Nowoczesna fitoterapia z wykorzystaniem substancji pochodzenia roślinnego zwalcza infekcje wirusowe

W 2021 r. wydano wytyczne dla lekarzy POZ dotyczące diagnostyki i leczenia wybranych infekcji oraz stanów zapalnych dróg oddechowych. Publikacja powstała dzięki współpracy lekarzy różnych specjalności, w tym pulmonologów, pediatrów i lekarzy rodzinnych. Dlaczego właśnie tym zagadnieniom poświęcono to opracowanie?

Nasza wiedza dotycząca chorób poszerza się co jakiś czas. W efekcie wszystkie wyzwania zdrowia publicznego, jednostki chorobowe, problemy kliniczne, z którymi lekarze muszą sobie radzić w swojej codziennej pracy, mają coraz bogatszą literaturę, bazę danych i szereg nowych badań klinicznych. Mogą one wspomagać podejmowanie jeszcze bardziej skutecznego i bezpiecznego leczenia. Poprzednie opracowanie, dotyczące problemów omówionych w wytycznych z 2021 r., było opublikowane 8 lat temu. Wiele przedstawionych wówczas kwestii wymagało już doprecyzowania i uzupełnienia, uwzględniającego obecną wiedzę medyczną.

Innym bardzo ważnym impulsem do stworzenia tych wytycznych jest trwająca od dwóch lat pandemia COVID-19. Po dwóch latach walki z nowym wirusem trudno wyobrazić sobie, że praktyk musiałby w swojej pracy kierować się wytycznymi, w których nie ujęto kwestii związanych z pandemią, będącą de facto codziennością lekarzy, pacjentów, nas wszystkich. Dlaczego takie opracowania są potrzebne? Ponieważ lekarze POZ leczą szereg bardzo zróżnicowanych jednostek chorobowych i nie ma możliwości, żeby śledzili całą literaturę światową pod kątem ich wszystkich. Tu właśnie pojawia się miejsce dla wytycznych, kompendiów, jako niezwykle ważnego i potrzebnego narzędzia w rękach lekarza praktyka.

Co nowego pojawia się więc w wytycznych? Między innymi w ostatnich latach zmieniono nomenklaturę opisującą choroby górnych dróg oddechowych. Do niedawna mówiło się o rhinitis — zapaleniu nosa, a osobną jednostką było zapalenie zatok obocznych czy przynosowych — sinusitis. Oczywiście w topografii czy fizjologii nic się nie zmieniło… Jednak patrząc na doświadczenia i praktykę, a przede wszystkim na wiele publikacji światowych, należy przyjąć, że w 80 proc. przypadków rhinitis towarzyszy sinusitis. Dlatego w najnowszych dokumentach światowych towarzystw naukowych podkreśla się, że obecnie w większości przypadków mamy do czynienia z rhinosinusitis, czyli z ostrym zapaleniem nosa i zatok przynosowych występujących jednoczasowo. Tak też został opisany ten stan kliniczny w omawianych wytycznych. Sensem takiej zmiany nomenklaturowej jest to, że także nasze podejście terapeutyczne powinno uwzględniać jednoczasowość występowania dotychczas w literaturze opisywanych zupełnie niezależnych stanów chorobowych.

Pacjenci, którzy zgłaszają się z objawami infekcji i stanów zapalnych dróg oddechowych są najliczniejszą populacją chorych w gabinetach POZ. Dziś lekarze muszą dodatkowo różnicować objawy „zwykłych” infekcji od zakażeń koronawirusem SARS-CoV-2. Na co powinni zwracać uwagę?

To bardzo ważny problem, zwłaszcza że wirus SARS-CoV-2 cały czas się zmienia i przebieg zakażenia, który znamy z początku pandemii, dziś jest już nieco inny. Pierwsze warianty wirusa SARS-CoV-2 — alfa, beta, delta — były powodem infekcji, której objawy znacząco różniły się od dotychczas znanych objawów „zwykłych” zakażeń, np. wywołanych wirusem grypy czy RSV. W przypadku wariantu Omikron te różnice w objawach nie są tak oczywiste.

Po pierwsze, wysoka gorączka, którą obserwowaliśmy przy poprzednich wariantach koronawirusa, nie jest już wiodącą cechą infekcji wywołanej wariantem Omikron, ale nie jest też dla grypy czy RSV, stąd też różnicowanie przyczyny zakażenia jest trudniejsze. Po drugie, objawy oczne i z obrębu nosogardła są w infekcji RSV czy wywołanej adenowirusem lub innym powszechnym patogenem wirusowym objawami osiowymi — i podobnie jest w zakażeniu spowodowanym wariantem Omikron. Ostatni wariant koronawirusa zaczyna się maskować: nie pozwala nam na pierwszy rzut oka stwierdzić, czy mamy do czynienia z infekcją COVID-19, czy ze „zwykłą” infekcją dróg oddechowych.

To jeszcze raz pokazuje, jak istotne jest, aby lekarz przy każdej infekcji i przy każdym pacjencie zachowywał się tak, jak przy pacjencie zakaźnym. My, medycy, odzwyczailiśmy się przed pandemią od takich standardów, a konsekwencją tego było to, że każdego roku rzesza lekarzy i pielęgniarek podczas pracy zakażała się od swoich pacjentów. To ważny problem, który także został omówiony w obecnych wytycznych. Po przeanalizowaniu i zebraniu naszych doświadczeń z ostatnich miesięcy sądzimy, że ta ostrożność epidemiologiczna, którą dziś większość z nas stara się zachować, będzie niezbędna przy postępowaniu z każdym pacjentem z infekcją dróg oddechowych w przyszłości.

Jedną z substancji, która została opisana w wytycznych dotyczących postępowania terapeutycznego w infekcjach dróg oddechowych jest 1,8-cyneol. Jakie jest jego miejsce w leczeniu różnych infekcji dróg oddechowych, w tym COVID-19?

We współczesnej medycynie obserwuje się nowy trend. Uznanie zyskuje nowoczesna fitoterapia z wykorzystaniem substancji pochodzenia roślinnego o udowodnionej w badaniach klinicznych skuteczności. Fitoterapia stanowi bardzo istotne wspomożenie ramienia farmakologicznego wielu terapii. Nowoczesnym poznaniem mechanizmów działania substancji pochodzenia roślinnego jako pierwsi zafascynowali się Niemcy już ponad 30 lat temu. Ta dziedzina medycyny cały czas prężnie się rozwija, pojawiają się nowe substancje pochodzenia roślinnego, które potrafimy izolować lub syntezować de novo, dlatego możemy je badać i mówić o udowodnionej skuteczności i bezpieczeństwie w badaniach klinicznych.

Dziś firmy farmaceutyczne bardzo skupiają się na tej grupie leków, ale trzeba podkreślić, że nie mamy tutaj na myśli klasycznego ziołolecznictwa, jakie znaliśmy wiele lat temu. Obecnie stosuje się w terapii substancje oczyszczone, które potrafimy także pozyskiwać w sposób sztuczny. Udało się dotychczas przebadać w badaniach klinicznych pewną grupę substancji pochodzenia roślinnego. Na tej podstawie możemy stwierdzić, że część z nich ma udowodnioną skuteczność i bezpieczeństwo — w sposób wymagany dla każdego tradycyjnego leku, zgodnie z protokołem prowadzenia badań klinicznych GCP.

Przykładem takiej substancji pochodzenia roślinnego, którą potrafimy ekstrahować z jej pierwotnego źródła, jakimi są liście eukaliptusa, ale także de novo syntezować, jest 1,8-cyneol. Jest to substancja wykazująca skuteczność i bezpieczeństwo działania przeciwzapalnego. Wskazano także bezpośrednie mechanizmy tego działania, m.in. hamowanie bardzo istotnego jądrowego czynnika transkrypcyjnego NF-κB, który odgrywa kluczową rolę m.in. w regulacji odpowiedzi immunologicznej organizmu na infekcję. Bezpośrednie działanie 1,8-cyneolu na wspomniany czynnik NF-κB wpływa modulująco na reakcję zapalną organizmu, wyhamowuje produkcję wczesnych mediatorów zapalnych. Ponadto 1,8-cyneol moduluje i hamuje napływ komórek, a co za tym idzie łagodzi przebieg i objawy reakcji zapalnej.

Dlaczego takie działanie jest ważne? Musimy zawsze pamiętać o rozróżnieniu: czym jest zapalenie, a czym zakażenie. Zakażenie to wnikniecie patogenu do organizmu człowieka, natomiast zapalenie to reakcja naszego układu immunologicznego przeciwko patogenowi. Zatem wszystkie objawy, które obserwujemy w czasie infekcji dróg oddechowych: wyciek z nosa, zapalenie spojówek, ból głowy, gorączka, zmęczenie, bóle mięśniowe, nie są bezpośrednio wywołane patogenem, lecz reakcją naszego układu immunologicznego. I reakcja ta jest korzystna, ponieważ ogranicza namnażanie się patogenu, ale nie jest ona samoograniczająca się. Czasem taka reakcja przechodzi w reakcję nadmiarową — nadmierna „burza cytokinowa” może trwale uszkadzać nasze własne komórki, tkanki, narządy.

Leki przeciwzapalne, oprócz zwalczania objawów, mają także w efekcie opisywaną reakcję wyhamować. W medycynie znamy szereg takich substancji — główną grupę w praktyce lekarskiej stanowią niesteroidowe leki przeciwzapalne. 1,8-cyneol, substancja pochodzenia naturalnego, także istotnie ogranicza proces zapalny, a co więcej, jest lekiem bezpiecznym, co wynika z badań klinicznych oraz z faktu, że stosowany zwyczajowo od wielu lat olejek eukaliptusowy nie jest powodem występowania istotnych działań niepożądanych.

Ta substancja pochodzenia roślinnego ma kilka punktów uchwytu. Po pierwsze, działa mukoaktywnie: zarówno mukolitycznie — rozrzedza śluz, będący jednym z objawów reakcji zapalnej, jak i mukokinetycznie — pobudzając działanie nabłonka rzęskowego. Aparat rzęskowy ma za zadanie usuwać śluz ze skrzeli, jednak jego działanie w czasie infekcji może być ograniczone nie tylko przez patogen, ale także dużą ilość śluzu. Dodatkowo, 1,8-cyneol hamuje ekspresję genu mucyny, przez co ogranicza tendencję organizmu do produkcji śluzu. Po drugie 1,8-cyneol wykazuje, jak wspominałem wcześniej, szereg działań przeciwzapalnych.

W ostatnim czasie pojawiły się także doniesienia naukowe, które dowodzą, że nowoczesna fitoterapia z wykorzystaniem 1,8 cyneolu może okazać się także skuteczna u pacjentów w przebiegu infekcji COVID-19.

Nie ma w tym zakresie badań klinicznych ani metaanaliz. Pojawiły się jednak publikacje wskazujące, że blokowanie NF-κB jest istotnym czynnikiem mogącym osłabiać rozwój procesu zapalnego w przebiegu COVID-19 przy użyciu profilaktycznym. Co ciekawe, 1,8-cyneol prawdopodobnie upośledza replikację wirusów. Wykazano, że hamuje fosforylację HRK i innych kinaz, co przy jego wpływie na czynniki transkrypcji (w tym NF-κB) może dawać silne działanie przeciwwirusowe. Mogłoby to oznaczać, że 1,8-cyneol wpływa negatywnie na replikację np. wirusa grypy czy koronawirusa. Oczywiście, potrzebne są dalsze badania in vitro i in vivo, aby potwierdzić tę hipotezę, ale na pewno jest to interesująca hipoteza.

W przypadku leczenia infekcji dróg oddechowych wyzwaniem pozostaje nadużywanie antybiotyków.

To bardzo poważny problem, szczególnie w gabinetach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz pediatrów. Pacjenci i rodzice pacjentów nagminnie wymuszają na lekarzach wypisywanie antybiotyków. Wciąż bardzo często zapominamy, że problem infekcji układu oddechowego, głównie infekcji górnych dróg oddechowych, jest przede wszystkim związany z infekcjami wirusowymi, które stanowią ponad 90 proc. wszystkich infekcji. Pamiętajmy w codziennej praktyce i edukujmy naszych pacjentów, że antybiotyk nie leczy wirusa.

Stosowany zbyt często, ogranicza swoją skuteczność na przyszłość, poprzez indukcję powstawania szczepów bakteryjnych lekoopornych. Jeśli pacjent następnie doświadcza ciężkiego zakażenia dróg oddechowych, sepsy czy innej zagrażającej życiu infekcji o podłożu bakteryjnym, często nasze możliwości terapeutyczne są ograniczone. Znaczna bowiem część antybiotyków została pozbawiona swojej skuteczności poprzez nieprawidłowe ich użycie w przeszłości.

Pamiętajmy zatem, że infekcje układu oddechowego, zarówno górnej części, jak i ostre zapalenia oskrzeli, są najczęściej wywoływane przez wirusy. Wymagają zastosowania leczenia, które zahamuje i złagodzi objawy oraz reakcję zapalną, aby nie doszło do nadmiernego, niekontrolowanego jej rozwoju. W tym celu stosujemy leki o udokumentowanym działaniu przeciwzapalnym, które działają objawowo, a nie antybiotyki. W przypadku powszechnych infekcji wirusowych nie leczymy pacjentów za pomocą leków przyczynowych, redukujących wirusa, których w swoich zasobach i tak nadal mamy… jak na lekarstwo.

Problem nieuzasadnionego wykorzystywania antybiotykoterapii w leczeniu infekcji wirusowych jest powszechny w naszym kraju. Z czego on wynika?

Jest kilka czynników, które wpływają na to, że pacjenci tak często przyjmują antybiotyki w sytuacjach nieuzasadnionych. Po pierwsze, wielu z nich diagnozuje się samodzielnie lub z wykorzystaniem wyszukiwarki internetowej. Wielu chorych, kiedy już postawi sobie diagnozę, przychodzi do lekarza i mówi, jakiego leczenia oczekuje. Są też pacjenci, którzy leczą się samodzielnie, np. przyjmują antybiotyki, których nie wykorzystali podczas poprzedniej choroby, albo leki przepisane bliskim.

Część pacjentów wymusza na lekarzach przepisywanie antybiotyków — to szczególnie widoczny problem w gabinetach pediatrów i lekarzy rodzinnych. Co mogę poradzić lekarzom w przypadku, gdy do ich gabinetu trafia pacjent domagający się wypisania antybiotyku? Jeśli jest to pacjent z infekcją układu oddechowego, przyjrzyjmy się jej dokładnie. Jeśli podczas badania zauważymy w gardle pacjenta np. śluz, oceńmy rzetelnie, jaki jest jego charakter, pamiętając, że nie każdy nalot jest już anginą paciorkowcową.

Zanim zdecydujemy się na przepisanie antybiotyku, uwzględnijmy obecność i nasilenie innych objawów, takich jak: bolesność gardła, obecność czopów ropnych, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych przednich. Nie podejmujmy pochopnych decyzji. A jeśli pacjent nalega na przepisanie antybiotyku, bądźmy stanowczy. Naszym obowiązkiem jest poinformowanie chorego, że nadużywanie antybiotyków prowadzi do rozwoju antybiotykooporności. Pacjent musi wiedzieć, że jeśli będziemy używać antybiotyku bezpodstawnie, to w przyszłości może dojść do sytuacji, w której ten lek nie będzie działał. Wciąż wielu naszych pacjentów nie jest w tym zakresie odpowiednio wyedukowanych, wierzy, że antybiotyk to lek dobry na wszystko.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Fal: COVID-19 po zakażeniu Omikronem to nadal groźna choroba, pozostawiająca powikłania

W pułapce nadużycia antybiotyków i suplementów diety