Objawy zespołu jelita nadwrażliwego dotyczą coraz młodszych dzieci

Czy zespół jelita nadwrażliwego jest często spotykany w populacji pediatrycznej? Czy lekarze mają świadomość występowania tego schorzenia?

Zespół jelita nadwrażliwego w pediatrii jest jednostką chorobową, która może stanowić tzw. młode rozpoznanie. Wcześniej dzieci manifestujące objawy tego zespołu nie były do końca właściwie diagnozowane. Działo się tak również dlatego, że lekarze nie mieli narzędzi, które pozwalałyby im takie diagnozy stawiać. Pomocne w diagnozowaniu tego zespołu w populacji pediatrycznej stały się Kryteria rzymskie IV, które dla polskich dzieci, a także dla populacji dorosłych zostały opracowane w 2018 r.

Wyzwaniem w diagnostyce ZJN jest przede wszystkim fakt, że my, lekarze, nie dysponujemy swoistym testem, który pozwalałby nam stawiać jednoznaczne rozpoznanie tego schorzenia czy to w populacji pediatrycznej, czy też u osób dorosłych.

Czym więc cechuje się ta choroba?

Zespół jelita nadwrażliwego to choroba o przebiegu przewlekłym, charakteryzująca się czynnościowymi zaburzeniami pracy przewodu pokarmowego, która może dotyczyć jelita grubego, jak i jelita cienkiego. Schorzenie to cechuje przede wszystkim występowanie nieswoistych objawów w postaci bólów brzucha i zaburzeń rytmu wypróżnień, objawiających się zaparciami lub/i biegunkami.

Problem diagnostyczny jest na tyle istotny, że wymienione objawy mogą dotyczyć wielu różnych jednostek chorobowych lub sytuacji fizjologicznych, jaką jest np. przebieg ząbkowania u małych dzieci. Dlatego też trudno jednoznacznie wskazać, jak często to schorzenie występuje, w szczególności w populacji pediatrycznej.

Badania prowadzone w 2018 r. pokazały, że w krajach europejskich basenu Morza Śródziemnego rozpowszechnienie tej jednostki chorobowej wynosi ok. 4 proc. w grupie wiekowej 4-10 lat i ok. 5,6 proc. wśród dzieci starszych, od 11. do 18. r.ż. Z praktyki wiemy, że ZJN może także występować u dzieci młodszych, jeszcze przed ukończeniem 4. r.ż.

Warto zauważyć, że za występowanie tej tego schorzenia, także u dzieci, może odpowiadać stres. W grupie dzieci przedszkolnych najczęściej jest on związany ze zmianą otoczenia, rozłąką z rodzicami podczas pobytu w przedszkolu czy żłobku. Innym czynnikiem predysponującym do zachorowania przez dziecko na zespół jelita nadwrażliwego są czynniki genetyczne. Jeśli w rodzinie pacjenta, u matki, ojca czy rodzeństwa występuje ZJN, a dziecko zgłasza podobne objawy, istnieje duże prawdopodobieństwo, że schorzenie to występuje rodzinnie. U dzieci występowanie ZJN może także wiązać się z niedojrzałością układu pokarmowego i niestabilnością jego funkcji. Innym ważnym czynnikiem, odpowiadającym za występowanie tego schorzenia, jest niewłaściwa dieta.

Czy lekarze pediatrzy mają narzędzia do właściwego rozpoznawania ZJN?

Pierwszym krokiem w postawieniu właściwego rozpoznania jest dobrze zebrany wywiad z pacjentem. W przypadku pacjentów pediatrycznych warto porozmawiać z dzieckiem, ale zebrać także dokładny wywiad od rodziców, dotyczący stylu życia dziecka, występowania podobnych zaburzeń w najbliższym otoczeniu, zachowań dziecka, a przede wszystkim zgłaszanych objawów. Według Kryteriów rzymskich IV, należy dokładnie wypytać, z jakim rodzajem zaburzeń wypróżnienia mamy do czynienia u danego dziecka. Ta informacja pozwala na postawienie rozpoznania określonej postaci ZJN: zaparciowej (statystycznie najczęstszej u dzieci), biegunkowej, mieszanej (gdy biegunki i zaparcia występują naprzemiennie), niesklasyfikowanej (której nie potrafimy dopasować do żadnej z wymienionych wcześniej postaci) i wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczno-lecznicze.

Kolejnym punktem diagnozowania małego pacjenta jest wykonanie badań, które pozwolą wykluczyć obecność innych schorzeń czy zaburzeń biochemicznych w organizmie dziecka. W tym celu przeprowadzamy badanie fizykalne oraz podstawowe badania laboratoryjne, a w bardziej skomplikowanych przypadkach dobieramy indywidualny pakiet badań, ukierunkowany na zgłaszane objawy. Jeśli po dodatkowych badaniach obraz pacjenta pozostaje niejasny, możemy skorzystać ze wsparcia gastroenterologa dziecięcego, który pomoże nam postawić właściwe rozpoznanie.

W diagnozowaniu ZJN najczęściej nie sięgamy po badania inwazyjne, np. gastroskopię. Taka konieczność może się pojawić, jeśli okazuje się, że schorzenie, na które cierpi dziecko, to nie podejrzewany przez nas zespół jelita nadwrażliwego, ale coś poważniejszego. Jednak tu najczęściej posługujemy się wiedzą i doświadczeniem specjalistów gastroenterologii.

Jakie są alarmujące objawy, które powinny nakierować pediatrę na ZJN?

Są to objawy, które określamy mianem czerwonych flag. Alarmują, że w organizmie pacjenta dzieje się coś nieprawidłowego. Należą do nich przede wszystkim: wysokie gorączki, krew w stolcu, szybka utrata masy ciała, nawracające wymioty, niedokrwistość, żółtaczka, zaburzenia miesiączkowania, ból podczas przełykania czy dysfagia. Jeśli zaobserwujemy występowanie któregoś z wymienionych objawów, zawsze należy poszerzyć diagnostykę u dziecka i gdy uznamy to za konieczne, sięgnąć po pomoc innego specjalisty.

Jak powinna przebiegać terapia w ZJN u dziecka?

Z uwagi na niedojrzałość układu pokarmowego u dzieci, ważnym elementem terapii zespołu jelita nadwrażliwego jest stosowanie probiotycznych kultur bakterii. Ta konieczność jest związana także z problemem dziś bardzo szeroko poruszanym, tj. nadużywaniem antybiotyków w omawianej populacji, które zaburzają florę bakteryjną jelit. Pamiętajmy, że wszystkie dzieci do 2. r.ż. mają niedojrzałą mikrobiotę jelitową. Część z nich, np. dzieci urodzone przez cięcie cesarskie, już w pierwszych dniach życia ma wskazania do suplementacji właściwych kultur probiotycznych, które mają działać protekcyjnie na układ pokarmowy, ale także na pozostałe układy małego pacjenta. Ważna w tym przypadku staje się rola karmienia naturalnego, którą każdy lekarz powinien promować.

W przypadku najmłodszych pacjentów nie ma obecnie zarejestrowanych produktów leczniczych, które moglibyśmy stosować w tej grupie wiekowej w leczeniu ZJN. Zatem postępowanie terapeutyczne opiera się na podawaniu probiotyków, zmianie nawyków żywieniowych czy stylu życia. Jeśli objawy choroby u dziecka nie ustępują po osiągnięciu 10. r.ż., sięgamy po leczenie farmakologiczne.

Jakie leki są stosowane w ZJN?

Z uwagi na to, że przyczyna występowania ZJN nie jest znana, w praktyce stosujemy leczenie objawowe, które pozwala złagodzić dolegliwości. Głównym elementem, na który zwracamy uwagę w populacji pediatrycznej, jest ból. W celu złagodzenia objawów bólowych i przywrócenia właściwego rytmu wypróżnień stosujemy farmakoterapię. Lekami, które najczęściej wybiera się w populacji pediatrycznej, są: mebeweryna, drotaweryna i trimebutyna. Pamiętajmy, że w praktyce powinniśmy sięgać po najlepszy, indywidualnie dobrany lek dla naszego pacjenta, biorąc pod uwagę takie kryteria, jak: wiek, bezpieczeństwo terapii, zgłaszane przez chorego objawy.

Mebeweryna to lek o skuteczności i bezpieczeństwie udowodnionych w badaniach klinicznych, prowadzonych także w populacji pediatrycznej. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, możemy go stosować u dzieci po ukończeniu 10. r.ż. Mebeweryna to lek o działaniu przeciwbólowym i rozkurczowym. Łagodzi bóle brzucha, ale przede wszystkim jest skuteczny zarówno w postaci biegunkowej, jak i zaparciowej ZJN. Sprawdza się także u chorych, u których obserwuje się bardzo silne bóle brzucha. Mebeweryna, dzięki swojej budowie, pokonuje barierę śluzówkową, a następnie powoduje uszczelnienie spazmolityczne jelit, co wpływa na zniesienie bólu i regulację rytmu wypróżnień.

Jeśli zaistnieje konieczność bardziej intensywnego postępowania, związanego z występowaniem biegunki czy zaparć, możemy okresowo sięgać po leki działające objawowo. W przypadku dzieci staramy się jednak wybierać leki ziołowe, działające łagodnie. Pamiętajmy także, że leków tych nie należy stosować stale, a okresowo, w momencie występowania zaostrzeń choroby.

W trudniejszych sytuacjach, gdy przyczyną występowania objawów ZJN jest stres czy depresja, w praktyce sięga się po trójcykliczne leki przeciwdepresyjne oraz inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, uzupełnione o terapię psychologiczną. Jednak takie postępowanie farmakologiczne wdraża się najczęściej po konsultacji psychiatrycznej.

Rozpoznając zespół jelita nadwrażliwego, musimy pamiętać, że jest to jednostka chorobowa, której objawy nie są widoczne gołym okiem. Stąd też rodzice wielokrotnie wypierają objawy zgłaszane przez dziecko, a następnie postawione przez lekarza rozpoznanie. Niezwykle ważne jest, aby rozpoczynając leczenie ZJN, wytłumaczyć rodzinom, na czym polega choroba i jaki jest jej przebieg. Należy zadbać także, aby rodzice wiedzieli, że efekty terapii będą widoczne dopiero po kilku tygodniach od wdrożenia terapii farmakologicznej. Z punktu widzenia praktyka, w leczeniu ZJN bardzo ważna jest relacja z pacjentem, zaufanie do lekarza, ale także cierpliwość i sumienność chorego dotycząca stosowanej terapii. Te czynniki zdecydowanie przyczyniają się do powodzenia leczenia.