Niewydolność serca: które leki i w jakiej kolejności zastosować

  • Iwona Kazimierska
opublikowano: 05-10-2016, 00:00

W zapobieganiu czy opóźnieniu rozwoju jawnej niewydolności serca (NS) ważne jest bardzo staranne leczenie nadciśnienia tętniczego, mające na celu osiągnięcie wartości docelowych zgodnych z zaleceniami. W przypadku bezobjawowej skurczowej niewydolności serca po zawale lub bez zawału czy stabilnej choroby wieńcowej bez dysfunkcji skurczowej należy zastosować inhibitory enzymu konwertującego (IKA), natomiast beta-adrenolityki w przypadku bezobjawowej skurczowej NS i przebytego zawału.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Jeżeli pacjent już ma objawową skurczową niewydolność serca, podajemy dwa leki: inhibitor enzymu konwertującego i beta-adrenolityk, ponieważ istnieją dane mówiące o tym, że taka terapia zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu NS oraz ryzyko zgonu” — przypomina prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman, kierownik Kliniki Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. 

Piotr Hoffman
Zobacz więcej

Piotr Hoffman

Jak działają inhibitory enzymu konwertującego

Konwertaza angiotensyny rozkłada angiotensynę I do angiotensyny II z następowym działaniem m.in. na ścianę naczyń oraz rozkłada bradykininę na nieaktywne metabolity. „Zablokowanie enzymu konwertującego powoduje zatem efekt dwojakiego rodzaju. Efekt hemodynamiczny wynika z mniejszej wazokonstrykcji, obniżenia oporu naczyniowego i wartości ciśnienia tętniczego. Jeśli chodzi o kardioprotekcję, bardzo ważne są efekty tkankowe tej inhibicji, które polegają na wzroście stężenia prostaglandyn, tlenku azotu, śródbłonkowego czynnika hiperpolaryzującego, tkankowego aktywatora plazminogenu, a także wazodilatacji, efekcie przeciwpłytkowym, fibrynolitycznym oraz antyproliferacyjnym” — wyjaśnia prof. Hoffman.

„A zatem leki te z jednej strony zmniejszają obciążenie skurczowe, co poprawia funkcję lewej komory, z drugiej poprawiają czynność śródbłonka, działają przeciwmiażdżycowo i przeciwzakrzepowo” — dodaje prof. Hoffman.

Właściwości najmłodszego przedstawiciela IKA

Zofenopril jest jednym z ostatnich wprowadzonych do lecznictwa inhibitorów konwertazy angiotensyny. W osoczu i w tkankach ulega konwersji do zofenoprilatu. Lek ten charakteryzuje wysoka aktywność w tkance mięśnia sercowego i długi czas aktywności. Jest to związane z obecnością grupy sulfhydrylowej, która powoduje efekt antyoksydacyjny.

Korzystne działanie zofenoprilu wynika z wysokiej lipofilności, intensywnego blokowania tkankowej składowej enzymu konwertującego, zwiększonego wydzielania tlenku azotu przy mniejszym wpływie na rozkład bradykininy, co może przekładać się na lepszą tolerancję preparatu (rzadziej wywołuje kaszel u pacjentów).

Efekty antyoksydacyjne, poprawa funkcji śródbłonka, czyli wpływ kardioporotekcyjny zofenoprilu, zostały dowiedzione w badaniach. „Porównano go z ramiprilem u ponad 770 pacjentów z NS. W długiej obserwacji okazał się mieć podobny wpływ na śmiertelność sercowo-naczyniową, natomiast analiza w podgrupach wykazała, że pacjenci starsi, powyżej 76. roku życia, z niższą frakcją wyrzutową lewej komory (poniżej 54 proc.), a także mężczyźni odnoszą większe korzyści, jeśli chodzi o rokowanie przy stosowaniu zofenoprilu niż ramiprilu” — komentuje wyniki jednego z badań prof. Hoffman.

Różnica pomiędzy poszczególnymi inhibitorami dotycząca interakcji z kwasem acetylosalicylowym była powodem przeprowadzenia badania SMILE-4. Porównywano w nim skuteczność i profil bezpieczeństwa zofenoprilu podawanego z kwasem acetylosalicylowym vs ramipril i ASA u pacjentów po zawale ściany przedniej powikłanym dysfunkcją skurczową lewej komory. Punkty końcowe to zgon lub hospitalizacja z powodów sercowo-naczyniowych. W przypadku leczenia zofenoprilem zaobserwowano znaczące obniżenie częstości występowania dużych zdarzeń sercowo-naczyniowych. 

„Inhibitory enzymu konwertującego postrzegamy zwykle jako leki działające hemodynamicznie. Warto jednak podkreślić również ich efekty tkankowe, które są szczególnie widoczne u pacjentów w starszym wieku z nadciśnieniem tętniczym. Ci, którzy byli leczeni w przeszłości z powodu ostrego zespołu wieńcowego i nadciśnienia tętniczego, odnieśli większe korzyści ze stosowania zofenoprilu niż pacjenci bez wcześniejszego nadciśnienia. Podobne wnioski dotyczą osób z dyslipidemią, cukrzycą, a także dławicą piersiową. Ci ostatni podczas leczenia zofenoprilem zgłaszali mniej objawów dławicowych, mieli lepsze wyniki próby wysiłkowej, a więc potwierdzono w ich przypadku właściwości kardioprotekcyjne zofenoprilu” — mówi prof. Hoffman. 

Spośród beta-adrenolityków warto rozważyć nebiwolol

Niewydolność serca w swojej patofizjologii to nie tylko większa aktywność układu RAAS, ale także układu współczulnego. Aktywacja współczulna to efekt hemodynamiczny: zwiększenie oporu, większe obciążenie pracy serca, aktywacja układu RAA, jak również wpływ na śródbłonek, promocja procesów prozapalnych uszkadzających śródbłonek, zmniejszających sekrecję tlenku azotu. Wykazano pewne korzyści ze stosowania niektórych beta-adrenolityków u pacjentów z niewydolnością serca — karwedilolu, nebiwololu, bisoprololu i metoprololu XC/CR — które obniżają śmiertelność i chorobowość w tej grupie, a stosuje się je razem z inhibitorami enzymu konwertującego. 

„W tej grupie leków nebiwolol daje wyraźne korzyści wynikające ze zwiększonej produkcji tlenku azotu. Są one związane z korzystnym oddziaływaniem na receptor beta 3, którego nebiwolol jest agonistą. Pozwala to na kardioprotekcję już na poziomie śródbłonka naczyniowego” — mówi prof. Hoffman. 

Badanie Seniors, które oceniało stosowanie tego leku u pacjentów powyżej 70. r.ż., wykazało korzyści z jego przyjmowania w tej grupie chorych. Stało się to podstawą do włączenia nebiwololu do zaleceń dotyczących postępowania w niewydolności serca. 

Torasemid dla pacjentów z zachowaną i pośrednią funkcją lewej komory

Jeśli chodzi o pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną i pośrednią funkcją lewej komory, to od lat w ich leczeniu nie ma przełomu, który pozwoliłby zmienić algorytm postępowania. „Zaleca się im beta-adrenolityki. Należy przede wszystkim zadbać o pacjentów, których leczymy z powodu nadciśnienia tętniczego, ale także choroby wieńcowej, ponieważ są to dwie główne przyczyny prowadzące do niewydolności serca z zachowaną czy pośrednią frakcją wyrzutową” — przypomina prof. Hoffman. 

Tym chorym zdecydowanie pomagają też diuretyki zmniejszające nasilenie objawów. Warto rozważyć zastosowanie torasemidu, którego działanie zawiera efekty blokady aldosteronu. Badania pokazały, że po leczeniu torasemidem zmniejszała się objętość kolagenu, objętość pochodnych jego przemiany, czyli prokolagenu typu 1, co oznacza, że uzyskano efekt oczekiwany od leków hamujących aldosteron.

„To może tłumaczyć wyniki uzyskane w badaniu TORIC. U chorych, u których stosowano torasemid, stwierdzono w porównaniu z grupą leczoną furosemidem lub innym diuretykiem zmniejszenie całkowitej śmiertelności z powodów kardiologicznych, częstości nagłego zgonu sercowego. Jest to dodatkowa wartość kardioprotekcyjna tego leku” — mówi prof. Hoffman. 

Skuteczność nebiwololu była oceniana także u pacjentów z zachowaną frakcją wyrzutową (badanie Seniors) vs EF poniżej 35 proc. Dowiedziono, że ten lek w obu grupach działa korzystnie, co wyróżnia go spośród pozostałych beta-adrenolityków. 

Leczenie stanów poprzedzających

„Nie do przeceniania jest rola prewencji niewydolności serca, odpowiednie leczenie stanów poprzedzających. Po rozpoznaniu NS należy jak najszybciej zastosować leczenie kardioprotekcyjne, a więc takie, które daje korzyści w postaci poprawy funkcji śródbłonka, czy stanu histopatologicznego, np. zmniejszenie włóknienia. Ingerujemy głównie w oś RAAS i blokujemy układ sympatyczny, przy czym pamiętamy, aby wybór leku uwzględniał także tkankowe efekty jego działania, a nie tylko hemodynamiczne” — podsumowuje prof. Hoffman.

„W wyborze leku należy się kierować wytycznymi, ale również indywidualizować terapię w zależności od konkretnego pacjenta. Zawsze staram się, by zalecony przeze mnie lek działał na jak najwięcej objawów stwierdzonych u pacjenta, uwzględniał czynniki rokownicze i choroby współistniejące” — dodaje prof. Hoffman. 

 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.