Obrzęki to częsty problem pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 30-06-2021, 16:51

– Spektrum mechanizmów powstawania i obrazów klinicznych obrzęków jest bardzo szerokie, jednak w codziennej praktyce są one najczęściej wynikiem chorób układu sercowo-naczyniowego — mówi dr hab. n. med. Piotr Rozentryt. W rozmowie wiele miejsca poświęca obrzękom powodowanym farmakoterapią oraz możliwościom ich uniknięcia.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
O KIM MOWA

Dr hab. n. med. Piotr Rozentryt jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych, nefrologii i kardiologii w III Katedrze i Oddziale Klinicznym Kardiologii SUM Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Jak często lekarz kardiolog, ale też lekarz podstawowej opieki zdrowotnej czy inni specjaliści spotykają się z problemem, jakim są obrzęki u pacjenta z chorobą sercowo-naczyniową w wywiadzie?

Często bądź bardzo często. Ale rozłóżmy to zagadnienie na czynniki pierwsze. Przede wszystkim obrzęki to bardzo heterogenna grupa patologii. Są następstwem nie tylko chorób sercowo-naczyniowych — a w ich obrębie mogą być związane z chorobami żył, serca i dużych naczyń oraz układu chłonnego — ale także wynikać z obecności chorób nerek, głodzenia, chorób wątroby, by wymienić jedynie najistotniejsze. Obrzęki mogą być bardziej uogólnione lub lokalne, np. w postaci obrzęku płuc czy tylko kończyn dolnych albo obecności płynu przesiękowego (ekwiwalent obrzęku) w jamach ciała. Obrzęk może mieć także charakter lokalny w związku np. z ukąszeniem owada czy odrzucaniem przeszczepionego narządu.

Spektrum możliwości i obrazów klinicznych obrzęku jest bardzo szerokie. Warto tu podkreślić rolę wyniszczenia w przebiegu bardzo wielu chorób o różnej naturze jako istotne podłoże wystąpienia obrzęków. Biorąc to pod uwagę, należy przyjąć za pewnik, iż każdy lekarz praktyk z pewnością spotka się z obrzękiem jako problemem diagnostycznym i wyzwaniem leczniczym. Lekarze powinni mieć szeroką wiedzę na temat tego, skąd się biorą obrzęki i na jej podstawie różnicować swoje podejście do ich leczenia.

Jak zatem prowadzić diagnostykę różnicową obrzęków u pacjenta, który ma chorobę sercowo-naczyniową?

Podstawą i pierwszym źródłem istotnych informacji jest wywiad. Rozmawiając z pacjentem, zyskujemy cenne wskazówki, sugerujące, czy przyczyną obrzęków jest patologia w obrębie układu serca i naczyń, w części żylnej czy tętniczej, czy wreszcie — w samym sercu. Możemy zyskać też informacje, kierujące naszą uwagę np. na choroby nerek. W tym przypadku szczególnie istotna będzie obecność białkomoczu, o jego występowaniu pacjent może wiedzieć (bo mu powiedziano po wykonaniu badania), ale może też zauważyć dość charakterystyczne pienienie się moczu. Trzeba jednak o to zapytać. Sam pacjent raczej nam tego nie powie. Przeprowadzając wywiad, musimy poszukiwać ewentualnych sugestii związanych z obecnością chorób wątroby, patologiami prowadzącymi do wyniszczenia, uczuleniami, a nawet urazami. Wszystkie one mogą stanowić podłoże powstawania obrzęku lokalnego lub bardziej uogólnionego.

Drugim ważnym źródłem informacji jest badanie przedmiotowe. Tutaj trzeba poszukiwać cech patologii związanych z generowaniem obrzęków. Pamiętajmy jednak, iż obecność jakiegoś objawu dostrzegamy zwykle wtedy, gdy aktywnie, a więc świadomie poszukujemy. Bez aktywnego nastawienia, łatwo możemy coś przeoczyć. Charakter i lokalizacja samych obrzęków może nam wiele powiedzieć o ich genezie, ale to temat tak szeroki, że nadawałby się na osobny wywiad.

Uzupełnieniem wiedzy zgromadzonej przez badanie kliniczne są badania dodatkowe. Z racji mojej nefrologicznej przeszłości zacznę od często pomijanego badania ogólnego moczu. Obecność w nim nieprawidłowości, a szczególnie dużego białkomoczu, kieruje naszą uwagę na patologie w obrębie nerek i narzuca kolejne badania. W codziennej praktyce obrzęki są jednak znacznie częściej wynikiem chorób układu sercowo-naczyniowego i to testy nakierowane na ich identyfikację powinny być priorytetem postępowania (EKG, badanie echokardiograficzne, testy układu żylnego). Testy te powinny dostarczyć wiedzy na temat struktury i funkcji serca, tętnic i układu żylnego. Niemniej istotne są także badania zmierzające do ustalenia czynności wątroby. To najważniejsze i najistotniejsze komponenty.

Antagoniści wapnia to jedna z pięciu podstawowych grup leków na nadciśnienie tętnicze. Jak radzić sobie z obrzękami, które mogą wystąpić u pacjentów przyjmujących leki z tej grupy?

Faktycznie, jest to grupa leków, która może spowodować pojawienie się obrzęków, szczególnie na kończynach. Ten objaw niepożądany często budzi niepokój pacjentów, którzy biorą go za symptom jakiejś poważnej choroby. Tak oczywiście nie jest, ale jeżeli takie zjawisko występuje, to w pierwszej kolejności powinniśmy u pacjenta zredukować podaż soli w diecie. Polska populacja przeciętnie spożywa ok. 8-9 g soli na dobę na osobę, a powinna nie więcej niż 4-5 g. Mówiąc pacjentowi o potrzebie ograniczenia soli w diecie, pamiętajmy, że sama rezygnacja z używania solniczki często nie wystarczy. Potrzebna jest przede wszystkim zmiana diety na mniej „przemysłową”, a bardziej naturalną. Problemem nie jest solenie przysłowiowej kanapki, ale spożywanie tzw. soli ukrytej w gotowych czy przetworzonych produktach. To jest aż 70-80 proc. całej soli, którą spożywamy!

A czy u pacjenta, który ma obrzęki spowodowane przyjmowaniem antagonisty wapnia, można włączyć do schematu leczenia diuretyk?

To nie jest dobry pomysł, bo każde obrzęki mają swoją przyczynę, a przyczyną obrzęków w przebiegu stosowania antagonistów wapnia nie jest nadmiar wody i soli w organizmie, tylko ułatwione jej przemieszczanie się poza naczynia w obrębie nóg. To wynika z samej natury działania leku. W związku z tym, jeśli za pomocą diuretyków zmniejszymy ilość płynów w całym organizmie, to być może obrzęki zmniejszą się albo znikną. Tyle że jednocześnie zmniejszymy pulę płynową w całym organizmie, a to będzie miało swoje niekorzystne konsekwencje.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

A może wśród antagonistów wapnia jest lek, który wyróżnia się np. dobrą tolerancją, mniejszą ilością działań niepożądanych, w tym obrzęków?

Tak, jest taki lek. Jest nim lerkanidypina, której mechanizm działania jest nieco bardziej złożony niż klasycznych tzw. dihydropirydynowych antagonistów wapnia. Leki z tej grupy rozszerzają tętniczkę doprowadzającą krew do mikrokrążenia, tym samym powodując zjawisko, które nazywa się przekrwieniem czynnym. Wiedzie to do obecności nadmiaru płynu w mikrokrążeniu i jego przesiękania poza naczynia. W tym mechanizmie powstają obrzęki. Tymczasem lerkanidypina dodatkowo rozszerza światło żyłki odprowadzającej płyny z mikrokrążenia. Tym samym maleje ryzyko przeładowania mikrokrążenia płynem i jego przesiękania do śródmiąższu tkankowego w postaci obrzęku. Stąd lerkanidypina jest lekiem, którego stosowanie zdecydowanie rzadziej — w porównaniu z pozostałymi antagonistami wapnia — wiąże się z obecnością obrzęków kończyn dolnych.

Szacuje się, że nawet 4 mln Polaków ma przewlekłą chorobę nerek. Podstawową grupę farmaceutyków dla tych pacjentów stanowią leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), natomiast lekiem drugiego rzutu powinien być antagonista wapnia. Czy któryś lek z tej grupy ma działanie nefroprotekcyjne?

Ta grupa przewlekłych patologii nerek jest jedną z najważniejszych i najmniej uświadamianych. Dzieje się tak głównie dlatego, że w codziennej praktyce jej istnienie określamy na podstawie filtracji kłębuszkowej. Tymczasem przynajmniej 30 proc. pacjentów cierpiących na tę chorobę przewlekłą ma prawidłową lub nawet zwiększoną filtrację kłębuszkową. Są to najczęściej pacjenci z mniej lub bardziej nasiloną albuminurią lub nawet z białkomoczem, czyli obecnością w moczu także innych białkowych składników osocza. Zjawisko to prowadzi do szybkiego niszczenia nerek, pogłębiania się ich niewydolności i w końcu do dializ.

Utratę białka z moczem i spowolnienie utraty filtracji osiągamy w klasyczny sposób poprzez zastosowanie leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron. Zarówno ACE inhibitory, jak i sartany mają takie działanie. Konieczność dobrej kontroli nadciśnienia tętniczego wymaga jednak najczęściej dołączenia drugiego, a nierzadko także trzeciego leku. Większość dihydropirymidynowych antagonistów wapnia, dołączanych zwykle w drugim rzucie, może nasilać utratę białka z moczem.

Rozszerzając tymi lekami tętniczkę doprowadzającą krew do mikrokrążenia kłębuszkowego, nasilamy również przepływ albumin przez mikrokrążenie, a tym samym albuminurię. Doprowadzają do tego prawie wszystkie blokery kanałów wapniowych i tym samym mogą nerkom szkodzić. Wyjątkiem jest, z racji opisanego wcześniej unikatowego mechanizmu działania, lerkanidypina. Lek ten zmniejsza możliwości przechodzenia białka przez kłębuszek do moczu. Tym samym oszczędza nerki i jest lekiem nefroprotekcyjnym.

Generalnie, łączenie ACE inhibitorów i antagonistów wapnia jest praktyką, która jest rekomendowana przez środowiska nefrologiczne jako najbardziej skuteczna w leczeniu nadciśnienia tętniczego, co jest bardzo częste w chorobach nerek. Jeśli jednak w tym „koktajlu” dołączylibyśmy do ACE inhibitora czy sartanu np. amlodypinę czy lerkanidypinę, to wybierając ten drugi lek uzyskalibyśmy bardziej wyrażony, skuteczniejszy efekt nefroprotekcyjny.

W przypadku obrzęków spowodowanych zastoinową niewydolnością serca zaleca się diuretyk pętlowy. W Polsce są dostępne dwa leki z tej grupy: torasemid i furosemid. Można postawić między nimi znak równości?

Nie, zdecydowanie nie można. W codziennej praktyce dominuje furosemid. Torasemid jest zupełnie innym lekiem. To jest diuretyk pętlowy, ale inaczej się wchłania, jest mniej zależny od pokarmu. Jego biodostępność również jest o wiele lepsza niż furosemidu. To jest też lek o dużo dłuższym okresie działania, co ma kolosalne znaczenie dla leczenia pewnych form niewydolności serca. Torasemid ma dodatkowe działanie antyaldosteronowe, co w niewydolności serca ma duże znaczenie, bo wpływa korzystnie na metabolizm potasu.

Idąc dalej: to jest także lek, który powoduje hamowanie procesu włóknienia, co udokumentowano przynajmniej w jednym badaniu. Jest to cecha, która może przyczynić się do wolniejszego przebudowywania struktur układu sercowo-naczyniowego, szczególnie serca, i może korzystnie wpływać na rokowanie pacjenta. Zresztą rokowanie podczas leczenia furosemidem czy torasemidem było przedmiotem przynajmniej 5 różnych metaanaliz w ostatnich 2 latach. Wszystkie dość zgodnie wskazują na przewagę torasemidu, jeżeli chodzi np. o stabilność stanu chorego wyrażoną częstością hospitalizacji. Pacjenci leczeni torasemidem rzadziej wymagają takiego leczenia.

Podsumowując, w świetle najnowszej wiedzy nie ma uzasadnienia dla preferencji używania furosemidu w miejsce torasemidu. Zdecydowanie wolałbym ten ostatni.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.