Nowe wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego: jak je zastosować w praktyce?

Oprac. Piotr Kościelniak
opublikowano: 16-11-2021, 11:48

Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dają lekarzom wiele przydatnych narzędzi, pomocnych w oferowaniu skuteczniejszych terapii i budowaniu lepszych relacji z pacjentami. Jednak ich pełne wykorzystanie w warunkach polskiej opieki zdrowotnej może być trudne.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
prof. dr hab. n. med. Tomasz Zdrojewski

“Mamy olbrzymie rozpowszechnienie czynników ryzyka, które są niedostatecznie kontrolowane. Na to nałożyła się pandemia“. (fot. Archiwum)

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego (s-n) zostały zaprezentowane 30 sierpnia podczas kongresu organizacji, a ich publikacja w „European Heart Journal” zajęła aż 111 stron. Tegoroczna edycja jest już VII z kolei — pierwsza powstała w 1994 r., a przedostatnia w 2016 r.

Najważniejsze elementy dokumentu przedstawił podczas ostatniego, XXV Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego prof. dr hab. n. med. Tomasz Zdrojewski, który obok prof. Ewy Jankowskiej (Asocjacja Niewydolności Serca, HFA) współpracował przy tworzeniu dokumentu. Wśród polskich ekspertów, których publikacje umieszczono w wykazie piśmiennictwa do nowych zaleceń ESC, znaleźli się m.in. kardiolodzy: Piotr Jankowski, Krzysztof Narkiewicz, Witold Rużyłło, Michał Tendera czy Michał Zembala.

Relacje partnerskie między lekarzem i pacjentem wspierają terapię

Prezentując najważniejsze założenia wytycznych ESC, prof. Zdrojewski podkreślał, iż bardzo wiele zmieniło się w metodach oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i pojawiły się całkowicie nowe narzędzia wspierające proces diagnostyczny i terapeutyczny. Fundamentalną zmianą na poziomie ogólnym jest, zdaniem eksperta, odejście od paternalistycznego modelu relacji z pacjentem na rzecz partnerstwa. To ma być forma negocjacji z pacjentem, które mają go zmotywować do podjęcia i podtrzymania leczenia oraz zmiany niektórych zachowań związanych ze stylem życia i stosowaniem się do zaleceń terapeutycznych.

Prof. Zdrojewski zwrócił uwagę na to, że zmienił się skład grupy koordynującej proces tworzenia wytycznych, w której przewagę mają obecnie przedstawiciele Holandii i Szwajcarii, co ma wymierne konsekwencje w postaci mocniejszego akcentowania niektórych zaleceń.

– Autorzy z Holandii, będący inicjatorami projektu U-Prevent, wskazali na potrzebę zastosowania innych narzędzi do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, żeby przekonać pacjenta do lepszej współpracy i przyjmowania leków. Narzędzia te w dość klarowny sposób wskazują np., ile lat życia bez zawału serca, bez udaru mózgu pacjenci mogą zyskać dzięki stosowaniu konkretnej terapii — tłumaczył prof. Zdrojewski.

Nadmiarowe zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych

Gość jubileuszowego Kongresu PTK zaczął jednak od pytania, dlaczego realizacja nowoczesnej prewencji pierwotnej i wtórej jest obecnie tak istotna i czy rzeczywiście powinna być priorytetem polityki zdrowotnej. Wskazał, że korzystna w Polsce od 2014 r. tendencja do redukcji zgonów ze wszystkich przyczyn, w tym z powodów możliwych do uniknięcia i powodów sercowo-naczyniowych, wyhamowała — i to jeszcze przed nastaniem pandemii COVID-19.

– Od 5-6 lat mamy zatrzymanie bardzo ważnego procesu, a nasz dystans do innych krajów jest nadal olbrzymi — zaznaczył ekspert podczas sesji „Wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego”. — Mamy olbrzymie rozpowszechnienie czynników ryzyka, które są niedostatecznie kontrolowane. Na to nałożyła się pandemia, która jesienią ubiegłego roku spowodowała olbrzymią nadwyżkę zgonów, dużo wyższą niż średnio w krajach Unii Europejskiej. Efektem jest, jak podał Główny Urząd Statystyczny, 67,5 tys. nadmiarowych zgonów w 2020 r. Aż 41 tys. było spowodowanych COVID-19, ale połowa pozostałych dodatkowych zgonów, niespowodowanych COVID-19, to były zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych. To pokazuje, jak bardzo pandemia niekorzystnie zmieniła styl życia i wpłynęła na liczbę zgonów z powodu chorób układu krążenia — mówił prof. Zdrojewski.

Przypomniał również dane NATPOL i WOBASZ II, obejmujące lata 2011-2018 i dotyczące rozpowszechnienia czynników ryzyka w Polsce. Wynika z nich, że nadciśnienie tętnicze ma 11 mln Polaków, hipercholesterolemię 19 mln, a cukrzycą i otyłością dotkniętych jest odpowiednio 3 i 7 mln Polaków.

Nowe tablice SCORE2

Prof. Zdrojewski zaprezentował kilka najistotniejszych zmian w wytycznych ESC 2021. Dotyczą one przede wszystkim oceny ryzyka sercowo-naczyniowego.

Jedną z najważniejszych nowości jest zastąpienie tablic SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), w tym krajowych zaleceń, nowymi tablicami SCORE2, oceniającymi zarówno ryzyko zgonu, jak i incydentów sercowo-naczyniowych. Wiąże się z tym wprowadzenie rozszerzonej oceny ryzyka z grupy wiekowej 40-70 lat do grupy 40-90 lat (SCORE2 OP). Wytyczne wprowadzają także różne progi ryzyka w zależności od grup wiekowych (mniej niż 50 lat, 59-69 lat, 70-89 lat).

Nowymi narzędziami, proponowanymi przez ekspertów ESC, są ocena ryzyka s-n przez całe życie oraz analizy korzyści leczenia, co ma ułatwić lekarzom wspomniane „negocjacje” z pacjentem. Kolejne duże zmiany, które wprowadzono, to znaczna indywidualizacja zaleceń z uwzględnieniem stanów współistniejących, m.in. zespołu kruchości.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Polacy w grupie wysokiego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych

Dla polskich specjalistów istotne jest wprowadzenie w dokumencie ESC podziału Europy na cztery obszary ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Polska znalazła się w grupie krajów z wysokim ryzykiem.

– Zostaliśmy zaliczeni do krajów grupy trzeciej, w związku z czym należy pamiętać, aby stosować odpowiednie tablice SCORE2 i SCORE2 OP dla „polskiej” grupy — wskazał prof. Zdrojewski.

Autorzy wytycznych sugerują również stosowanie dwóch etapów terapii: podstawowego i intensywnego. Na etapie podstawowym należy osiągnąć cele ogólne dla wszystkich, a później przystąpić do intensywnych działań, kierując się indywidualnym profilem pacjenta.

Jak to może wyglądać w praktyce?

– W pierwszym etapie lekarz stara się nakłonić pacjenta do rzucenia palenia, redukuje ciśnienie skurczowe do wartości poniżej 140 mm Hg oraz stężenie cholesterolu LDL poniżej 100 mg/dl. W etapie drugim, stosując nowe narzędzia: korzyści z leczenia oraz oceny ryzyka przez całe życie — osiągamy ciśnienie skurczowe poniżej 130 mm Hg czy cholesterol LDL poniżej 70 lub 55 mg/dl — tłumaczył ekspert. — Te nowe narzędzia, jeśli nauczymy się nimi posługiwać, będą bardzo pomocne do przekonywania pacjentów. Na przykład możemy wskazać pacjentce, ile lat zyska bez udaru mózgu, bez zawału serca, jeśli przy tych parametrach cholesterolu i ciśnienia, które ma, rzuci palenie.

Prewencja chorób sercowo-naczyniowych: zalecenia indywidualne i populacyjne

Prof. Zdrojewski krótko omówił niektóre zalecenia ESC dotyczące prewencji chorób s-n na poziomie pojedynczego pacjenta, jak i na poziomie całego społeczeństwa. Te drugie obejmują m.in. uwzględnienie zanieczyszczenia powietrza oraz zmian klimatu.

– Na przykład osoby z wysokim ryzykiem chorób układu krążenia powinny unikać przebywania na obszarach o dużym zanieczyszczeniu powietrza. Dla takich pacjentów, narażonych na oddychanie powietrzem złej jakości, powinny zostać wprowadzone specjalne programy skriningowe i monitorujące — wskazał specjalista.

Kolejna grupa zaleceń dotyczy osób z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, rodzinną hipercholesterolemią czy chorobami serca i naczyń spowodowanymi miażdżycą.

– Te wskazania są bardzo złożone i bardzo precyzyjne, zwłaszcza w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego, które determinuje sposób leczenia — mówił prof. Zdrojewski.

W terapii zaburzeń lipidowych eksperci rekomendują zastosowanie ezetymibu, jeśli nie osiągnięto celów terapeutycznych przy użyciu statyny. Wskazują na rozważenie inhibitorów PSK9 w prewencji pierwotnej u chorego o bardzo wysokim ryzyku s-n bez osiągnięcia celów statynami i ezetymibem. Zalecają też rozpoczęcie terapii statyną u osoby powyżej 70. roku życia w prewencji pierwotnej, jeśli należy do grupy wysokiego ryzyka. Z kolei u pacjentów z cukrzycą rekomendowana jest rezygnacja z testów obciążenia glukozą, badania białka HbA1c (cel poniżej 7 proc.). Szczegółowe rozwiązania i wytyczne są dostępne w dokumencie ESC.

Nowe wytyczne ESC w praktyce - pomysł świetny, tylko czasu mało

W jaki sposób wdrożyć te rozwiązania w Polsce, tak mocno dotkniętej pandemią COVID-19? Prof. Zdrojewski podzielił się doświadczeniami ze stosowania wytycznych ESC we własnej praktyce zawodowej.

– Starałem się je stosować przez ostatnie trzy tygodnie i wywołałem bardzo duże zainteresowanie pacjentów. Weszliśmy na strony odpowiednich aplikacji, ale zajęło to dobre pół godziny, zanim zmotywowałem pacjenta. Jeżeli podstawowa wizyta w POZ trwa 15 minut, to po prostu nie starczy na to czasu — ocenił.

Przyznał również, że w minisondażu wśród kolegów i koleżanek z PTK na pytanie, jak ocenić nowe zalecenia z punktu widzenia praktyki, opinie były zróżnicowane. Nie brakowało głosów krytycznych, sugerujących, że nauka i korzystanie z nowych narzędzi będzie czasochłonne.

– Jako Tomasz Zdrojewski mam jeden bardzo duży konflikt interesów — od 25 lat pasję do prewencji. Jako pracownik akademicki i naukowiec uważam, że wytyczne ESC to krok w dobrą stronę. Doprecyzowanie i indywidualizacja terapii, nowe narzędzia, które zaproponowali liderzy tegorocznych zaleceń, są bardzo przydatne. Ale nie wiem, jak sobie poradzi lekarz, by te zalecenia wprowadzać w tak krótkim czasie, jaki ma na jednego pacjenta — powątpiewa profesor.

ZOBACZ TAKŻE: Kongres ESC 2021: ogłoszono nowe wytyczne i ważne wyniki badań

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.