Nowe wytyczne w nadciśnieniu tętniczym

lek. Aleksander Prejbisz, ; Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Aninie; kierownik kliniki: prof. Andrzej Januszewicz
opublikowano: 27-06-2007, 00:00

17 czerwca 2007 r., podczas Zjazdu Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego w Mediolanie (15-19 czerwca), ogłoszono nowe zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESH/ESC) dotyczące postępowania z chorymi na nadciśnienie tętnicze.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Nowe zalecenia w porównaniu z poprzednimi, ogłoszonymi w 2003 roku, są dokumentem bardziej szczegółowym, opierającym się na ponad 800 pozycjach piśmiennictwa, co miało bez wątpienia wpływ na postęp badań dotyczących nadciśnienia tętniczego. Omawiane zalecenia zostaną opublikowane równolegle w Journal of Hypertension i w European Heart Journal.
Ze względu na szeroki zakres tego dokumentu, poniżej zostaną przedstawione jedynie wybrane zmiany, jakie wprowadzono do zaleceń ESH/ESC w 2007 r. w porównaniu z zaleceniami z 2003 r.

Modyfikacja czynników ryzyka i powikłań narządowych

W nowym dokumencie podkreślono znaczenie oceny ryzyka sercowo-naczyniowego w postępowaniu z chorymi na nadciśnienie tętnicze. Zmodyfikowano listę czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (tabela niżej), uwzględniając podwyższone ciśnienie tętna w wieku podeszłym, a także nieprawidłowe stężenie glukozy na czczo i upośledzoną tolerancję glukozy. Modyfikacji uległa również lista powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego. Uwzględniono w niej: zwiększenie sztywności naczyń, oceniane za pomocą szyjno-udowej prędkości fali tętna, miażdżycę tętnic obwodowych, ocenianą za pomocą wskaźnika kostkowo-ramiennego, a także zmniejszony klirens kreatyniny lub przesączanie kłębuszkowe.
Autorzy wytycznych podkreślają również znaczenie wyodrębnienia grupy chorych charakteryzujących się wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Należą do nich chorzy z:
- ciężkim nadciśnieniem tętniczym (skurczowe większe lub równe 180 mmHg lub rozkurczowe większe lub równe 110 mmHg),
- podwyższonym ciśnieniem skurczowym > 160 mmHg i jednocześnie niskim ciśnieniem rozkurczowym < 70 mmHg,
- cukrzycą,
- zespołem metabolicznym,
- 3 lub więcej czynnikami ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych
- jednym i więcej powikłaniami narządowymi nadciśnienia tętniczego
- rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego lub niewydolnością nerek.
U chorych charakteryzujących się wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych leczenie hipotensyjne powinno być rozpoczęte niezwłocznie po rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego; jednocześnie należy zalecić choremu modyfikację stylu życia.

Łączenie leków hipotensyjnych

Zalecenia ESH/ESC z 2007 r. jako docelową wysokość ciśnienia tętniczego, do której powinno być ono obniżone w toku leczenia hipotensyjnego przyjmują wartości:
- < 140/90 mmHg i niższe, jeżeli jest dobrze tolerowane, u wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze;
- co najmniej < 130/80 mmHg u chorych z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącą cukrzycą oraz u chorych charakteryzujących się wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, jak chorzy po przebytym udarze mózgu, zawale mięśnia sercowego, z niewydolnością nerek lub z białkomoczem.
U chorych z łagodnym nadciśnieniem tętniczym leczenie można rozpocząć od zastosowania jednego leku hipotensyjnego, a więc od monoterapii. Według zaleceń ESH/ESC z 2007 r. do preparatów stosowanych w monoterapii nadciśnienia tętniczego należą:
- leki moczopędne,
- leki blokujące receptory beta-adrenergiczne,
- antagoniści wapnia,
- inhibitory konwertazy angiotensyny,
- antagoniści receptorów angiotensyny II.
Wyniki dużych programów klinicznych jednoznacznie wskazują na konieczność stosowania 2 i więcej leków hipotensyjnych u większości chorych na nadciśnienie tętnicze. Obowiązujące obecnie zalecenia podkreślają znaczenie właściwego kojarzenia leków hipotensyjnych w sytuacji, gdy zawodzi monoterapia nadciśnienia, a także możliwość rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego od zastosowania dwóch leków w małych dawkach. Dotyczy to zwłaszcza chorych ze znacznie podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego (nadciśnienie tętnicze umiarkowane lub ciężkie) lub charakteryzujących się wysokim bądź bardzo wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Uwzględniono również rolę preparatów będących połączeniem dwóch leków hipotensyjnych w rozpoczynaniu i kontynuacji leczenia hipotensyjnego.
Poniżej przedstawiono możliwości połączenia dwóch leków hipotensyjnych w obrębie pięciu grup stosowanych jako leki pierwszego rzutu, wg zaleceń ESH/ESC z 2007 r.:
- diuretyk tiazydowy + inhibitor konwertazy angiotensyny
- diuretyk tiazydowy + antagonista receptora angiotensyny II
- antagonista wapnia + inhibitor konwertazy angiotensyny
- antagonista wapnia + antagonista receptora angiotensyny II
- antagonista wapnia + diuretyk tiazydowy
- antagonista wapnia (dihydropirydynowy) + beta-adrenolityk.
W zaleceniach omówiono również szczegółowo wskazania do stosowania poszczególnych grup leków hipotensyjnych oraz postępowanie w szczególnych grupach chorych, wyodrębniając chorych w wieku podeszłym, chorych na cukrzycę, chorych z naczyniopochodną chorobą mózgu, chorych z chorobą wieńcową i niewydolnością serca, kobiety, chorych z zespołem metabolicznym i chorych z nadciśnieniem opornym.
Podsumowując, nowe zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dokładnie i wyczerpująco omawiają zagadnienia dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Należy mieć nadzieję, że nowe wytyczne przyczynią się do poprawy skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego, a co za tym idzie do istotnego obniżenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych na nadciśnienie tętnicze.

Czynniki ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych i uszkodzenia
narządowe nadciśnienia tętniczego wg zaleceń ESH/ESC z 2007 roku

Czynniki ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych
- wysokość ciśnienia tętniczego
- wysokość ciśnienia tętna
- wiek: mężczyźni > 55 lat, kobiety > 65 lat
- palenie tytoniu
- zaburzenia lipidowe (stężenie cholesterolu całkowitego
> 5,0 mmol/l lub stężenie cholesterolu LDL > 3,0 mmol/l lub stężenie cholesterolu HDL < 1,0 mmol/l u mężczyzn
i < 1,2 mmol/l u kobiet, lub stężenie triglicerydów > 1,7 mmol/l)
- stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l
- upośledzona tolerancja glukozy
- otyłość brzuszna (obwód talii > 102 cm u mężczyzn i > 88 cm u kobiet)
- wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej (mężczyźni < 55 lat, kobiety < 65 lat).

Uszkodzenia narządowe nadciśnienia tętniczego
- przerost lewej komory serca (kryteria EKG: wskaźnik Sokołowa-Lyona >38 mm lub wskaźnik Cornell >2440 mm*ms)
- przerost lewej komory serca w badaniu echokardiograficznym (wskaźnik masy lewej komory większy lub równy 125 g/m2 u mężczyzn i większy lub równy 110 g/m2 u kobiet)
- pogrubienie kompleksu błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej (>0,9 mm) lub blaszki miażdżycowe w tętnicy szyjnej
- szyjno-udowa prędkość fali tętna > 12 m/s
- wskaźnik kostkowo-ramienny < 0,9
- nieznacznie podwyższone stężenie kreatyniny (1,2-1,4 mg/dl dla kobiet i 1,3-1,5 mg/dl dla mężczyzn)
- zmniejszone przesączanie kłębuszkowe (obliczone ze wzoru MDRD < 60 ml/min/1,73 m2) lub zmniejszony klirens kreatyniny (obliczony ze wzoru Cockrofta-Gaulta <60 ml/min)

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: lek. Aleksander Prejbisz, ; Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Aninie; kierownik kliniki: prof. Andrzej Januszewicz

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.