NIK: Nie wszyscy potrzebujący mają dostęp do opieki paliatywnej i hospicyjnej

Najwyższa Izba Kontroli objęła kontrolą 15 hospicjów w okresie 2015 - I półrocze 2018 r. Wyniki kontroli przedstawiła w raporcie "Zapewnienie opieki paliatywnej i hospicyjnej", opublikowanym 18 września 2019 r.

NIK przypomina, że w Polsce opieka paliatywna i hospicyjna (OPH) od 2009 r. jest odrębnym gwarantowanym świadczeniem zdrowotnym finansowanym ze środków publicznych. W ostatnich latach co roku obejmowano nią 90 tys. osób, co kosztowało NFZ średnio 600 mln zł rocznie. Świadczenia opieki paliatywnej i hospicyjnej są udzielane w formach: hospicjum domowym dla dorosłych lub dzieci, hospicjum stacjonarnym, poradni medycyny paliatywnej, perinatalnej opieki paliatywnej (opieka nad ciężko chorymi dziećmi w łonie matki). W 2017 r. znacznie podniesiono cenę jednostkową świadczeń, zaś w 2018 r. do katalogu chorób uprawniających do świadczeń OPH dodano jedną jednostkę chorobową.

W europejskich rankingach rozwoju opieki paliatywnej Polska zajmuje nadal wysoką pozycję (26. miejsce w świecie, najwyżej w odniesieniu do krajów o podobnym PKB per capita - dane z 2015 r.), jednak w ostatnich latach notuje największy spadek (spośród 19 krajów UE objętych rankingiem spadła z 9. miejsca w 2013 r. na 14. w 2015 r.). Jest to niepokojące, zwłaszcza jeśli uwzględni się fakt, że w Polsce wskaźniki demograficzne są szczególnie alarmujące - podkreśla NIK.

Przyczyny ograniczonego dostępu do opieki paliatywnej i hospicyjnej w Polsce

Zdaniem NIK, ograniczenia w dostępie do opieki paliatywnej i hospicyjnej mają charakter wielowymiarowy. Spowodowane są głównie trzema czynnikami:

1. Zbyt wąska lista chorób kwalifikujących do opieki paliatywnej i hospicyjnej

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca, aby opieką paliatywną obejmować chorych jeszcze podczas leczenia choroby zasadniczej oraz nie ograniczać się tylko do pacjentów z chorobą nowotworową. Tymczasem w Polsce opieką paliatywną objęci są głównie pacjenci z chorobami nowotworowymi, którzy stanowią blisko 90 proc. wszystkich pacjentów OPH (83 tys. w 2017 r.). Tymczasem WHO szacuje, że w Europie pacjenci z chorobami nowotworowymi potrzebujący opieki paliatywnej stanowią jedynie 39 proc. wszystkich potrzebujących. NIK zapytał konsultantów krajowych i wojewódzkich, by wskazali jednostki chorobowe, o które w pierwszej kolejności powinien być rozszerzony wykaz chorób kwalifikujący do objęcia opieką paliatywną. Z otrzymanych odpowiedzi 25 konsultantów wynika, że są to przede wszystkim: niewydolność serca (43 300 zgonów rocznie) i przewlekła niewydolność nerek (1600 zgonów).

2. Miejsce zamieszkania

NIK zauważa, że wpływ na dostęp do opieki paliatywnej i hospicyjnej ma miejsce zamieszkania. Ze świadczeń OPH korzystało o ponad 30 proc. mniej pacjentów z gmin wiejskich niż miejskich. Istotne różnice w dostępie do opieki występują też między województwami - najlepszy dostęp do OPH mieli mieszkańcy województw kujawsko-pomorskiego i świętokrzyskiego, a najtrudniejszy – mazowieckiego, lubelskiego i podlaskiego (różnice sięgały nawet 79 proc.).

3. Limitowanie świadczeń OPH

Opieka paliatywna i hospicyjna nie może być sfinansowana przez NFZ ponad limit określony w kontrakcie, ponieważ przepisy przewidują taką możliwość jedynie w odniesieniu do świadczeń ratujących życie. Tymczasem świadczenia OPH to świadczenia szczególne, ponieważ nie są ukierunkowane na ratowanie życia, lecz na zapewnienie godnych warunków w ostatnim stadium choroby terminalnej - podkreśla NIK. W całym okresie objętym kontrolą, tylko w przypadku 10 skontrolowanych hospicjów 763 osoby, które oczekiwały na OPH, zmarły nie otrzymawszy tej opieki.

Dodatkowo brakuje miejsc w hospicjach. W większości województw nie zapewniono minimalnej liczby łóżek w paliatywnej opiece stacjonarnej, zalecanej przez Europejskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej (EAPC) - tj. 80-100 łóżek na 1 mln mieszkańców. Mimo że ich liczba w latach 2015-2018 zwiększyła się o 23 proc., to w 2018 r. w 10 województwach brakowało aż 443 łóżek.

NIK zwraca również uwagę na brak dostępu do perinatalnej opieki paliatywnej w sześciu województwach, spośród których w trzech w ogóle nie przeprowadzono konkursu, aby wyłonić świadczeniodawców (od początku 2017 r. perinatalna opieka paliatywna stała się świadczeniem gwarantowanym).

Nieskoordynowane działania na rzecz poprawy OPH

NIK stwierdza w raporcie, że działania ministra zdrowia na rzecz poprawy jakości i dostępności OPH były nieskoordynowane i fragmentaryczne. Nie opracowano założeń systemowych i pożądanych kierunków rozwoju tej opieki. Nie określono również standardów opieki paliatywnej. Potrzebę określenia takich standardów wskazywał zarówno prezes NFZ w 2016 r., jak i Agencja Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji w 2015 r. W tej sytuacji część świadczeniodawców spełniała jedynie minimalne wymogi określone w rozporządzeniu w sprawie opieki paliatywnej i hospicyjnej. 

Minister nie wykorzystywał też przysługujących mu uprawnień dla wspierania rozwoju OPH, nie stworzył np. warunków dla premiowania świadczeniodawców oferujących wyższą jakość usług. Procedura ich wyłaniania niewystarczająco nagradzała podmioty o większym potencjale, które oferowały pacjentom więcej niż gwarantują to przepisy, czyli np. wsparcie socjalne dla pacjenta i jego rodziny, większą liczbę personelu czy zapewnienie transportu dla pielęgniarek. Planowanie świadczeń OPH odbywało się przy braku informacji o zapotrzebowaniu na opiekę paliatywną, ponieważ dopiero 1 stycznia 2020 r. zostanie przywrócony obowiązek przesyłania raportów dotyczących kolejek pacjentów oczekujących do hospicjów domowych i stacjonarnych.

Ograniczenia w rozwoju opieki paliatywnej i hospicyjnej

Według NIK, ograniczeniami w rozwoju OPH i w poprawie jakości udzielanych świadczeń są:

• brak standardów OPH jako wzorców postępowania, które ujednolicają zasady sprawowania opieki oraz służą ocenie skuteczności i jakości udzielanych świadczeń. Część świadczeniodawców spełniała jedynie minimalne wymogi określone w rozporządzeniu w sprawie OPH;
• nieskoordynowanie opieki pomiędzy różnymi instytucjami publicznymi (np. NFZ, samorządami, pomocą społeczną). Pacjenci lub ich opiekunowie, aby skorzystać z różnych form wsparcia oferowanych przez państwo osobom w zaawansowanej fazie nieuleczalnych chorób, muszą samodzielnie występować o pomoc do hospicjów, świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej czy ośrodków pomocy społecznej;
• brak indywidualnych planów opieki dostosowanych do sytuacji pacjentów, opracowanych przez zespół opieki paliatywnej po analizie potrzeb chorego, we współpracy z nim i jego rodziną. Rekomendowany przez Radę Europy tzw. "Indywidualny plan opieki" powinien określać zadania różnych opiekunów zaangażowanych w opiekę. Spośród 15 skontrolowanych przez NIK hospicjów tylko trzy z własnej inicjatywy prowadziły takie plany opieki lub karty potrzeb socjalnych.

Rosną nakłady na hospicja, ale trudno ocenić efektywność wzrostu

Zdaniem NIK, w konsekwencji tych wszystkich ograniczeń, mimo że nakłady na OPH w okresie objętym kontrolą corocznie wzrastały (w latach 2016-2017 aż o 46 proc., z 458 mln zł do 668 mln zł), wciąż nie można dokonać oceny efektywności wydatkowania tych środków przez NFZ. Do czasu określenia długofalowej polityki państwa w odniesieniu do opieki paliatywnej system tej opieki jest obarczony ryzykiem nieefektywnego wydatkowania środków publicznych - stwierdziła Izba.

Coroczny wzrost nakładów NFZ na OPH nie zapewnił pokrycia kosztów funkcjonowania dziewięciu z 15 skontrolowanych hospicjów. Musiały one finansować swoją działalność dodatkowo z innych źródeł, np. z odpisu 1% podatku dla organizacji pożytku publicznego. Między innymi dzięki tym środkom niektóre z nich, z własnej inicjatywy, oferowały pacjentom więcej, niż były zobligowane, np. pomoc finansową, bezpłatne wypożyczenie dodatkowego sprzętu czy wsparcie pracownika socjalnego.

Nieprawidłowości stwierdzone przez NIK w hospicjach

NIK ustaliła, że w 80 proc. skontrolowanych hospicjów wystąpiły nieprawidłowości dotyczące organizacji udzielania świadczeń. 

Najistotniejsze z nich dotyczyły niezapewnienia wymaganego personelu (w 10 z 15 skontrolowanych hospicjów) oraz niezachowania minimalnej częstotliwości wizyt domowych (w czterech z 15). Licząc łączny czas opieki należnej chorym, ograniczono go o ponad 200 godzin - w przypadku lekarzy, 250 godzin - w przypadku psychologów, 70 godzin - w przypadku fizjoterapeutów, a o 20 godzin - w przypadku pielęgniarek. W stosunku do pacjentów przebywających w domach, czterech świadczeniodawców nie zachowało wymaganej przepisami minimalnej częstotliwości wizyt pielęgniarskich, a w dwóch z nich również porad lekarskich.

NFZ prawidłowo przeprowadzał konkursy na wybór świadczeniodawców OPH i poprawnie oceniał spełnienie przez oferentów wymogów koniecznych do udzielania tych świadczeń. Nieprawidłowości w działalności NFZ stwierdzono na etapie aneksowania umów oraz rozliczania świadczeń. Najistotniejsze dotyczyły nierzetelnej weryfikacji zasobów przy zmianie warunków umowy w dwóch z pięciu skontrolowanych OW NFZ. Z powodu niewystarczającego nadzoru prezesa NFZ oraz wprowadzonego przez Centralę NFZ systemu informatycznego zawierającego błędy, 14 OW NFZ zapłaciło 2,6 mln zł za świadczenia, które nie mieściły się w katalogu świadczeń gwarantowanych.

NIK zwraca także uwagę na niewielką liczbę kontroli w hospicjach. W czterech oddziałach wojewódzkich NFZ w ciągu 3,5 roku skontrolowano zaledwie 12,5 proc. świadczeniodawców.

Wnioski

W związku z raportem NIK występuje do ministra zdrowia z wnioskami de lege ferenda o:

• opracowanie standardów OPH jako narzędzia zapewniającego jakość udzielonych świadczeń;
• zmianę rozporządzenia w sprawie OPH zmierzającą do zapewnienia dostępu do opieki potrzebującym, niezależnie od choroby;
• zmianę rozporządzenia w sprawie OPH zmierzającą do doprecyzowania wymogu częstotliwości wizyt i porad w warunkach domowych oraz zaktualizowania wymagań dotyczących personelu dopuszczonego do wykonywania rehabilitacji;
• wprowadzenie do rozporządzenia w sprawie OPH obowiązku sporządzania indywidualnych planów opieki, określających zadania różnych opiekunów zaangażowanych w opiekę;
• zmianę rozporządzenia w sprawie kryteriów wyboru ofert, tak aby premiowane były podmioty oferujące najlepszej jakości warunki dodatkowe świadczeń OPH.

Izba wnioskuje do ministra zdrowia także o:

• określenie kierunków rozwoju opieki paliatywnej i hospicyjnej oraz docelowego modelu funkcjonowania tej opieki;
• przeanalizowanie możliwości systemu opieki zdrowotnej pod kątem finansowania świadczeń OPH w sposób nielimitowany;
• zapewnienie dostępu do OPH wszystkim potrzebującym, niezależnie od: miejsca leczenia, tj. wprowadzenie szpitalnych zespołów lub konsultantów medycyny paliatywnej; miejsca zamieszkania, tj. wyrównanie dostępu pomiędzy terenami wiejskimi i miejskimi oraz poszczególnymi regionami w kraju;
• skoordynowanie - we współpracy z ministrem właściwym ds. społecznych - opieki paliatywnej z pomocą społeczną, podstawową opieką zdrowotną oraz opieką długoterminową;
• zainicjowanie zmiany wyceny świadczeń w poradni medycyny paliatywnej, ewentualnie rozważenie zmiany sposobu jej organizacji;
• przeprowadzenie analizy co do wymaganego poziomu zatrudnienia i kwalifikacji pielęgniarek, jak również katalogu wymaganego sprzętu z uwzględnieniem faktycznych potrzeb pacjentów i racjonalizacji kosztów jego utrzymania.

Izba wnioskuje do prezesa NFZ m.in. o:

• zapewnienie - w ramach nadzoru sprawowanego nad OW NFZ - świadczeń perinatalnej opieki paliatywnej na terenie wszystkich województw;

Pełen raport dostępny TUTAJ.