"Oblicza Medycyny". Czy nadciśnienie tętnicze oporne jest naprawdę oporne? [WIDEO]

• Jakie są przyczyny oporności nadciśnienia tętniczego?
• Co zmieniły aktualne wytyczne europejskie i polskie w podejściu do opornego nadciśnienia tętniczego?
• Czy uproszczenie terapii może być kluczem do pokonania oporności nadciśnienia tętniczego?
• Czy istnieje optymalne skojarzenie leków hipotensyjnych w preparacie złożonym opartym na 3 lekach?
• Kiedy należy poszukiwać wtórnego nadciśnienia tętniczego? 

Na te i inne pytania w programie „Oblicza Medycyny” odpowiada prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego w Narodowym Instytucie Kardiologii w Warszawie, krajowy konsultant w dziedzinie hipertensjologii. 

O opornym nadciśnieniu tętniczym mówimy, kiedy w przebiegu leczenia choroby trzy zalecane leki hipotensyjne (lek hamujący układ RAA, diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny oraz anatagonista wapnia) nie doprowadzają do skutecznego obniżenia ciśnienia poniżej wartości 140/90 mm Hg.

„Taka jest współczesna definicja oporności na leczenie NT i trzeba zdecydowanie nadmienić, że oporność powinna być w każdym przypadku potwierdzona albo w całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego albo w pomiarach domowych” – podkreśla prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego w Narodowym Instytucie Kardiologii w Warszawie, krajowy konsultant w dziedzinie hipertensjologii.

Skala problemu jest niebagatelna. Szacuje się, że w Polsce oporne NT ma 10-13 proc. populacji ogólnej chorych leczonych z powodu nadciśnienia.

„Z punktu widzenia lekarza praktyka bardzo ważne jest, aby nie przeoczyć wtórnej postaci NT, która często leży u podłoża NT. Mam tu przede wszystkim na myśli pierwotny hiperaldosteronizm, zwężenie tętnicy nerkowej na tle miażdżycowym lub dysplazji włóknisto-mięśniowej. Jednym z najmocniejszych czynników rozwoju opornego NT jest narastający wiek pacjenta, a także dołączające się do NT choroby: cukrzyca typu 2, postępująca otyłość oraz obturacyjny bezdech senny (OBS), który generalnie jest wpisany w obraz opornego NT. Bardzo duże znaczenie ma także druga grupa przyczyn rozwoju tzw. pseudooporności, a mianowicie niestosowanie się do zaleceń lekarskich, czyli nieprzestrzeganie regularnego przyjmowania leków na NT” – mówi prof. Andrzej Januszewicz.

Wychodząc naprzeciw wyzwaniu, jakim jest nieprzestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjentów, współczesne rekomendacje, zarówno Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), jak i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) oraz rekomendacje Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2019 roku w sposób jednoznaczny zweryfikowały i uprościły schemat leczenia NT. Opowiedziano się za szerokim zastosowaniem preparatów złożonych w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

„Terapia została podzielona na kilka kroków. Autorzy polskich wytycznych wyszli z założenia, że u zdecydowanej większości chorych już w pierwszym kroku, a więc od początku leczenia, należy sięgnąć po dwa leki hipotensyjne, najlepiej w postaci jednej tabletki, czyli preparatu złożonego. Krok drugi to terapia polegająca na zastosowaniu trzech leków w jednym preparacie złożonym” - wyjaśnia prof. Andrzej Januszewicz.

Jakie połączenie trzech leków można uznać za optymalne w przypadku pacjenta z opornym/trudnym NT?

„Do niedawna problem polegał na tym, że faktycznie nie mieliśmy zdefiniowanego tego zagadnienia. Natomiast w 2018 roku w europejskich wytycznych po raz pierwszy zaproponowano, na podstawie wyniku analiz badań klinicznych, aby za optymalny uznać schemat połączenia trzech leków: leku hamującego układ RAA (ACEl lub sartanu) z antagonistą wapnia i lekiem moczopędnym. Kilka lat temu przeprowadzono szereg badań w Europie, gdzie oceniano skuteczność hipotensyjną tzw. trójtabletki. Pierwszymi badaniami klinicznymi w Europie, które dokonały takiej oceny, były dwa duże programy znane pod akronimami PAINT oraz PIANIST. W ich trakcie oceniono i wykazano wysoką skuteczność hipotensyjną połączenia: peryndopryl, indapamid, amlodypina. Okazało się, że w różnych wariantach trudno kontrolowanego NT wprowadzenie właśnie tabletki zawierającej te trzy substancje czynne prowadziło do uzyskania dobrej kontroli NT (poniżej 140/90 mmHg). Należy dodać, że pod koniec 2019 roku wybitny hipertensjolog, past-prezydent Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Konstantinos Tsioufis opublikował wraz z zespołem badanie, w którym również oceniano preparat złożony („trójtabletkę”), składający się z peryndoprylu, amlodypiny oraz indapamidu. Wykazano, że w toku trwającej trzy miesiące terapii chorych na nadciśnienie tętnicze uzyskano obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego do wartości 129,7 mmHg oraz 78,6 mmHg, a więc do wartości docelowych rekomendowanych w obowiązujących wytycznych ESC-ESH 2018 roku oraz PTNT z 2019 roku” – mówi prof. Andrzej Januszewicz.

Więcej w programie „Oblicza Medycyny”. Zapraszamy!