Nowe terapie przeciwnowotworowe czekają w kolejce do refundacji

Monika Wysocka
opublikowano: 26-02-2014, 19:09

Powinny zwiększać szansę na wyleczenie chorych, a jeśli się nie da — przedłużać im życie i poprawić jego jakość. Takie zadania mają do spełnienia nowoczesne, systemowe terapie onkologiczne.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W przypadku wielu terapii przeciwnowotworowych zwiększających szanse na wyleczenie problemem jest niemożność ich zastosowania w wybranych grupach pacjentów. Taka sytuacja dotyczy m.in. trastuzumabu, leku niezwykle skutecznego w leczeniu chorych na raka piersi z nadekspresją receptora HER2, występującego w około 20 proc. przypadków nowotworów tego narządu. W Polsce jest refundowane zastosowanie trastuzumabu w pooperacyjnym oraz paliatywnym leczeniu tych chorych.

W przypadku nowotworów miejscowo zaawansowanych konieczne jest systemowe leczenie przedoperacyjne, zmniejszające wielkość guza i umożliwiające przeprowadzenie radykalnego zabiegu chirurgicznego. Zastosowanie trastuzumabu razem z chemioterapią w leczeniu przedoperacyjnym ponad dwukrotnie zwiększa prawdopodobieństwo całkowitego zaniknięcia guza w porównaniu z samodzielną chemioterapią i tym samym zdecydowanie poprawia rokowanie. Niestety, akurat w tym wskazaniu lek nie jest w Polsce refundowany.

Leki nie dla wszystkich potrzebujących dostępne

Podobna sytuacja występuje w przypadku chorych na raka jelita grubego z przerzutami ograniczonymi do wątroby. W tej chwili nawet obecność bardzo dużych przerzutów nie skazuje pacjentów na leczenie przewlekłe, pod warunkiem, że guzy uda się zmniejszyć.

„Jeśli to się powiedzie, możemy tych chorych poddać radykalnemu leczeniu operacyjnemu (metastazektomii), a wówczas ich rokowania są podobne jak u chorych na raka jelita grubego, u których nigdy przerzuty nie wystąpiły — mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki, kierownik Kliniki Onkologicznej w Instytucie Onkologii w Warszawie. — Chociaż mamy do dyspozycji aktywne leki biologiczne w leczeniu raka jelita grubego i możemy określić, którzy chorzy odniosą korzyść z tej terapii, nie mamy jednak dostępu do nich na etapie leczenia przedoperacyjnego, gdy chcemy uzyskać „uoperacyjnienie” wyjściowo nieresekcyjnych zmian przerzutowych” — wyjaśnia onkolog.

Skojarzenie leków biologicznych z lekami cytotoksycznymi zwiększa efektywność terapii, przy lepszej tolerancji w porównaniu do bardzo agresywnych, 3-lekowych schematów chemioterapii. „Niestety, na dzień dzisiejszy te aktywne leki są dostępne tylko w leczeniu paliatywnym, w ramach drugiej lub trzeciej linii terapii” — mówi prof. Wysocki.

Przedłużyć życie, poprawić jego jakość

Coraz większym wyzwaniem staje się leczenie paliatywne, którego celem jest przedłużenie życia i zadbanie o jego jakość. Z powodu toczącej się choroby nowotworowej jest obecnie w Polsce leczonych około pół miliona osób. „To są pacjenci z aktywną chorobą nowotworową, wymagający przewlekłego leczenia systemowego w celu zapewnienia długotrwałej kontroli choroby. W leczeniu takich chorych musimy stosować leki w najmniejszych aktywnych dawkach, optymalnie w formie monoterapii, w regularnych odstępach czasu. Leczenie paliatywne jest wieloetapowe i przewlekłe. W przypadku coraz większej liczby nowotworów uważa się, że leczenie, o ile jest dobrze tolerowane przez chorych, powinno być ciągłe, bez stosowania długotrwałych przerw” — tłumaczy specjalista.

Jednym z przykładów leczenia paliatywnego z zamiarem znaczącego przedłużenia życia choremu jest postępowanie w zaawansowanym raku gruczołu krokowego. Podstawowym leczeniem jest w tym przypadku hormonoterapia (przede wszystkim kastracja chirurgiczna lub farmakologiczna), dzięki której proces nowotworowy jest kontrolowany przez wiele lat. W pewnym momencie jednak komórki nowotworowe „uczą się”, jak omijać tę blokadę hormonalną.

„W przypadku zaawansowanego raka gruczołu krokowego, tzw. opornego na kastrację, należy zastosować chemioterapię. Obecnie mamy do dyspozycji tylko jeden lek cytotoksyczny (docetaksel), który znamiennie wydłuża przeżycie tych chorych. Po niepowodzeniu chemioterapii można rozważać stosowanie leków hormonalnych nowej generacji (octan abirateronu i enzalutamid) oraz nowego leku cytotoksycznego (kabazytaksel), które są lekami aktywnymi u chorych leczonych wcześniej docetakselem. Leki hormonalne nowej generacji blokują procesy, które spowodowały, że komórki uodporniły się na kastrację” — wyjaśnia prof. Wysocki.
Enzalutamid został zarejestrowany w czerwcu 2012 roku i wciąż oczekuje na ocenę Agencji Oceny Technologii Medycznych, co oznacza, że jest niedostępny dla pacjentów w Polsce. Z kolei octan abirateronu, zarejestrowany ponad 2 lata temu, z początkiem 2014 roku został objęty refundacją w ramach programu lekowego NFZ.

Blokowanie unaczynienia nowotworu

Wiele mówiło się ostatnio o terapiach antyangiogennych, blokujących unaczynienie guzów nowotworowych, co powoduje zahamowanie ich wzrostu. Wydawało się, że terapie te będą przełomem w leczeniu wielu nowotworów, jednak ostatecznie okazały się skuteczne tylko w przypadku nielicznych, w tym raka nerki.
„W latach 90. XX wieku czas przeżycia całkowitego chorych na raka nerkowokomórkowego wynosił rok. Od 2007 r., kiedy pojawiły się leki antyangiogenne (drobnocząsteczkowe inhibitory kinaz tyrozynowych), rok przeżycia to średni czas skuteczności pierwszego leku antyangiogennego, a czas przeżycia całkowitego uległ co najmniej podwojeniu. Wprowadzenie kolejnych leków daje szanse na dalsze przedłużenie życia pacjentów o kolejne miesiące czy nawet lata” — mówi specjalista.

Dotychczasowe standardowe postępowanie w ramach programu lekowego polegało na zastosowaniu jednej grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych, a następnie podaniu leku o nieco innym mechanizmie działania (inhibitor kinazy mTOR). To pozwalało uzyskać stabilizację choroby na 14-18 miesięcy.

„W tej chwili wiemy, że możemy już zastosować leczenie trójetapowe, mamy bowiem do dyspozycji kolejny lek, który umożliwia następny etap leczenia i przeżycie dodatkowych miesięcy bez progresji choroby. W sumie daje nam to już potencjalnie stabilizację choroby przez 2 lata” — mówi prof. Wysocki. Tym nowym lekiem jest aksytynib (rejestracja we wrześniu 2012 r., pozytywna rekomendacja AOTM, negocjacje w sprawie refundacji trwają).

W leczeniu zaawansowanego raka nerki należy wspomnieć o jeszcze jednym leku, który znamiennie przedłużył przeżycie całkowite chorych — temsyrolimusie. Jest to jedyny skuteczny lek dla chorych na raka nerki o niekorzystnym rokowaniu (ok. 15 proc.). „Niestety, temsyrolimus był dwukrotnie negatywnie oceniony przez AOTM, co stawia tych chorych w bardzo trudnej sytuacji, bo dla nich nie ma żadnego innego aktywnego leku” — zaznacza onkolog.

Leczenie spersonalizowane

Kluczem do efektywnego leczenia onkologicznego jest personalizacja terapii, czyli unikanie leczenia na ślepo, a uderzanie w krytyczny, zdefiniowany cel molekularny. Dlatego tak istotne jest identyfikowanie kluczowych celów molekularnych, w stosunku do których zostaną zaprojektowane nowe leki.

Wprowadzaniu nowych, spersonalizowanych terapii systemowych musi towarzyszyć opracowanie i wdrażanie metod diagnostycznych, pozwalających na identyfikację chorych, u których takie leczenie będzie skuteczne. Na przykład u 50 proc. chorych na czerniaka skóry występuje mutacja kinazy BRAF, będąca kluczowym motorem napędowym komórki, powodującym jej uzłośliwienie i niezwykle szybki rozwój choroby. „U chorych na czerniaka z mutacją BRAF stosuje się wemurafenib lub dabrafenib, leki, które blokują uszkodzoną, permanentnie aktywną kinazę i pozwalają opanować chorobę” — wyjaśnia prof. Wysocki.

Kolejnym przykładem krytycznego motoru napędzającego proces nowotworowy jest gen ALK i jego rearanżacja w bardzo wąskiej populacji 2-5 proc. niepalących młodych chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Dla takich chorych opracowano lek celowany (kryzotynib), który blokuje nieprawidłowe białko ALK i pozwala uzyskać kontrolę nad chorobą.

Kryzotynib był oceniany w badaniach I i II fazy na małych grupach chorych we wczesnym etapie tego raka. Niezwykle dobre wyniki badań spowodowały, że lek ten został w bardzo szybkim trybie zarejestrowany w USA, a w lipcu 2013 roku w UE. Niekorzystna rekomendacja AOTM spowodowała, że obecnie lek ten nie może być w Polsce refundowany. „To bardzo zła informacja, bo jest to lek dla zdefiniowanej, wąskiej populacji. W dodatku dostępny jest test diagnostyczny, który umożliwia szybkie wytypowanie chorych będących kandydatami do leczenia kryzotynibem, a innego, skutecznego leczenia w tej populacji chorych nie ma” — mówi onkolog.

Przyszłość dla immunoterapii

Specjaliści oceniają, że przyszłość będzie należała do immunoterapii. Magazyn „Science” uznał, że 2013 był rokiem przełomu w immunoterapii nowotworów.
„Układ odpornościowy wykrywa i eliminuje bakterie, wirusy, a także powstające w organizmie komórki nowotworowe. Jednak mechanizm nadzoru immunologicznego czasem zostaje oszukany przez nieprawidłowe komórki, które dają początek procesowi nowotworowemu. Takie komórki potrafią uruchomić tzw. immunologiczne punkty kontrolne (check-points), które odgrywają rolę hamulców. W ostatnich latach zdefiniowano białka pełniące funkcje hamulców immunologicznych — białka CTLA 4, PD-1 oraz PD-L1” — tłumaczy prof. Wysocki.

Do blokowania białka CTLA4 wykorzystuje się ipilimumumab. Lek ten jest zarejestrowany do leczenia chorych na zaawansowanego czerniaka, może jednak indukować szereg reakcji autoimmunologicznych, dlatego powinien być stosowany tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach. To kolejny lek, który został pozytywnie zaopiniowany przez AOTM, ale w związku z tym, że nie jest refundowany, praktycznie jest niedostępny.

Nowe strategie immunoterapii, oparte przede wszystkim na hamowaniu interakcji PD-1 — PD-L1, były kluczowymi doniesieniami na zeszłorocznym kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

Przeciwciała anty-PD-1 oraz anty-PD-L1 przeciwdziałają kontratakom komórek nowotworowych przeciwko limfocytom T, rozpoznającym antygeny nowotworowe. Odkryto, co się dzieje w momencie, gdy komórka układu odpornościowego rozpozna, że ma do czynienia z komórkami nowotworowymi i w jaki sposób komórki nowotworowe „wyłączają” taki swoisty i aktywny limfocyt. „Gdy komórka nowotworowa zostaje rozpoznana przez limfocyt T, wówczas białko istniejące na jej powierzchni (PD-L1)  łączy się z białkiem PD-1 na powierzchni limfocytu, co w konsekwencji prowadzi do uśpienia komórki immunologicznej. Zamiast oczekiwanego zniszczenia komórki nowotworowej przez limfocyt, to komórka nowotworowa niszczy limfocyt” — tłumaczy specjalista.

Nauka przekłada się na biznes

Wyniki badań I i II fazy nad przeciwciałami anty-PD-1 i anty-PD-L1 pokazują, że leki te są wysoce skuteczne m.in. w leczeniu chorych na czerniaka i raka nerki. „To nie dziwi, bo są to nowotwory immunogenne i już od dawna było wiadomo, że odpowiednia immunoterapia wykaże istotną aktywność terapeutyczną. Zaskakujące było to, że zaobserwowano pozytywny efekt tych terapii także w raku płuca, który nie był uważany za typowy nowotwór immunogenny, bo układ odpornościowy nie odgrywa istotnej roli w jego rozwoju i progresji. Co więcej, stwierdzono, że przeciwciało anty-PD-1 jest skuteczne w leczeniu raka płuca u osób palących, u których dotychczas żadna nowa terapia nie była skuteczna” — mówi prof. Wysocki.
Obecnie rozwojem strategii hamowania interakcji PD-1 — PD-L1 zainteresowanych jest kilkanaście dużych firm farmaceutycznych, trwają bardzo intensywne badania III fazy. „Niesamowite było to, że w momencie, gdy dane dotyczące tych nowych leków immunologicznych zaprezentowano na kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, akcje wszystkich dużych firm produkujących te przeciwciała poszły w górę. Nigdy dotąd nie zdarzało się, aby wyniki prezentowane na kongresach tak bezpośrednio przekładały się na zainteresowanie inwestorów” — zauważa onkolog.

Szansa dla wąskich grup pacjentów

Dzisiaj lekarze oczekują przede wszystkim modyfikacji już dostępnych programów lekowych. „Czekamy aż leki, które posiadają pozytywną ocenę Agencji Oceny Technologii Medycznych i są lekami o udowodnionej skuteczności, zostaną objęte refundacją. Czekamy na łaskawe spojrzenie na terapie spersonalizowane, które są przeznaczone dla bardzo małych populacji, ale faktycznie u nich działają” — wylicza prof. Wysocki.

W przyszłości onkolodzy liczą na nowe leki immunoterapeutyczne, nowe spersonalizowane terapie ukierunkowane molekularnie. Zdaniem specjalistów, kluczem do efektywnego, długofalowego leczenia chorych na zaawansowane procesy nowotworowe będzie kojarzenie leczenia personalizowanego i leków immunoterapeutycznych.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Monika Wysocka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.