Objaw czerwonego oka oznacza stan zapalny spojówki o różnej etiologii

Rozmawiała: Ewa Biernacka
opublikowano: 20-05-2015, 00:00

Ze zmianami zapalnymi przedniego odcinka oka zgłasza się do lekarza ok. 15 proc. wszystkich pacjentów okulistycznych. O diagnostyce różnicowej w tych przypadkach oraz postępowaniu leczniczym, w szczególności stosowaniu antybiotykoterapii rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Markiem Prostem, zastępcą dyrektora ds. naukowych i kierownikiem Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Czerwone oko jest objawem występującym w zakażeniach jego powierzchni na tle alergicznym i bakteryjnym oraz w zespole suchego oka. Jaka jest praktyka diagnostyczna w tych przypadkach?

Przekrwienie gałki ocznej z powodu zakażeń jej powierzchni — określane jako czerwone oko — występuje w dużej grupie chorób charakteryzujących się stanem zapalnym spojówki, rzadziej rogówki. Ze zmianami zapalnymi przedniego odcinka oka u pacjentów mają do czynienia nie tylko okuliści, ale też lekarze rodzinni czy interniści. Z międzynarodowej ankiety prowadzonej w 9 krajach Europy wynika, że z tym problemem zgłasza się do lekarza ok. 15 proc. wszystkich pacjentów okulistycznych. W Polsce 12 proc. pacjentów zgłasza go w poradniach chorób oczu, 8 proc. u lekarzy ogólnych poz, 5 proc. u pediatrów. Przy ustalaniu rozpoznania czerwonego oka bierzemy pod uwagę trzy potencjalne czynniki etiologiczne: alergię, zakażenie bakteryjne i zespół suchego oka. Odpowiadają one w 80 proc. za powstanie zapalenia spojówek, pozostałe 20 proc. powodują wirusy i chlamydie. Rozpoznanie zakażenia chlamydiowego rzadko jest stawiane przez okulistów (trudna diagnostyka i mała liczba laboratoriów); uważa się, że w rzeczywistości są one częstsze.

Diagnostykę i leczenie zasadniczo ukierunkowuje prawidłowy wywiad: w przypadku alergii chory zgłasza swędzenie, w zapaleniu charakterystyczna jest obecność ropnej wydzieliny, a zespół suchego oka wyróżnia pieczenie. Powieki sklejone rano wydzieliną ropną są objawem typowym dla zakażeń bakteryjnych, natomiast wydzielina surowicza, czasami surowiczo-krwista (pikornawirusy) oznacza zakażenie wirusowe, zaś wydzielina śluzowo-ropna — chlamydiowe. Wydzielina surowicza towarzyszy alergii, a skąpa surowicza — zespołowi suchego oka.

Zapalenia alergiczne spojówek mają charakter nawracający, chlamydiowe — przewlekły i trwają dłużej niż 3 tygodnie, wirusowe trwają przeciętnie 2-3 tygodnie, zaś bakteryjne rzadko dłużej niż 1 tydzień. W ramach oceny klinicznej obserwujemy i interpretujemy:

  • rodzaj i obfitość wydzieliny,
  • stopień przekrwienia spojówek,
  • widoczne makroskopowo zmiany na powiekach i spojówkach,
  • obraz w biomikroskopie (lampie szczelinowej) powierzchni wewnętrznej dolnej i górnej powieki, gdzie można stwierdzić obecność ubytków nabłonka, nacieków, blizn, grudek, brodawek czy pęcherzyków.

Ocena węzłów przedusznych i podżuchwowych jest rzadko potrzebna — są powiększone głównie w stanach zapalnych wirusowych i chlamydiowych.

Mechanizm zapalenia spojówek oka w zespole suchego oka wynika ze złego składu łez, degradującego ochronną warstwę lipidową spojówek. Przerwanie warstwy wodnej między mrugnięciami powoduje powstanie „suchych” punktów na rogówce, które rozszerzają się, w końcu dominują w jej strukturze, co powoduje tarcia przy ruchach powiek, a one z kolei wywołują stan zapalny powierzchni oka. Diagnostyka zapalenia alergicznego oraz w zespole suchego oka może wymagać specyficznych testów.

Szczegółowy algorytm diagnostyki jest następujący: wykluczenie keratitis, nieprawidłowości powiek i zmian neurookulistycznych. Jak wspomniałem, gdy głównym objawem jest świąd, to najbardziej prawdopodobną przyczyną jest zapalenie alergiczne spojówek, pieczenie wskazuje na zespół suchego oka, a lepka, ropna wydzielina na zapalenie bakteryjne (bardzo rzadko występującą jego postacią jest zapalenie typu hyper-acuta z dużym obrzękiem powiek i burzliwymi objawami). Gdy główny objaw — wydzielina śluzowo-ropna — utrzymuje się dłużej niż 3 tygodnie, najprawdopodobniej mamy do czynienia z chlamydiowym zapaleniem spojówek. Jeśli surowiczemu zapaleniu spojówek, jako głównemu objawowi, towarzyszy zapalenie górnych dróg oddechowych — zakładamy wirusowe pochodzenie zapalenia.

Jakie jest postępowanie lecznicze w przypadkach czerwonego oka różnego pochodzenia?

Alergiczne zapalenie spojówek jest leczone lekami przeciwalergicznymi, zespół suchego oka — substytutami łez (sztucznymi łzami), bakteryjne — antybiotykami, podawanymi przez 7 dni, najlepiej z grupy fluorochinolonów IV generacji (moksyfloksacyna).

W przypadku braku efektu wykonuje się badanie cytologiczne lub/i rozważa inne rozpoznanie:

  • zapalenie chlamydiowe,
  • u dzieci niedrożność przewodu nosowo-łzowego,
  • zapalenie wirusowe z wtórnym zakażeniem bakteryjnym,
  • zapalenie brzegów powiek,
  • przewlekły pemfigoid oczny (dermatoza pęcherzowa)
  • lub zespół suchego oka.

W leczeniu zapalenia bakteryjnego typu hyper-acuta podaje się antybiotyk ogólnie oraz miejscowo fluorochinolony, a następnie leczy się zgodnie z wynikiem badań bakteriologicznych. Chlamydiowe zapalenie spojówek leczone jest ogólnie za pomocą azytromycyny lub tetracykliny, dodatkowo zaś miejscowo kroplami z azytromycyną lub moksyfloksacyną. Wirusowe zapalenie powiek w przypadku adenowirusów leczy się miejscowo antybiotykami, by zapobiec nadkażeniu bakteryjnemu, w przypadku opryszczki i półpaśca — acyklowirem. Lepiej nie podawać miejscowo leków sterydowych.

Zapalenie spojówek zwykle ustępuje samo, więc dlaczego je jednak leczymy?
Stosujemy leki, żeby przyspieszyć ustąpienie objawów, zmniejszyć prawdopodobieństwo powikłań, zwłaszcza zapalenia rogówki, możliwości zakażenia otoczenia przez chorego lub, jeśli działamy w ramach profilaktyki, zakażenia bakteryjnego.

Jakie antybiotyki stosuje się w zapaleniach spojówek?

Ważna uwaga: jeśli nie jesteśmy pewni, że mamy do czynienia z bakteryjnym zapaleniem spojówek, nie powinno się przepisywać antybiotyków. Należy stosować antybiotyki skuteczne, czyli o szerokim spektrum działania, zarówno na bakterie Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne, a także przeciw chlamydiom. Antybiotyki powinny dobrze penetrować do tkanek spojówki i rogówki, osiągając tam odpowiednie stężenie terapeutyczne. Powinny to być preparaty bakteriobójcze (powodują śmierć bakterii), a nie bakteriostatyczne (hamują ich wzrost), bo tylko te pierwsze zmniejszają możliwość rozwoju antybiotykooporności. Wiele zależy od stężenia leku w tkance. Jeżeli jego dawka w spojówce jest za mała, np. z powodu długich przerw między kolejnymi zakropleniami, jego stężenie będzie za niskie i nawet dobrze dobrany lek nie zadziała.

Wziąwszy pod uwagę bakterie, które najczęściej powodują zapalenia spojówek, oraz skuteczność leków spośród dostępnych grup antybiotyków o szerokim spektrum, w praktyce okulistycznej stosuje się aminoglikozydy, fluorochinolony i makrolidy. Aminoglikozydy działają na gronkowce, w tym na gronkowce złociste (aczkolwiek nie na wszystkie szczepy MRSA — metycylinooporne), mają ograniczoną aktywność wobec paciorkowców, są natomiast skuteczne przeciw bakteriom Gram-ujemnym, szczególnie z rodzaju Haemophilus, Enterobacteriaceae i Pseudomonas. Ich działanie polega na wiązaniu się z rybosomem bakterii i zakłóceniu funkcjonowania rybosomalnego RNA w rybosomie, co prowadzi do zaburzenia odczytu informacji genetycznej i zahamowania syntezy białek bakteryjnych.

Fluorochinolony charakteryzują się silnym działaniem przeciw bakteriom Gram-ujemnym, zaś ich aktywność przeciw bakteriom Gram-dodatnim jest różna, zależnie od generacji leku. Z doświadczenia klinicznego i metaanaliz wynika, że najlepsze działanie antybakteryjne mają fluorochinolony IV generacji — gatifloksacyna, moksyfloksacyna i bezyfloksacyna — skuteczne przeciwko najczęstszym bakteriom w zakażeniach spojówki (Gram-dodatnim) i dodatkowo przeciwko bakteriom beztlenowym (moksyfloksacyna również przeciw chlamydiom). Działają one przez hamowanie enzymów bakteryjnych — gyrazy DNA i topoizomerazy IV, co powoduje zahamowanie replikacji i syntezy DNA, i w konsekwencji śmierć bakterii. Makrolidy mają nieco węższe spektrum działania niż fluorochinolony IV generacji. Ich plusem jest dobra penetracja do tkanek, gdzie ich wysokie stężenie utrzymuje się długo, nawet do paru dni.

Poza doborem antybiotyku, skuteczność antybiotykoterapii zależy też od sposobu podawania leku. Leczenie nie powinno trwać dłużej niż 7 dni. Gdy lek nie powoduje ustąpienia objawów zapalnych, to znaczy, że bakterie nie są wrażliwe na zastosowany antybiotyk lub przyczyna zapalenia jest niebakteryjna. Przedłużanie podawania leku zwiększa możliwość rozwoju antybiotykooporności. Błędem jest stopniowe odstawianie leku, ponieważ występujące wtedy długie okresy subletalnych dawek antybiotyku w tkankach i na ich powierzchni (poniżej skutecznego stężenia leku — MIC90) to dla bakterii idealne warunki rozwinięcia antybiotykooporności.

Ważna jest też penetracja leku do tkanek oka. W związku z tym warto znać stężenia różnych antybiotyków w spojówce, rogówce, cieczy wodnistej i ciele szklistym po ich miejscowym stosowaniu w postaci kropli ocznych. Na tle innych leków zdecydowanie wyróżnia się tu moksyfloksacyna, która obok gatifloksacyny osiąga stężenie terapeutyczne w rogówce (48,5 µm/g oraz 15,7 µm/g). Powinno się stosować antybiotyki najskuteczniejsze, ponieważ nawet w przypadku fluorochinolonów występuje oporność krzyżowa, a antybiotyk niszczący tylko część bakterii powoduje rozwój antybiotykooporności u tych, które przeżyją. Im starsza generacja fluorochinolonów, tym oporność na nie większa — najmniejszą wykazują te IV generacji.

Jakie są możliwe powikłania nieleczonego czy źle leczonego zapalenia spojówek?

Większość bakterii nie penetruje przez nabłonek rogówki, powikłania więc są wyjątkowe (owrzodzenie rogówki). Jeśli jednak zakażeniu towarzyszy uszkodzenie ciągłości nabłonka rogówki (po urazie czy po zabiegu chirurgii refrakcyjnej), może wtórnie dojść do zakażenia i powstania nacieku bakteryjnego. Zakażenia rogówki są poważnymi schorzeniami. Powstałe w ich wyniku blizny upośledzają widzenie. Bakteryjne zapalenie rogówki wymaga natychmiastowego leczenia, maksymalnego ograniczenia rozwoju bakterii i zmniejszenia odczynu zapalnego w rogówce.

Przyczyny bakteryjnego zapalenia spojówek

Najczęściej bakteryjne zapalenie spojówek wywoływane jest przez: gronkowce (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), paciorkowce (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans), rzadziej pałeczki Gram-ujemne (Haemophilus influenzae), ziarenkowce Gram-ujemne (Moraxella lacunata), chlamydie (Chlamydia trachomatis), najrzadziej drobnoustroje z rodzaju Serrati, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Corynebacterium, a także Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała: Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.