Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF)

opublikowano: 31-10-2018, 16:15

Pacjent ma dolegliwości charakterystyczne dla niewydolności serca, ale na podstawie badania echokardiograficznego wydaje się, że frakcja wyrzutowa lewej komory jest zachowana (powyżej 50 proc.). U takiego chorego należy wdrożyć diagnostykę, która powinna wykazać, czy objawom towarzyszą zaburzenia budowy lub czynności serca.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Szacuje się, że takich osób jest 30-70 proc. w całej populacji chorych na niewydolność serca (NS). Ten rozrzut bierze się stąd, że niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) była w badaniach różnie definiowana, może także przybierać maski innych chorób.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman Archiwum

Problemem jest zaburzenie napełniania LV

Podstawą diagnostyki jest badanie echokardiograficzne. W jego obrazie u pacjentów z HFpEF widoczne są: przerost mięśnia lewej komory i/lub zwiększenie objętości lewego przedsionka — cechy dysfunkcji rozkurczowej lewej komory (LV). U tych chorych stwierdza się podwyższone stężenie peptydów natriuretycznych NT-proBNP (powyżej 125 pg/ml), BNP (powyżej 35 pg/ml).

„Problemem jest faza napełniania LV. Już niewielkiemu zwiększeniu objętości lewej komory towarzyszy wzrost ciśnienia wewnątrzkomorowego w rozkurczu. To inicjuje całą nieprawidłową sytuację — mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman, kierownik Kliniki Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie. — Ta choroba przejawia się nie tylko nieprawidłowym rozkurczem, ale także zwykle brakiem rezerwy skurczowej, nieprawidłową interakcją komora-tętnica, upośledzeniem chronotropizmu, nadciśnieniem płucnym, niewydolnością nerek. To wszystko jest związane z reakcją zapalną mikrokrążenia, zaburzeniami metabolicznymi na poziomie kardiomiocytów. Zwiększone ciśnienie napełniania lewej komory, zwiększone ciśnienie w lewym przedsionku, zastój w krążeniu płucnym (stąd duszność), migotanie przedsionków to częste objawy, na które trzeba zwrócić uwagę” — zaznacza prof. Hoffman.

Wymienione czynniki ryzyka prowadzą do stymulacji prozapalnej, a w efekcie do włóknienia poza kardiomiocytami, dlatego serce staje się „sztywne”.

HFpEF to patologia związana głównie ze starzeniem się. Rokowanie jest równe złe, jak w przypadku niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF). Im więcej chorób towarzyszących, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju HFpEF. Zarówno HFrEF, jak i HFpEF rozwijają się przy obecności takich samych czynników ryzyka (wiek, otyłość) i w przebiegu takich samych chorób sercowo-naczyniowych. U chorych z HFpEF wykazano częstsze występowanie nadciśnienia tętniczego, otyłości, zaburzenia funkcji nerek, niedokrwistości i migotania przedsionków. Większość chorych z tą postacią NS stanowią kobiety.

„Diagnostyka nie jest prosta, ponieważ objawy mają małą swoistość, występują głównie u osób starszych. W związku z czym duszność, gorsza tolerancja wysiłku, męczliwość, obrzęki wokół kostek, kołatanie serca, depresja, utrata apetytu są bardzo często interpretowane jako przejaw starości” — mówi prof. Hoffman.

Algorytm postępowania u pacjentów z niewydolnością serca i  zachowaną frakcją wyrzutową wciąż poszukiwany

Trwają badania mające na celu zaproponowanie algorytmu postępowania u chorych z zachowaną frakcją wyrzutową i niewydolnością serca. Wiadomo, że bardzo starannie należy u tych osób leczyć choroby współistniejące, np. nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków i cukrzycę.

Ponieważ w tej grupie pacjentów bardzo częstym problemem jest zastój narządowy, dlatego zaleca się im leczenie diuretyczne. Badanie TORIC wskazuje na korzyści ze stosowania torasemidu. Zmniejsza on zastój w krążeniu żylnym oraz obrzęki, a więc poprawia jakość życia chorych.

Brakuje jednak leków, które poprawiłyby rokowanie. Wyniki badań klinicznych z zastosowaniem ACEI, ARB, LBA i MRA nie wykazały wpływu tych leków na zmniejszenie śmiertelności pacjentów z HFpEF. Niemniej warto pamiętać np. o przedstawicielu ACEI — zofenoprylu. „W badaniu SMILE-ISCHEMIA oceniono działanie tego leku u pacjentów po zawale serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory.

Okazało się, że zofenopryl wpływał u nich na redukcję objawów dławicy w trakcje próby wysiłkowej, zmniejszał liczbę pacjentów wymagających rewaskularyzacji, zmniejszał liczbę ponownych zawałów. Jest to więc sygnał, że w pewnej grupie pacjentów, np. po zawale serca, wnosi on dodatkową jakość” — komentuje wyniki badania prof. Hoffman.
Z kolei badanie SENIORS pokazało, że u pacjentów powyżej 70. r.ż. z frakcją wyrzutową przekraczającą 35 proc. nebiwilol jest nieco skuteczniejszy od innych beta-adrenolityków.

„Warto pamiętać, że niewydolność serca z zachowana frakcją wyrzutową lewej komory daje równie złe rokowania, jak HFrEF. Do tej pory nie mamy terapii opartej na EBM. Diuretyki korygują tylko zastój. Kluczowe dla tych chorych jest leczenie chorób poprzedzających czy towarzyszących HFpEF” — podsumowuje prof. Hoffman.
Iwona Kazimierska

 Kryteria rozpoznania HFpEF

  • Obecność objawów podmiotowych i/lub przedmiotowych;
  • zachowana LVEF (zdefiniowana jako LVEF równa i powyżej 50 proc.);
  • podwyższone stężenia peptydów natriuretycznych: BNP powyżej 35 pg/ml i NT-proBNP powyżej 125 pg/ml;
  • obiektywne dowody na nieprawidłowości budowy i funkcji serca leżące u podłoża niewydolności;
  • w przypadku wątpliwości diagnostycznych może być potrzebne badanie obciążeniowe lub inwazyjny pomiar ciśnień napełniania.

HFpEF w polskiej populacji — charakterystyka, rokowanie

Czasopismo „American Journal of Cardiology” opublikowało w 2016 r. pracę (Agnieszka Kapłon-Cieślicka i wsp.) analizującą HFpEF w polskiej populacji osób hospitalizowanych z powodu niewydolności serca, w ramach rejestru European Society of Cardiology (ESC)-HF Long-Term Registry.

Do analizy włączono 661 pacjentów. Jako HFpEF przyjęto niewydolność serca z frakcją wyrzutu ≥50 proc.; przy wartości

HFpEF rozpoznano u 187 pacjentów (28 proc.), z czego 116 (62 proc.) miało oznaczony profil napływu mitralnego. W porównaniu z HFrEF pacjenci z HFpEF byli starsi (średni wiek 77 vs 67 lat), częściej płci żeńskiej (59 proc. vs 23 proc.), częściej mieli nadciśnienie (80 proc. vs 69 proc., migotanie przedsionków (54 proc. vs 43 proc.) i bezdech senny (11 proc. vs 3 proc.). Stężenie peptydów natriuretycznych było niższe w grupie HFpEF, ale nasilenie objawów według klasyfikacji NYHA było podobne w obu grupach.

Nie wykazano istotnej różnicy w rocznej śmiertelności (17 proc. vs 21 proc.), odnotowano tendencję niższej częstości występowania punktu końcowego, złożonego ze zgonu ze wszystkich przyczyn i hospitalizacji z powodu HF w grupie HFpEF (32 proc. vs 40 proc.).

Zdaniem autorów analizy, stosunkowo proste echokardiograficzne wskaźniki dysfunkcji rozkurczowej są zbyt rzadko badane. Rozpoznanie często jest ustalane drogą eliminacji, bez udokumentowania zaburzeń funkcji rozkurczowej w badaniach obrazowych.

Źródło: Puls Medycyny

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.