Nowi antagoniści wapnia są dobrze tolerowani w leczeniu nadciśnienia

Piotr Nowicki
opublikowano: 18-10-2017, 09:46

Dihydropirydynowi antagoniści wapnia to grupa leków coraz częściej zlecanych w terapii nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza u osób w starszym wieku. Pochodne niedihydropirydynowe są obecnie w tym wskazaniu już bardzo rzadko stosowane.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego bardzo wcześnie, nawet na tle zaleceń europejskich, wyeksponowało rolę dihydropirydynowych antagonistów wapnia — przypomina prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii GUMed. — Mamy dla nich bardzo wiele wskazań, zarówno w monoterapii, jak i w terapiach złożonych, gdzie doskonale się sprawdzają”.

Plus dla systematycznego leczenia

Leki te są przede wszystkim skuteczne w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Powodują też mniej działań niepożądanych, co jest bardzo ważne ze względu na niezbędną systematyczność leczenia hipotensyjnego. Podkreśla to prof. Narkiewicz, zwracając uwagę, że właśnie zdarzenia niepożądane w trakcie terapii przyczyniają się do gorszej współpracy pacjenta z lekarzem i niedostatecznej kontroli ciśnienia tętniczego. Jest to szczególnie zauważalne w przypadku nowych rozpoznań nadciśnienia tętniczego. Pacjenci z wieloletnim nadciśnieniem rozumieją ważność terapii i wiedzą, jak powinien wyglądać jej schemat.

W przypadku poszczególnych klas leków istnieją duże różnice w odniesieniu do prawdopodobieństwa kontynuowania terapii. Dotyczy to szczególnie antagonistów wapnia, spośród których nowe leki są znacznie lepiej tolerowane, w mniejszym zaś stopniu inhibitorów konwertazy angiotensyny czy sartanów.

Wysoko postawiona poprzeczka

„Oceniając te nowe preparaty, należy zwrócić uwagę na ich skuteczność hipotensyjną, na to, jak dany lek wypada na tle złotego standardu i jaki może mieć wpływ na powikłania narządowe” — zaznacza prof. Narkiewicz.

Na przykład amlodypina, mimo swojej skuteczności hipotensyjnej, może nie zapewnić pełnej ochrony nerek. Nie wykazuje działania zmniejszającego mikroalbuminurię. A w kontekście globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego bardzo istotne są działania plejotropowe leku. „Od antagonistów wapnia powinniśmy oczekiwać, że będą nie tylko obniżały ciśnienie tętnicze, ale także poprawiały funkcję śródbłonka, zmniejszały proces zapalny i stres oksydacyjny” — podkreśla prof. Narkiewicz.

Bardzo ważnym aspektem prewencji sercowo-naczyniowej jest również wpływ leku na układ współczulny. Krótko działające preparaty z grupy antagonistów wapnia mogą zwiększać aktywność współczulną, co z kolei przekłada się na tachykardię. „Chcielibyśmy, żeby nowe preparaty nie tylko obniżały ciśnienie tętnicze, ale również hamowały aktywność układu współczulnego” — powiedział prof. Krzysztof Narkiewicz.

Korzystne efekty lerkanidypiny 

Ze względu na kontynuację terapii bardzo ważnym czynnikiem jest dobra tolerancja leku przez pacjentów. Pod tym względem nowi antagoniści wapnia korzystnie się wyróżniają. Przykładem może być lerkanidypina — lek silnie działający hipotensyjnie w monoterapii, o długim okresie działania, obniżający całodobowo ciśnienie tętnicze. Po jego zastosowaniu można spodziewać się znacznej poprawy kontroli ciśnienia tętniczego u dużego odsetka chorych. Po wprowadzeniu terapii tym lekiem nie obserwuje się wtórnej tachykardii, typowej dla innych antagonistów wapnia. 

Zdaniem prof. Narkiewicza, lerkanidypina może być szczególnie przydatna w leczeniu chorych z przewlekłą chorobą nerek. Obserwuje się też efekt zmniejszenia przerostu mięśnia lewej komory serca. Jeśli chodzi o wydalanie albumin, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą, istnieją dowody, że lerkanidypina lepiej wypada pod tym względem niż amlodypina. Obserwowany efekt jest podobny jak przy zastosowaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny.

Poprawa i ochrona funkcji nerek

Wyniki badania ZAFRA pokazują znamienny spadek proteinurii i poprawę funkcji nerek (szacowaną za pomocą klirensu kreatyniny) po dodaniu lerkanidypiny do blokady układu renina-angiotensyna u pacjentów już nie z mikroalbuminurią, ale nawet z białkomoczem.

„Dodatkowy skutek nefroprotekcyjny może wynikać z faktu, że o ile większość antagonistów wapnia rozkurcza tętniczki aferentne, co może dawać niekorzystny efekt hemodynamiczny na poziomie kłębuszka nerkowego, o tyle lerkanidypina, podobnie jak leki hamujące układ renina-angiotensyna, rozkurcza zarówno naczynia aferentne, jak i eferentne” — ocenia prof. Krzysztof Narkiewicz.

Co bardzo ważne, istnieją również dowody na to, że lerkanidypina na tle innych antagonistów wapnia wyróżnia się korzystnym wpływem na dysfunkcję śródbłonka naczyniowego poprzez mechanizm związany z uwalnianiem tlenku azotu oraz działaniem na stres oksydacyjny. Wpływ ten jest szczególnie silnie wyrażony u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i jednocześnie cukrzycą typu 2.

Mniej działań niepożądanych

Powodem odchodzenia od stosowania krótko działających antagonistów wapnia powinien być ich wpływ na układ współczulny, co może stanowić poważny problem szczególnie u młodszych pacjentów z tendencją do tachykardii. Działanie tych leków polega na szybkim obniżaniu oporu obwodowego, a następnie ciśnienia tętniczego, co jednak aktywuje układ współczulny. Konsekwencją tego mogą być zaburzenia rytmu pracy serca i wzrost ryzyka nagłej śmierci sercowej. Ten problem nie pojawia się w przypadku antagonistów wapnia długo działających, czego przykładem może być również lerkanidypina.

„Jednak głównym powodem coraz częstszego sięgania po nowe leki hipotensyjne jest ich dobra tolerancja — czynnik najważniejszy w codziennej praktyce — twierdzi prof. Narkiewicz. — To właśnie tolerancja leku decyduje o kontynuacji terapii przez pacjenta”.

W przypadku tych preparatów występuje mniejsze ryzyko hipotonii ortostatycznych w porównaniu do innych antagonistów wapnia. Lerkanidypina znacznie rzadziej niż pozostałe leki z tej grupy powoduje takie działania niepożądane, jak obrzęk kostek, ból głowy czy zaczerwienienie twarzy.

Co mówią badania porównawcze?

W świetle prac porównujących działanie lerkanidypiny dodanej do inhibitorów konwertazy angiotensyny z innymi antagonistami wapnia, jak felodypina czy amlodypina, nowy lek w tym połączeniu jest skuteczniejszy z punktu widzenia kontroli ciśnienia tętniczego.

Nowe badania porównujące lerkanidypinę z amlodypiną wykazały, że drugi z leków wprawdzie początkowo zmniejszał albuminurię, jednak po roku zaczęła ona wzrastać u pacjentów, u których odstawiono inhibitor konwertazy angiotensyny. W przypadku lerkanidypiny efekt utrzymywał się również po roku terapii.

Z punktu widzenia powikłań narządowych lerkanidypina w porównaniu z innymi antagonistami wapnia wyróżnia się lepszym efektem nefroprotekcyjnym. Ma również dodatkowe działania plejotropowe (m.in. na śródbłonek naczyniowy), a ponadto nie aktywuje, a wręcz hamuje aktywność układu współczulnego. Lek ten jest dobrze tolerowany i może być przydatny w terapii złożonej. 

Artykuł powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas sesji „Efekt klasy a codzienna praktyka polskich lekarzy”, XXI Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Piotr Nowicki

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.