Sytuacja epidemiologiczna

Szacuje się, że oporne nadciśnienie tętnicze występuje u 12-13 proc. chorych w ogólnej populacji leczonych z powodu NT. Oprócz chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym, istotny odsetek stanowią chorzy z niekontrolowanym NT, którzy nie spełniają kryteriów rozpoznania opornego nadciśnienia tętniczego. 

Wyniki przekrojowego badania Pol-Fokus, przeprowadzonego przez Instytut Kardiologii w Warszawie we współpracy z ośrodkami z Krakowa i Gdańska, wskazują, że wśród chorych leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego co najmniej od roku, nie jest ono kontrolowane u 29,7 proc., a kolejnych 24,7 proc. spełnia kryteria rozpoznania opornego NT. 

Poniżej przedstawiono istotne elementy postępowania z chorym na nadciśnienie tętnicze trudne w kontroli, które były przedmiotem publikacji i dyskusji na przestrzeni ostatnich kilku lat.

Poprawa przestrzegania zaleceń

Częstą przyczyną trudności w kontroli NT jest nieprzestrzeganie zaleconego schematu leczenia. W ostatnich kilku latach opublikowano wyniki badań przedstawiające dwie metody, które pozwalają na bezpośrednie monitorowanie stosowania się do zaleceń lekarskich przez chorych na nadciśnienie tętnicze. Należą do nich: analiza stężenia wybranych leków hipotensyjnych we krwi lub oznaczenie stężenia leków albo ich metabolitów w moczu z wykorzystaniem techniki chromatografii cieczowej sprzężonej ze spektrometrią mas (liquid chromatography/mass spectrometry, LC/MS) lub sprzężonej z tandemową spektrometrią mas (LC-MS/MS). Badania przeprowadzone w Czechach, Niemczech i Wielkiej Brytanii wykazały, że wśród chorych ze źle kontrolowanym NT, odsetek niestosujących się do zaleceń (stężenie co najmniej jednego leku niższe od terapeutycznego lub co najmniej jeden lek niewykryty) mieścił się w zakresie 28-65,5 proc. 

W Klinice Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie we współpracy z Instytutem Ekspertyz Sądowych w Krakowie przeprowadzono w ramach programu RESIST-POL badanie obejmujące 36 chorych ze skrajnie wyrażonym opornym nadciśnieniem tętniczym. Spełniali oni następujące kryteria: terapia hipotensyjna z zastosowaniem co najmniej 4 leków hipotensyjnych, średnie skurczowe ciśnienia tętnicze w całodobowej rejestracji ≥140 mm Hg oraz kliniczne cechy mogące sugerować nieprzyjmowanie leków. Wyniki badania potwierdziły, że u wyselekcjonowanej grupy pacjentów z najsilniej wyrażonym opornym nadciśnieniem tętniczym częstość niestosowania się do zaleceń lekarskich była szczególnie wysoka i wynosiła aż 86 proc. 

Jak zniwelować efekt białego fartucha

Trudność kontroli NT może również wynikać z nadmiernej reakcji na pomiar ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim, w rezultacie czego uzyskuje się podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, a poza gabinetem są one prawidłowe — czyli nadmiernie wyrażony efekt białego fartucha. Wyniki badań, a także najnowsze wytyczne wskazują na konieczność weryfikacji stopnia kontroli ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim z wykorzystaniem całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego i pomiarów domowych. 

Możemy mieć również do czynienia z sytuacją odwrotną, gdy wartości ciśnienia tętniczego mierzonego w gabinecie lekarskim są prawidłowe, natomiast poza nim podwyższone. Wyniki ostatnio opublikowanych badań wskazują, że pomiary domowe, dzięki możliwości ich wykonywania przez kilka-kilkanaście kolejnych dni, mogą przyczynić się do wyodrębnienia chorych z nieskutecznie kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym poza gabinetem lekarskim.

Uciążliwy obturacyjny bezdech senny

Wyniki badań, przeprowadzonych również w Polsce, wskazują, że oporność nadciśnienia tętniczego może być też związana z współwystępowaniem szeregu stanów klinicznych, które mogą przyczyniać się do trudności w kontroli NT. Należy przede wszystkim wymienić obturacyjny bezdech senny, którego częstość występowania u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym przekraczała w niektórych badaniach 80 proc. 

Wyniki przeprowadzonego w Polsce badania RESIST-POL, wykazały, że obturacyjny bezdech senny występował u 72 proc. chorych z prawdziwie opornym nadciśnieniem tętniczym, z czego u 45 proc. stwierdzono istotny klinicznie umiarkowany lub ciężki obturacyjny bezdech, będący wskazaniem do rozważenia terapii przy użyciu aparatu CPAP. 

Poszukiwanie wtórnej przyczyny NT

U chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym zawsze należy rozważyć możliwość wtórnej jego przyczyny, zwłaszcza pierwotnego hiperaldosteronizmu oraz zwężenia tętnicy nerkowej. Pierwotny hiperaldosteronizm jest najczęstszą wtórną postacią nadciśnienia tętniczego — w badaniu RESIST-POL stwierdzono go u 16 proc. chorych z opornym NT potwierdzonym w całodobowej rejestracji ciśnienia. Należy go podejrzewać zwłaszcza u chorych z opornym NT, charakteryzujących się: 

• istotnie podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego w całodobowej rejestracji (zwłaszcza w nocy),
• hipokaliemią lub niższymi wartościami stężenia potasu w surowicy w zakresie wartości prawidłowych (ale prawidłowe stężenie potasu nie wyklucza pierwotnego hiperaldosteronizmu),
• współistnieniem zaburzeń metabolicznych,
• nadmiernie wyrażonymi powikłaniami narządowymi nadciśnienia tętniczego, np. przerostem mięśnia lewej komory,
• mikroalbuminurią. 

Zmiana schematu terapeutycznego

Jedną z przyczyn trudności w kontroli nadciśnienia tętniczego jest również stosowanie niewłaściwego schematu leczenia hipotensyjnego (np. zbyt niskich dawek leków, niewykorzystania diuretyku, nieoptymalne skojarzenie leków hipotensyjnych). Zgodnie z definicją opornego nadciśnienia tętniczego, u chorych konieczne jest połączenie ≥3 leków hipotensyjnych z wykorzystaniem diuretyku. 

Przykład korzystnego, zgodnego z wytycznymi skojarzenia leków stanowi połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny lub antagonisty receptora angiotensyny II z antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydowym/tiazydodpodobnym. W wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2015 roku podsumowano, że „zalecanym i skutecznym schematem trójlekowej terapii hipotensyjnej jest lek hamujący układ RAA, diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny oraz antagonista wapnia. U części chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym zamiana dotychczas stosowanych leków na rekomendowany schemat trójlekowy, w tym także oparty na preparatach złożonych, może być związana z poprawą kontroli ciśnienia tętniczego”. Należy jednak zaznaczyć, że wyniki badania Pol-Fokus, przeprowadzonego w warunkach codziennej praktyki klinicznej, wskazują, że ten zalecany trójlekowy schemat stosowany jest jedynie u 41,7 proc. chorych na oporne NT.

U części chorych stosujących optymalne skojarzenie trzech leków hipotensyjnych nie udaje się jednak uzyskać kontroli ciśnienia tętniczego. Jaki więc lek powinien być dołączony jako czwarty? Na to pytanie odpowiedziało badanie PATHWAY-2, którego wyniki opublikowano w prestiżowym piśmie „The Lancet”. 

Badaniem objęto 335 chorych z opornym NT, stosujących 3 leki hipotensyjne (lek hamujący układ renina-angiotensyna, antagonistę wapnia, diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny — lizynopryl 20 mg, benflurotiazyd 5 mg, amlodypinę 10 mg lub ich odpowiedniki — a więc optymalne skojarzenie 3 leków hipotensyjnych). U chorych w losowy sposób kolejno stosowano spironolakton 25-50 mg, bisoprolol 5-10 mg, doksazosynę 4-8 mg i placebo. 230 chorych ukończyło wszystkie 4 cykle (po 3 miesiące każdy). Wykazano, że obniżenie ciśnienia tętniczego w pomiarach domowych i klinicznych w trakcie stosowania spironolaktonu było istotnie bardziej wyrażone w porównaniu ze stosowaniem placebo oraz obu pozostałych leków (ryc.). Stwierdzono również, że efekt hipotensyjny aldosteronu był odwrotnie proporcjonalny do stężenia reniny, jednak nawet w zakresie wyższych wartości jej stężenia efekt hipotensyjny spironolaktonu był porównywalny ze stosowaniem bisoprololu i doksazosyny, ale niemniej wyrażony.

W badaniu PATHWAY-2, jak i w innych badaniach z zastosowaniem spironolaktonu u chorych z opornym NT podawana dawka tego leku mieściła się w zakresie 25-50 mg. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2015 roku wskazują, że „w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego znana jest dobra odpowiedź na zastosowanie w następnym kroku antagonisty receptorów mineralokortykoidowych, szczególnie spironolaktonu, nawet w małych dawkach (25-50 mg/d)”. Stosując antagonistów aldosteronu w terapii nadciśnienia tętniczego (niezależnie od dawki) należy monitorować stężenie potasu i kreatyniny.

Podsumowanie 

Nadciśnienie tętnicze trudne w kontroli, a zwłaszcza nadciśnienie tętnicze oporne stanowią istotny problem w codziennej praktyce klinicznej z uwagi na fakt, że dotyczą istotnego odsetka chorych z NT. Chorzy z opornym nadciśnieniem tętniczym charakteryzują się przy tym wyższym niż chorzy z dobrze kontrolowanym NT ryzykiem sercowo-naczyniowym. 

W diagnostyce tej grupy chorych należy pamiętać o konieczności potwierdzenia oporności NT w pomiarach ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim, a także o ocenach w kierunku obturacyjnego bezdechu sennego i pierwotnego hiperaldosteronizmu. Natomiast w terapii należy pamiętać o stosowaniu optymalnego skojarzenia 3 leków hipotensyjnych (połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny lub antagonisty receptora angiotensyny II z antagonistą wapnia i z diuretykiem tiazydowym/tiazydodpodobnym) oraz o rozważeniu możliwości dołączenia spironolaktonu jako czwartego leku hipotensyjnego.

prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Aninie

 

Wybrane zalecenia 

Postępowanie z chorymi z trudnym w kontroli nadciśnieniem tętniczym

U chorych z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym w pomiarach gabinetowych należy ocenić kontrolę ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim w celu wykluczenia istotnego efektu białego fartucha.

Ocenić stopień stosowania się do zaleceń modyfikacji stylu życia, a zwłaszcza zmniejszenia masy ciała i ograniczenia spożycia soli.

Ocenić stopień stosowania się do zaleceń regularnego przyjmowania leków hipotensyjnych.

Ocenić, czy chory nie stosuje leków i substancji powodujących wzrost ciśnienia tętniczego (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, glikokortykosteroidy, kokaina, inne).

Rozważyć nierozpoznaną wtórną postać nadciśnienia tętniczego, spowodowaną najczęściej przez: obturacyjny bezdech senny, choroby nerek, pierwotny hiperaldosteronizm, zwężenie tętnicy nerkowej.

Ocenić obecność przeciążenia objętościowego spowodowanego: nieodpowiednim leczeniem diuretykami, nadmiernym spożyciem sodu, postępującą niewydolnością nerek.

Zoptymalizować stosowany schemat i dawki leków hipotensyjnych. Rozważyć wykorzystanie optymalnego schematu 3-lekowego: połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny lub antagonisty receptora angiotensyny II z antagonistą wapnia i z diuretykiem tiazydowym/tiazydodpodobnym; rozważyć zastosowanie preparatów złożonych w celu uproszenia schematu.

U pacjentów nieskutecznie leczonych lekiem hamującym układ renina-angiotensyna-aldosteron, diuretykiem oraz antagonistą wapnia w optymalnych dawkach należy rozważyć dołączenie antagonisty aldosteronu.