Nowoczesne rozwiązania w diabetologii poprawiają jakość życia pacjentów

opublikowano: 22-11-2017, 09:09

Ostatnie lata przyniosły niesłychany postęp w diabetologii. Dotyczy on nie tylko badań podstawowych i farmakoterapii, ale też urządzeń do monitorowania glikemii.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

 Chorobowość z powodu cukrzycy ciągle rośnie i prognozuje się, że w roku 2040 będzie na nią chorować ponad 640 mln ludzi na świecie. Wzrost zachorowań dotyczy nie tylko cukrzycy typu 2, nierozerwalnie związanej ze stylem życia, ale i typu 1. Rozwój cukrzycy typu 1 rozpoczyna się na wiele miesięcy, a nawet lat przed wystąpieniem klinicznych objawów choroby. 

Częściej diagnozowane stany przedcukrzycowe 

W tej fazie przedklinicznej cukrzycy typu 1 charakterystyczne są obecność przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom wysp trzustkowych we krwi obwodowej oraz upośledzenie pierwszej fazy wydzielania insuliny. Dzięki postępowi w diagnostyce rozpoznawanych jest coraz więcej przypadków cukrzycy o podłożu autoimmunologicznym w stadium przedcukrzycowym. 

„Jeżeli u młodej, szczupłej osoby bez czynników zwiększonego ryzyka cukrzycy typu 2 stwierdzimy nieprawidłowe wartości glikemii wskazujące na stan przedcukrzycowy albo w teście doustnego obciążenia glukozą wychwycimy cukrzycę — pamiętajmy, że tam, gdzie nie widzimy otyłości brzusznej i czynników zwiększonego ryzyka cukrzycy typu 2, na pewno nie mamy do czynienia z tym typem zaburzeń metabolizmu glukozy — mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. — Jeśli dodatkowo oznaczymy przeciwciała, niejednokrotnie okazuje się, że właśnie rozpoznaliśmy cukrzycę typu 1 w bardzo wczesnym stadium”. 

Gen, który odpowiada za chorobę w procesie starzenia

U osób powyżej 65. r.ż. cukrzyca jest bardzo rozpowszechniona — w Polsce stwierdzono ją u 25-30 proc. tej populacji. Poznano gen, który odpowiada za pojawienie się hiperglikemii w procesie biologicznego starzenia. Wszystko wskazuje, że to sterowanie biologiczne jest po części związane z epigenetyką. Jest to dziedzina nauki badającą modyfikacje w funkcjonowaniu genów, zachodzące bez zmian w samej sekwencji DNA. Takie modyfikacje mogą być zaangażowane w rozwój chorób, w tym także cukrzycy. W danym metrykalnie wieku następują zjawiska uaktywniające gen p16lnk4a, który definiuje zmniejszenie masy funkcjonalnej komórek beta wysp trzustki. Dlatego cukrzyca u osób starszych z reguły wykrywana jest nie na podstawie hiperglikemii na czczo, ale stwierdzonej dysfunkcji komórek beta. 

Epigenetyka jest też łączona z powikłaniami cukrzycy.  Prowadzone na coraz szerszą skalę badania eksperymentalne, mające wyjaśnić udział czynników epigenetycznych w rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycowych, wskazują, że modyfikacje chromatyny wywołane hiperglikemią mogą być nieodwracalne. Może to tłumaczyć istnienie tzw. pamięci metabolicznej, czyli przetrwałej po stosunkowo krótkim okresie hiperglikemii zmiany ekspresji genów/białek decydujących o powstaniu odległych powikłań naczyniowych.

„Klasycznie powikłania przewlekłe cukrzycy są dzielone na mikro- i makroangiopatyczne. Taki podział oparty jest na średnicy zmienionych patologicznie naczyń i nie uwzględnia w nazwie neuropatii. Wiadomo, że w cukrzycy te same procesy, które prowadzą do powikłań naczyniowych, równolegle dotyczą nerwów. Ostatnio pojawiło się pojęcie wyrażające pogląd, że przewlekłe powikłania cukrzycy to są powikłania neurowaskularne” — zauważa prof. Zozulińska--Ziółkiewicz. 

Wystarczy jedno oznaczenie glikemii na czczo

Prostym kryterium diagnostycznym u pacjentów już objawowych jest stwierdzenie występowania: nasilonej diurezy, wzmożonego pragnienia, chudnięcia (szczególnie u młodego człowieka), osłabienia i nadmiernej senności. W takich przypadkach należy wykonać oznaczenie glikemii przygodnej. Jeżeli wynik jest ≥ 200 mg/dl, daje to podstawę do rozpoznania cukrzycy typu 2.

W zaleceniach Polskiego Towa-rzystwa Diabetologicznego na rok 2017 pojawiła się nowa ścieżka rozpoznawania cukrzycy. „Do tej pory u pacjentów bezobjawowych bazowaliśmy na dwóch oznaczeniach stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo. I to się nie zmieniło. U pacjenta bezobjawowego dwa wyniki glikemii na czczo ≥ 126 mg/dl pozwalają na rozpoznanie cukrzycy. Kolejny sposób to test doustnego obciążenia glukozą. Według nowej ścieżki, jeżeli podczas przygodnego oznaczenia stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej wynik jest ≥ 200 mg/dl, a pacjent nie ma objawów klinicznych, to wystarczy jedno oznaczenie na czczo w osoczu krwi żylnej. Jeżeli wartość glikemii będzie ≥ 126 mg/dl mamy prawo rozpoznać cukrzycę — według tego nowego algorytmu — bez konieczności powtarzania badania” — wyjaśnia prof. Zozulińska-Ziółkiewicz. 

Coraz bardziej precyzyjne leczenie przeciwhiperglikemiczne

Od lat nie zmienia się zasada rozpoczynania terapii nieinsulinowej w cukrzycy typu 2 od metforminy, o ile nie jest ona przeciwwskazana lub źle tolerowana. Najnowsze zalecenia sugerują dość wczesne rozważenie terapii dwulekowej, która jest uzależniona od wyjściowej wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c).

„Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego, już w przypadku HbA1c ≥ 9 proc. należy, oprócz zaleceń behawioralnych, rozważyć terapię dwulekową. Jeżeli wyjściowa wartość hemoglobiny glikowanej jest ≥ 10 proc., to należy wziąć pod uwagę terapię iniekcyjną” — mówi prof. Zozulińska-Ziółkiewicz. 

Jeśli cel glikemiczny nie zostanie osiągnięty po trzech miesiącach terapii, powinna nastąpić intensyfikacja leczenia przeciwhiperglikemicznego. Wybór kolejnych leków powinien być zindywidualizowany. „Mamy do dyspozycji wiele leków, dzięki czemu stajemy się w diabetologii coraz bardziej precyzyjni, jeżeli chodzi o celowane leczenie przeciwhiperglikemiczne” — przypomina prof. Zozulińska-Ziółkiewicz. 

Ostatnie lata dostarczyły badań, które udowodniły, że leki stosowane w cukrzycy typu 2 mogą być też lekami dobrymi dla serca. „Dane z dużych, randomizowanych badań klinicznych wskazują na redukcję śmiertelności całkowitej i sercowo-naczyniowej w wyniku zastosowania niektórych leków z grupy antagonistów receptora GLP-1 oraz inhibitorów SGLT2” — dodaje prof. Zozulińska-Ziółkiewicz.

Nowością w zaleceniach PTD jest brak wyróżnienia połączenia lekowego metformina + pochodna sulfonylomocznika. Było ono wskazywane, ze względu na niskie koszty terapii, jako preferowane w stosunku do metforminy z innymi lekami niepodlegającymi refundacji. 

Inna modyfikacja dawek insuliny

„Jeśli chodzi o insulinoterapię, pojawiają się nowe molekuły i nowe koncepcje leków, które odbiegają swoją strukturą od insuliny, ale działają jak ona. Mamy już w Polsce dostępne preparaty biopodobne, a także nową postać molekularną insuliny bazowej ultradługo działającej. Powstają też nowe koncepcje stabilizacji farmakokinetycznej długo działających preparatów, polegające na zagęszczeniu insulin już istniejących. Kolejną ważną klinicznie nowością jest ultraszybko działający analog” — mówi prof. Zozulińska-Ziółkiewicz. 

Najnowsze wytyczne PTD zalecają unikanie bardzo dużych dawek insuliny. U chorych na cukrzycę typu 2 przy rozpoczęciu leczenia insuliną NPH pojawiła się wartość 0,1 jednostki na kg masy ciała. Dotychczas w zaleceniach była to dawka 0,2 j., a w alternatywie 10 j., co w przeliczeniu na kg masy ciała często odbiegało od dawki 0,2 j. 

Zmienił się sposób modyfikacji dawek insuliny. Weryfikacja wyrównania glikemii powinna nastąpić w ciągu czterech-pięciu dni i w razie potrzeby stopniowo zwiększać dawki o 2-4 j. (wcześniej 4-8 j.) na podstawie samokontroli aż do uzyskania pełnego wyrównania. 

Kolejna nowość w zaleceniach PTD to maksymalna dawka insuliny bazowej, przy której należy rozważyć intensyfikację leczenia. Wcześniej było to 40 j., obecnie 30 j. W przypadku zapotrzebowania na insulinę bazalną powyżej 30 j. na dobę i braku wyrównania glikemii można zintensyfikować leczenie z wykorzystaniem mieszanek insuliny, dwufazowego analogu insuliny. Można także rozważyć stopniowe dołączenie do insuliny o przedłużonym uwalnianiu (podawanej raz lub dwa razy dziennie) wstrzyknięć insuliny krótko działającej/analogu szybko działającego do jednego-trzech posiłków (baza-plus, intensywna insulinoterapia). Gdy doustne leki nasilające sekrecję insuliny przestają efektywnie działać i zachodzi potrzeba insulinoterapii, uzasadnione jest odstawienie leków stymulujących wydzielanie insuliny. 

Technologia ułatwiająca kontrolę choroby

Postęp technologiczny widoczny jest także w urządzeniach do podawania insuliny. „Coraz lepsze i precyzyjniejsze są wstrzykiwacze typu pen, pozwalające dozować insulinę z dokładnością do pół jednostki. Podobnie jest z osobistymi pompami insulinowymi. Jest już zatwierdzona przez FDA pompa, która w sposób automatyczny steruje wlewem podstawowym insuliny. Pacjent musi nadal czuwać nad wyliczaniem dawek insuliny do posiłku, ale pompa — dzięki synchronizacji z ciągłym monitorowaniem glikemii — w sytuacji zagrożenia hipoglikemią zawiesza wlew, a gdy glikemia wzrasta — odwiesza. Gdy cukier szybko narasta, pompa automatycznie zwiększa podawanie insuliny po to, żeby ustabilizować glikemię. Jesteśmy też coraz bliżej automatycznej sztucznej trzustki, która sprawi, że pacjent będzie nie tylko bezpieczniejszy, jeśli chodzi o ryzyko hipoglikemii, ale także mniej narażony na duże dobowe wahania glikemii” — mówi prof. Zozulińska--Ziółkiewicz.

MiniMed 670G — bo o nim mowa — jest pierwszym urządzeniem, które automatycznie monitoruje stężenie glukozy i jest przy tym pompą insulinową. Dzięki temu dostarcza tyle hormonu, ile aktualnie wynosi zapotrzebowanie chorego. Minimalizuje to możliwość podania zbyt małej lub zbyt dużej dawki. System można ustawić na tryb automatyczny i manualny. W przypadku trybu automatycznego insulina bazowa jest podawana na podstawie odczytu glikemii, w przypadku systemu manualnego użytkownik sam programuje dawki. Rozwiązanie przeznaczone jest dla osób z cukrzycą typu 1 powyżej 14. roku życia.

Nowością są też pompy bezdrenowe, przyklejane do ciała, które zapewniają ciągłe monitorowanie glikemii, a pacjent może za pomocą smartfona czy telefonu sterować wlewem insuliny. 

Z kolei patch-pen (penoplaster) to urządzenie naklejane na skórę. Podawanie insuliny następuje za pomocą naciśnięcia przycisków umieszczonych na plastrze. Patch-pen zawiera 200 j. insuliny i można podawać nim tylko bolusy.

Inne innowacje to np. soczewki, które mierzą stężenie glukozy, reagują na jego zmiany we łzach, to także plaster, określający glikemię w pocie, glukometry z aplikacją, systemy skanowania glikemii i ciągłego jej monitorowania. 

Bezkrwawy system pomiaru glikemii skonstruowali inżynierowie z Wojskowej Akademii Technicznej. ISULIN to system telemonitoringu osób chorych na cukrzycę, który ma z jednej strony pomagać w nadzorze stanu zdrowia pacjenta i ostrzeganiu o sytuacjach zagrożenia, ale również jest narzędziem rekomendującym poprawne zachowania dietetyczne i potrzeby dawkowania leków.

Iwona Kazimierska

 

Opinie

Możemy uwolnić chorych od ryzyka niedocukrzenia

Dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego:

W ostatnich kilku latach w diabetologii dokonał się ogromny postęp, jeśli chodzi o farmakoterapię. Każda nowa grupa leków jest wolna od ryzyka wywoływania hipoglikemii, a wiadomo, że jest ona w zasadzie tak samo groźna dla układu krążenia, jak wysoki poziom cukru. Jedno ciężkie niedocukrzenie zaburza, a w zasadzie uniemożliwia skuteczne leczenie na długi czas. Cieszymy się więc, że możemy już tak leczyć chorych, aby wyeliminować niedocukrzenie. Wprawdzie takie możliwości są bardziej teoretyczne niż praktyczne, bo te nowoczesne leki są zbyt drogie dla wielu naszych pacjentów. 

Zupełną nowością ostatnich dwóch lat są dwa leki, dostępne również w Polsce, które oprócz obniżenia stężenia cukru we krwi, zmniejszają też ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Spowodowało to duże zmiany w myśleniu o zasadach leczenia chorych na cukrzycę. Najbliższe lata przyniosą zapewne radykalne zmiany w zaleceniach amerykańskich i europejskich, bo na pierwszy plan wysuwają się zdecydowanie leki, które niosą ze sobą dodatkową korzyść poza działaniem hipoglikemizującym.

Bywam zaskakiwany tempem rozwoju, z jakim mamy do czynienia

 Prof. dr hab. n. med. Maciej Małecki, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego:

Śledzę na bieżąco wszystko, co dzieje się w diabetologii i bywam coraz częściej zaskakiwany tempem postępu, z jakim mamy do czynienia. Jeśli chodzi o cukrzycę typu 1, w Polsce mamy dostęp do większości nowoczesnych terapii. W zasadzie pełne spektrum analogów krótko działających jest dla chorych na cukrzycę dostępne, co prawda ze współpłaceniem, ale ono będzie się zmniejszać.

Pojawiają się insuliny ultrakrótko działające, choć nie są jeszcze u nas refundowane. Są też najnowsze preparaty insulin długo działających — dostępne także ze współpłaceniem pacjentów. Mamy w Polsce bardzo dobry program leczenia pompami insulinowymi, dotyczący na razie tylko pacjentów z tzw. grupy pediatrycznej, czyli do 26. r.ż. 

Olbrzymi postęp jest związany z metodami monitorowania glikemii w różnych systemach — ciągłych, punktowych. Mam nadzieję, że w perspektywie dwóch-trzech lat te nowoczesne rozwiązania staną się szeroko dostępne dla naszych pacjentów. Byłoby czymś nieetycznym, gdyby nie mieli oni dostępu do monitorowania, które zmniejsza ryzyko hipoglikemii, poprawia jakość życia. 

W cukrzycy typu 2 mamy pełną dostępność do wartościowych leków znanych od lat — metforminy i pochodnych sulfonylomocznika — i wielu chorych możemy skutecznie nimi leczyć. Jednak na rynku są już takie leki, które nie tylko obniżają stężenie cukru, ale niosą jeszcze wartość dodaną, bo przedłużają życie i zmniejszają ryzyko zawału mięśnia sercowego.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.