Nowoczesne leki powinny być dostępne dla chorych - rozmawiamy z prof. Hansem-Peterem Hartungiem z Kliniki Neurologii Uniwersytetu w Düsseldorfie

Rozmawiała Katarzyna Fabiańska
06-04-2016, 00:00

Rozmowa o niemieckim modelu leczenia chorych na stwardnienie rozsiane.

Jaka jest w Niemczech strategia leczenia chorych na stwardnienie rozsiane? 

W Niemczech chorzy są oceniani indywidualnie pod względem stopnia zaawansowania i postaci choroby w momencie rozpoznania. Czy więc jest to postać rzutowo-remisyjna, czy wtórnie lub pierwotnie postępująca, jak długo trwa, jak jest aktywna, czy są markery prognostyczne sugerujące gorsze rokowanie, na przykład czy obraz rezonansu magnetycznego wskazuje większe ryzyko rzutów lub progresji. Według tych kryteriów klasyfikujemy chorobę jako łagodną, umiarkowaną albo wysoce aktywną. U chorych z łagodnym przebiegiem SM stosujemy głównie leczenie iniekcyjne. W przypadku bardziej aktywnych form choroby stosujemy od razu leczenie drugiej linii, tj. takie leki, jak Tacfidera (fumaran dimetylu), Gilenya (fingolimod), natalizumab czy alemtuzumab.

Jaki jest udział poszczególnych terapii w grupach chorych?

W naszym ośrodku leczeni są głównie chorzy z wysoce aktywną postacią choroby. Oceniam, że około 50 proc. z nich otrzymuje silniejsze leczenie drugiej linii. Natomiast interferon i octan glatirameru są stosowane ogólnie u ponad połowy chorych. Bardzo duży jest obecnie udział nowych terapii (Tacfidera i Gilenya). Natalizumab jest dostępny w Niemczech od 10 lat i prawdopodobnie jest to najbardziej skuteczne leczenie chorych na SM.

Od jak dawna dostępne są w Niemczech leki Tacfidera i Gilenya? Jakie są pana doświadczenia ze stosowaniem tych leków?

Tacfidera jest dostępna w Niemczech od 2 lat, Gilenya od 5 lat. Osobiście często zlecam stosowanie tych leków. Nie mają wielu poważnych działań niepożądanych, są bardzo skuteczne. „Oficjalnym” wskazaniem rejestracyjnym dla preparatu Gilenya w Unii Europejskiej jest leczenie drugiej linii, dla leku Tacfidera — leczenie pierwszej linii. Jeśli jednak pacjenci prezentują od początku bardzo aktywną postać choroby, można od razu zastosować te terapie. Tak samo wyglądają wskazania do leczenia natalizumabem.

Uważa się obecnie, że u części chorych celowe jest podawanie nowszych, silniejszych leków od początku terapii. Jakie jest pana zdanie na ten temat?

Kluczową sprawą jest ocena potencjalnego ryzyka i korzyści, a także chorób współistniejących i innych czynników, które mogą zwiększyć niebezpieczeństwo działań niepożądanych u chorych. Największą szansę długoterminowego oddziaływania na postęp choroby mamy jednak wtedy, gdy jak najwcześniej efektywnie wyciszymy nieprawidłową odpowiedź immunologiczną — proces zapalny. Obecnie mamy takie skuteczne leki, które są lepsze od dotychczas stosowanego tradycyjnego leczenia. Może być ono odpowiednie dla niektórych chorych z bardzo łagodnym przebiegiem choroby. Jednak na pewnym etapie choroby trzeba zwykle zastosować silniejsze leki — dlaczego więc nie zacząć podawać ich jak najszybciej?

Obecnie w Niemczech dostępnych jest 14 preparatów stosowanych w leczeniu chorych na SM. W Polsce nie dysponujemy takim wyborem. Jak taki większy wybór leków wpływa na skuteczność leczenia? 

W przypadku braku dostępu do wysoce aktywnych form leczenia wyniki u większości chorych są gorsze. Uważam za niesprawiedliwe, że w jednym kraju żyją chorzy, którzy mogą korzystać z najnowszych osiągnięć w biomedycynie i diagnostyce, a gdzie indziej czynniki ekonomiczne decydują o tym, że chorzy mają być leczeni w mniej skuteczny sposób, co zmniejsza ich szansę na dobre zdrowie. Często decyzje medyczne są kształtowane przez czynniki polityczne, a rozwój leczenia i wdrażanie nowych leków są kosztowne. Należy jednak brać też pod uwagę, że pacjenci skuteczniej leczeni będą rzadziej hospitalizowani, dłużej będą w stanie pracować, będą mieli mniej powikłań związanych z chorobą. Dzięki temu będą mniejszym „obciążeniem” finansowym dla społeczeństwa. Prawdopodobnie leczenie, choć kosztowne, jest więc opłacalne.

Jaki odsetek chorych na SM jest w Niemczech leczonych, a jaki nieleczonych? W Polsce leczeniem jest objętych 13 proc. chorych na SM.

Objęci terapiami modyfikującymi przebieg choroby są chorzy z bardzo zaawansowaną niesprawnością, u których żadne dotychczasowe leczenie nie było skuteczne oraz chorzy z pierwotnie postępującą postacią choroby. Niektórzy z nich są leczeni objawowo, nie ma jednak leków o udowodnionym działaniu na pierwotnie postępujące stwardnienie rozsiane. Może się to zmienić w przyszłości, wraz z rozwojem nowych form terapii, na przykład okrelizumabu. 70 procent chorych na stwardnienie rozsiane jest obecnie w Niemczech objętych leczeniem zindywidualizowanym.

Za nowy marker progresji choroby uznaje się obecnie pogorszenie funkcji poznawczych. Jak ocenia się te zmiany i jak możemy wpływać na ich zahamowanie?

Zostały opracowane zestawy testów oceniających zaburzenia funkcji poznawczych w stwardnieniu rozsianym. Ich celem jest ocena różnych aspektów funkcji poznawczych, takich jak uwaga czy pamięć wzrokowo-przestrzenna. Testy te muszą być powtarzane w regularnych odstępach. Ważne jest jednak, aby badania te nie były zbyt długie, bo mogą być dla chorego męczące i wpływać na wynik. Istotne jest również to, czy wyniki testów są powtarzalne. W Niemczech staramy się obecnie podczas każdej wizyty pacjenta wypełniać taki kwestionariusz. Dane uzyskane od rodziny i chorego są bardzo istotne dla oceny postępu choroby.

Wiele leków nowej generacji ma pozytywny wpływ na poprawę funkcji poznawczych. Możemy również stosować leczenie objawowe — farmakologiczne oraz dodatkowe terapie wykorzystujące programy treningowe wspomagające pamięć.

Czy w Niemczech lekarz sam decyduje o najlepszej dla pacjenta z SM terapii, czy też są odgórne regulacje dotyczące refundacji poszczególnych preparatów?

Jeśli dane leki są dopuszczone do obrotu w Niem-czech, ubezpieczyciel ma obowiązek je refundować. Kilka lat temu doszło do zmiany w prawie i obecnie w pierwszym roku leczenia firma farmaceutyczna może dyktować warunki cenowe, jednak w ciągu tego roku musi dostarczyć oceny ekonomiczne dowodzące przewagi nowego leczenia nad starszym. Jeśli się to nie uda, cena leku jest negocjowana ponownie. Istnieje też specjalne ciało ustawodawcze odpowiedzialne za „uzasadnione użycie leków”. Opracowuje ono we współpracy z towarzystwem neurologicznym wytyczne, kiedy i jakie leki stosować.

Czy chorzy na SM leczeni są wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach, czy każdy neurolog może ordynować terapię?

Teoretycznie każdy specjalista neurolog może ordynować leki dla chorych na stwardnienie rozsiane. W praktyce działają jednak grupy i centra specjalizujące się w terapii tych chorych. Zajmują się one kompleksowym leczeniem bądź konsultują i kierują chorych do odpowiednich specjalistów. W Niemczech jest około 100 takich ośrodków zajmujących się chorymi na stwardnienie rozsiane.

Jak jest zorganizowana kompleksowa opieka nad chorymi na stwardnienie rozsiane?

W naszym centrum dostępna jest dla chorych fizjoterapia, konsultacja neuropsychologiczna, terapia zajęciowa. Dostępni są również inni specjaliści, na przykład urolog dla chorych z zaburzeniami zwieraczowymi czy infekcjami. Jest to więc cały zespół leczący. W niektórych ośrodkach odbywa się to jednak poprzez kierowanie chorych do odpowiednich specjalistów. 

Ponieważ jest profesor częstym gościem w Polsce i zna niektóre problemy naszego systemu ochrony zdrowia — jakie miałby pan rekomendacje dotyczące najpilniejszych zmian w leczeniu?

Wszystkie dopuszczone do leczenia w stwardnieniu rozsianym leki powinny być dostępne dla chorych, jeśli ich potrzebują. Ważne jest więc, by stowarzyszenia chorych i lekarzy współpracowały w staraniach o zwiększenie tej dostępności. W Polsce są doskonali specjaliści w leczeniu stwardnienia rozsianego i ośrodki o międzynarodowej sławie, choć nie wiem, czy dostęp do nich jest równomierny na terenie kraju. Jeśli nie, należy to poprawić. Ważna jest również dostępność do grup specjalistów, którzy mogą zapewnić holistyczne podejście do zdrowia chorego. Niezapewnienie tych warunków jest formą pozbawienia chorego jego praw i z humanitarnego punktu widzenia nie jest prawidłowe. Każdy kraj styka się z problemami dotyczącymi finansowania medycyny, ale trzeba mądrze planować i rozlokowywać środki. Polska jako kraj Unii Europejskiej doświadczyła w ostatnim czasie znacznego rozwoju gospodarczego i chorzy również powinni na tym skorzystać.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Katarzyna Fabiańska

Tematy

Puls Medycyny

Inne / Nowoczesne leki powinny być dostępne dla chorych - rozmawiamy z prof. Hansem-Peterem Hartungiem z Kliniki Neurologii Uniwersytetu w Düsseldorfie
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.