Nowatorska metoda wycięcia guza mózgu

Monika Wysocka
opublikowano: 19-02-2013, 10:55

Projekt „Wykonywanie operacji resekcji złośliwych glejaków OUN z wykorzystaniem zjawiska fluorescencji pochodnych porfiryn” przygotowany w Lubuskim Ośrodku Neurochirurgii i Neurotraumatologii Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze znalazł się wśród finalistów konkursu Złoty Skalpel 2012 na wybitnego innowatora w polskiej ochronie zdrowia.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Metoda zaproponowana przez lubuskich lekarzy to właściwie cały system opieki nad pacjentami ze złośliwymi glejakami OUN, którego centralnym punktem jest wykonywanie operacji z wykorzystaniem zjawiska fluorescencji pochodnych porfiryn. „To metoda pozwalająca uzyskać większy stopień doszczętności resekcji guza podczas operacji, co w połączeniu z wdrażanym systemem opieki poprawia oczekiwaną długość życia” — tłumaczy lek. Piotr Defort, zastępca kierownika Lubuskiego Ośrodka Neurochirurgii i Neurotraumatologii Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze, koordynator projektu.

Ten nowatorski sposób prowadzenia operacji jest jednak niezwykle rzadko włączany do standardu leczenia pacjentów ze złośliwymi glejakami mózgu. W Polsce tę metodę operacji stosują tylko lubuscy lekarze.

Zabieg przy zgaszonym świetle

Do zoptymalizowania umiejscowienia kraniotomii i resekcji oraz zminimalizowania ryzyka deficytów neurologicznych standardowo wykorzystywany jest system śródoperacyjnej neuronawigacji. Standardowo wykonuje się badanie TK + MRI Gd. Jeśli guz jest blisko okolicy elokwentnej, należy zrobić także czynnościowy rezonans magnetyczny (fMRI), pozwalający określić położenie kory ruchowej i korowych ośrodków mowy.

Procedura polega na doustnym podaniu choremu kwasu 5-aminolewulinowego (5-ALA) na 2 godziny przed operacją. Związek ten jest metabolizowany w komórkach złośliwych glejaków (III i IV stopień wg WHO) do porfiryn wykazujących właściwości fluoroscencyjne (głównie protoporfiryna IX). Zjawisko to wykorzystuje się podczas operacji, oświetlając pole operacyjne światłem o odpowiedniej długości, co pozwala uzyskać efekt świecenia tkanek zajętych guzem.

„Ważne jest, aby od momentu podania leku pacjent przebywał wyłącznie w zaciemnionych pomieszczeniach. Należy także unikać stosowania innych leków działających fototoksycznie (tetracyklin, fluorochinolonów, sulfonamidów). „To dlatego, że podanie kwasu 5-aminolewulinowego powoduje reakcję fotouczulającą — skóra staje się bardzo wrażliwa na światło. Sala operacyjna również musi być zaciemniona do momentu wytworzenia płata skórno-mięśniowego i dokładnego osłonięcia skóry. W następnym etapie światło musi być ograniczone do minimum, by zmaksymalizować efekt fluorescencji” — przestrzega specjalista.

Sama operacja właściwie niczym się nie różni od innych wykonywanych na oddziale. Nowością jest fakt, że przeprowadza się ją z zastosowaniem mikroskopu operacyjnego w świetle o długości fali 400 nm i białym (światło białe wykorzystywane jest do hemostazy), a lekarze mają szansę niezwykle precyzyjnie wyciąć wszystkie chore tkanki, a zdrowe pozostawić w nienaruszonym stanie.

„Zastosowanie tej metody poprawia jakość opieki nad pacjentami ze złośliwymi glejakami, dzięki czemu mniejszy jest odsetek niepełnych resekcji i wznów guzów w pierwszych 6 miesiącach od zabiegu” — tłumaczy Piotr Defort.

Metodę tę można wykorzystać także w przypadku innych typów guzów — przerzutów raków nabłonkowych. „Dodatkowo prowadzenie samego naświetlania odsłoniętej tkanki guza światłem o odpowiedniej długości po podaniu preparatu prowadzi do śmierci komórek, co może stanowić element leczenia adjuwantowego” — dodaje Piotr Defort.

Fantastyczne właściwości fluorescencji

Adaptacja i wprowadzenie schematu postępowania u pacjentów z glejakami złośliwymi z wykorzystaniem fluorescencji jako śródoperacyjnego markera guza miało na celu poprawę wyników leczenia tego bardzo niepomyślnie rokującego procesu nowotworowego. „Obecny schemat leczenia, obejmujący teleradioterapię i chemioterapię adjuwantową, pozostawia okno do poprawy głównie na etapie leczenia operacyjnego, którego celem jest doszczętna resekcja guza” — wyjaśnia koordynator projektu.

Na czym polega wyjątkowość kwasu 5-aminolewulinowego? Jest on prekursorem w syntezie porfiryn, aktywnie wychwytywanym przez komórki złośliwych guzów glejowych i tkanek nabłonkowych, stąd np. efekt fluorescencji splotu naczyniówkowego. Ponadto powoduje akumulację protoporfiryny IX w komórkach guzów glejowych. „Akumulację w komórkach guza można tłumaczyć znacznie zwiększonym wychwytem 5-ALA (neowaskularyzacją i przerwaniem bariery krew-mózg) w porównaniu z otaczającą istotą białą i/lub nadekspresją, i/lub zwiększoną aktywnością enzymu biosyntezy hemu (np. ferrochelatazy)” — wyjaśnia neurochirurg.

Dodatkową zaletą kwasu 5-ALA jest to, że prowadzi do powstania efektu fotodynamicznego.

„Wykorzystanie kwasu 5-aminolewulinowego jest możliwe dzięki absorpcji światła niebieskiego o długości 375-440 nm emitowanego przez mikroskop, co powoduje uzyskanie stanu wzbudzonego przez protoporfirynę IX, która spontanicznie obniżając swój stan energetyczny, emituje światło czerwone o długości 635 nm” — tłumaczy Piotr Defort.

Intensywność obserwowanej fluorescencji zależy od wielu czynników, m.in. od stopnia infiltracji gleju komórkami nowotworowymi, poprawnego rozpoznania histopatologicznego, kąta nastawienia mikroskopu względem pola operacyjnego, rozległości nacięcia kory mózgu (brak cienia), odległości mikroskopu od pola operacyjnego oraz obecności dodatkowych źródeł światła na sali operacyjnej.

Bezpieczna resekcja

W chirurgicznym leczeniu złośliwych glejaków mózgu nadrzędnym celem jest bezpieczna resekcja, czyli taka, która nie prowadzi do powstania nowych deficytów neurologicznych oraz — zgodnie z wytycznymi National Comprehensive Cancer Network — „całkowita” resekcja guza, definiowana jako brak obszaru wzmocnienia kontrastowego we wczesnym kontrolnym badaniu MRI (<72 godz. od zabiegu).
Jak pokazują wyniki badań (Fluoresense guided surgery with 5-aminolevulinic acid for resection of malignant glioma: a randomised controlled multicentre phase III trial, Lancet Oncol. 2006; 7; 392-401), wykorzystanie fluorescencji poprawia doszczętność resekcji przy pierwotnej resekcji z 38 do 64 proc. Ponadto po 6 miesiącach od zabiegu operacyjnego brak wznowy stwierdzono u ponad 20 proc. pacjentów, u których zastosowano 5-ALA, natomiast w grupie kontrolnej brak wznowy stwierdzono u 11 proc. chorych.

Do zastosowania tej nowatorskiej metody kwalifikują się pacjenci z podejrzeniem glejaka niskozróżnicowanego (gwiaździaka anaplastycznego, glejaka wielopostaciowego), ale bez wywiadu nowotworowego oraz z ujemnymi wynikami badań przesiewowych w kierunku innego procesu nowotworowego. Wielkość i lokalizacja zmian nie muszą oznaczać doszczętnej resekcji.


Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Monika Wysocka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.