Nowe wytyczne postępowania w niewydolności serca: ważny drogowskaz dla lekarzy

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 14-09-2021, 14:36
aktualizacja: 29-09-2021, 18:06

Podczas Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2021 ogłoszono zaktualizowane wytyczne postępowania w niewydolności serca. Dokument niesie sporo nowości w zakresie diagnostyki i leczenia chorych na NS. - Niestety, od sformułowania zaleceń do ich powszechnego wdrożenia w życie jest daleka droga - mówi prof. Ewa A. Jankowska, współautorka wytycznych ESC.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Ewa A. Jankowska jest specjalistką w dziedzinie chorób wewnętrznych, kardiologii i geriatrii, kierownikiem Zakładu Kardiologii Translacyjnej i Rejestrów Klinicznych w Instytucie Chorób Serca Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu oraz w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu. Jest skarbnikiem i członkiem zarządu Asocjacji Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Współautorka europejskich wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia niewydolności serca z roku 2016 i 2021, a także wytycznych ESC dotyczących prewencji chorób sercowo-naczyniowych z roku 2021.

Zapisz się na newsletter kardiologiczny "Pulsu Medycyny", przygotowywany we współpracy z ekspertami >>

Jakie zmiany wniosą nowe wytyczne dotyczące postępowania w niewydolności serca do codziennej praktyki klinicznej?

Wytyczne przynoszą wiele nowych i praktycznych informacji w zakresie diagnostyki i leczenia chorych na niewydolność serca (NS). Warto podkreślić, że tegoroczne rekomendacje są prawie dwa razy dłuższe niż poprzednie z 2016 r. Pozwoliło to na ujęcie wielu zagadnień w sposób bardziej szczegółowy, udało się przygotować szereg wartościowych i praktycznych algorytmów postępowania.

W zakresie nomenklatury najważniejszą kwestią jest to, że po raz pierwszy sformułowano uniwersalną definicję NS. Została ona zaakceptowana przez praktycznie wszystkie światowe towarzystwa zajmujące się niewydolnością serca, zarówno z Europy, Ameryki, jak i Azji, w tym przez Asocjację Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W zaleceniach mamy również zmianę w nomenklaturze dotyczącej klasyfikacji NS. W przypadku tzw. HFmrEF przyjęto nowy termin: niewydolność serca z łagodnie upośledzoną frakcją wyrzutową. Zmiana nawiązuje do tego, że obraz kliniczny i rokowanie tych pacjentów są bardziej zbliżone do chorych na NS z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF). Nie chodzi tylko o zmianę nazewnictwa, ponieważ przytoczona modyfikacja ma implikacje praktyczne, diagnostyczne i terapeutyczne.

W obszarze diagnostyki pojawił się nieco zmodyfikowany algorytm dotyczący rozpoznawania ostrej niewydolności serca de novo. Co ważne, mamy coraz więcej danych wskazujących na istotne różnice w zakresie patofizjologii, obrazu klinicznego i rokowania pomiędzy osobami z ostrą NS de novo a pacjentami, u których dochodzi do dekompensacji w przebiegu istniejącej uprzednio NS.

Dlaczego to tak ważne?

Wspomniane różnice pomiędzy tymi dwoma sytuacjami klinicznymi, zwłaszcza w zakresie patofizjologii, implikują, że prawdopodobnie powinniśmy tym chorym zaproponować nieco inne leczenie. W zaleceniach pojawiła się nowa klasyfikacja ostrej niewydolności serca, oparta na czterech profilach klinicznych, a mianowicie: zaostrzona zdekompensowana NS, obrzęk płuc, izolowana prawokomorowa NS, wstrząs kardiogenny. To bardzo praktyczne ujęcie, do którego dopasowane są konkretne algorytmy postępowania.

W dokumencie, o którym rozmawiamy, pojawiło się absolutnie innowacyjne podejście do leczenia pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF)...

Faktycznie, to bardzo ważna, myślę nawet, że rewolucyjna zmiana w naszej filozofii leczenia chorych na NS z upośledzoną frakcją wyrzutową. Wytyczne z 2016 r. zalecały, aby leki, które poprawiają rokowanie chorych na NS, wprowadzać sekwencyjnie. W obecnej edycji wytycznych po pierwsze uznano, że istnieją już nie trzy, lecz cztery grupy leków, które modyfikują przebieg naturalny niewydolności serca i stanowią 4 fundamenty terapii chorych na NS z upośledzoną frakcją wyrzutową. Po drugie, według nowego algorytmu, powinny być one zastosowane u pacjentów z NS z obniżoną frakcją wyrzutową jak najszybciej.

To leki, które zmieniają naturalny przebieg niewydolności serca, czyli zmniejszają śmiertelność sercowo-naczyniową oraz ryzyko wielokrotnych hospitalizacji z powodu progresji NS. Co więcej, dodatkowo poprawiają jakość życia. Kolejność wprowadzania nowych grup leków, kwestia zwiększania dawki ma tu znaczenie wtórne. Kluczowe jest, by chorzy otrzymali wszystkie cztery grupy leków i to jak najszybciej. Oczywiście, pod warunkiem, że nie ma przeciwwskazań do tych terapii.

Jakie grupy leków stanowią zatem te cztery filary farmakoterapii?

Podstawą leczenia farmakologicznego chorych na NS z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca są:

  1. leki z tzw. grupy ARNI (czyli sakubitryl i walsartan) jako alternatywa dla ACE inhibitorów,
  2. beta-adrenolityki,
  3. antagoniści aldosteronu,
  4. inhibitory SGLT2 — nowa grupa leków o działaniu sercowo-naczyniowym; w zaleceniach wymieniono 2 cząsteczki z tej grupy (dapagliflozynę i empagliflozynę), które mogą być stosowane u chorych na NS z obniżoną frakcją wyrzutową.

W wytycznych określono także dodatkowe formy terapii. Jakie?

Owszem, i nie są one bez znaczenia. Okazuje się, że pomimo stosowania wspomnianych wyżej 4 głównych grup leków poprawiających rokowanie, u chorych na NS z upośledzoną frakcją wyrzutową wciąż istnieje istotnie wysokie ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i nawracających hospitalizacji z powodu progresji NS. W wytycznych podkreślono, że u tych chorych powinniśmy rozważyć dodatkowe formy farmakoterapii, takie jak: wericiguat, iwabradynę, hydralazynę czy digoksynę. U części chorych warto także rozważyć implantację wybranych urządzeń, przeprowadzić zabiegi przezskórne czy chirurgiczne. Nowością jest także zalecenie o dożylnym podawaniu karboksymaltozy żelazowej u chorych po dekompensacji, aby zmniejszyć ryzyko nawracających hospitalizacji z powodu progresji NS.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Pojawia się również koncepcja fenotypowania pacjentów. Na czym to polega?

Chorzy na NS stanowią bardzo heterogenną populację w zakresie podstawowych parametrów klinicznych, takich jak ciśnienie tętnicze, akcja serca, fakt upośledzenia funkcji nerek czy migotania przedsionków. Koncepcja fenotypowania pacjentów została zaproponowana przez prof. Giuseppe Rosano. Według niej wprowadzanie określonych grup leków i ich łączenie powinno odbywać się indywidualnie, w zależności od określonej konstelacji klinicznej danego chorego.

Drugim wymiarem fenotypowania chorych na NS są schorzenia towarzyszące. W obecnych zaleceniach aż jedna czwarta dokumentu jest dedykowana diagnostyce i leczeniu schorzeń towarzyszących, zarówno sercowo-naczyniowych, jak i nie z tego zakresu. Wiele miejsca poświecono inwazyjnemu i chirurgicznemu leczeniu wad zastawkowych, które często współistnieją u chorych na NS, zabiegowym formom leczenia migotania przedsionków. Zwrócono uwagę też na jednostki chorobowe, które pozornie mogłyby wydawać się odległe od NS.

Na przykład niedobór żelaza. Jaki jest związek tej przypadłości z niewydolnością serca i jak pomagać chorym, u których oba stany występują?

Niedobór żelaza jest najczęstszym schorzeniem nie sercowo-naczyniowym towarzyszącym NS. Występuje u ok. 60 proc. chorych, a u osób po dekompensacji układu krążenia — nawet u 70 czy 80 proc. Niedobór żelaza przekłada się na progresję niewydolności serca, większe nasilenie objawów choroby, fatalną jakość życia i złe rokowanie, rozumiane jako zwiększone ryzyko hospitalizacji z powodu NS oraz wysoka śmiertelność sercowo-naczyniowa i ogólna.

Wyniki badania AFFIRM— AHF, któremu miałam zaszczyt wspólnie z prof. Piotrem Ponikowskim współprzewodniczyć, stały się podstawą sformułowania nowych zaleceń, wpisanych obecnie do europejskich wytycznych. W badaniu tym udowodniliśmy, że u osób z NS i niedoborem żelaza po epizodzie dekompensacji krążenia dożylne leczenie karboksymaltozą żelazową zmniejsza ryzyko wielokrotnych hospitalizacji z powodu niewydolności serca, poprawia jakość życia chorych i — co również ważne — przynosi korzyści farmakoekonomiczne.

Czy zaktualizowane wytyczne mają szansę zrewolucjonizować leczenie niewydolności serca, będącego prawdziwą plagą we współczesnym świecie?

Nie ma wątpliwości, że obecnie dysponujemy rozsądnymi i popartymi ważnymi danymi z badań klinicznych zaleceniami, które warto wdrażać do praktyki klinicznej. Niestety, od sformułowania zaleceń do ich powszechnego wdrożenia w życie jest daleka droga. W ostatnich latach grupa polskich ekspertów pod przewodnictwem prof. Piotra Ponikowskiego i prof. Jadwigi Nessler zaproponowała system kompleksowej opieki nad chorym w niewydolności serca — KONS. Nikt z nas nie ma wątpliwości, że chory na NS wymaga wieloletniej i skoordynowanej opieki. Bez dedykowanych rozwiązań taki pacjent łatwo zgubi się w systemie.

Inną kwestią, która może utrudnić implementację wytycznych, jest problem ograniczonej dostępności do niektórych farmakoterapii i możliwość ich refundacji. Pamiętajmy też, że coraz więcej naszych chorych wkracza w fazę zaawansowanej NS. A to wymaga z jednej strony zastosowania zaawansowanych form mechanicznego wspomagania krążenia, przeszczepienia serca, ale z drugiej strony — także leczenia paliatywnego. Podsumowując, jest wiele do zrobienia, w zakresie edukacji pracowników służby zdrowia zajmujących się chorymi na niewydolność serca oraz edukacji samych pacjentów, ale również w organizacji opieki nad tą grupą chorych. Ale o tym również mówią nasze zalecenia.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Program KONS potrzebny bardziej niż kiedykolwiek. Niewydolność serca to nowa epidemia

Niewydolność serca: chorym pomóc mogą nie tylko leki

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.