserwujemy zmniejszenie się różnic w przeżyciach. Zatem wczesne rozpoznanie raka decyduje o dalszych losach pacjentki" - mówi dr hab. J. Piekarski.
Rak piersi występuje u coraz młodszych kobiet. Dzięki wzrastającej z dekady na dekadę skuteczności postępowania terapeutycznego oczekiwany czas przeżycia pacjentek jest na tyle długi, że - paradoksalnie - szanse na zachorowanie na kolejnego raka piersi są po prostu większe. Dlatego należy dołożyć wszelkich starań do wykonywania badań kontrolnych u kobiet chorych na jednostronnego raka piersi pod kątem pojawienia się raka w drugiej piersi. "Do wykonywania okresowej mammografii u tych kobiet obligują aktualne standardy postępowania" - konkluduje dr hab. J. Piekarski.




Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: lek. Maciej Chałubiński, Łódź;

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.