Niewydolność serca: głównymi celami są redukcja śmiertelności i liczby hospitalizacji

Iwona Kazimierska
opublikowano: 31-10-2018, 16:12

„Stwierdzenie obniżonej frakcji wyrzucania lewej komory (LVEF), nawet przy braku objawów, zobowiązuje do rozpoczęcia działań, które będą zabezpieczały pacjenta przed rozwojem i postępem niewydolności serca. Dotyczy to zwłaszcza chorych z dysfunkcją skurczową, po przebytym zawale serca” — mówi prof. Jadwiga Nessler.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Obniżona frakcja wyrzucania lewej komory jest zazwyczaj spowodowana uszkodzeniem kardiomiocytów, czyli zaburzeniem kurczliwości mięśnia sercowego. Ten proces remodelingu prowadzi do niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF). Należy przy tym pamiętać, że pacjenci, którzy mają obniżoną frakcję wyrzucania lewej komory, mogą również mieć zaburzenia funkcji rozkurczowej.

Prof. dr hab. n. med. Jadwiga Nessler
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Jadwiga Nessler Marcin Makówka

„Jeżeli już doszło do uszkodzenia mięśnia lewej komory, czyli mamy do czynienia ze strukturalną chorobą serca, ale pacjent jeszcze nie odczuwa objawów, jest to już sytuacja, która może doprowadzić do rozwinięcia się objawowej niewydolność serca. I tak się na ogół dzieje, jeśli nie interweniujemy skutecznie” — mówi prof. dr hab. n. med. Jadwiga Nessler, kierownik Kliniki Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, pełnomocnik Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. niewydolności serca.

Niewydolność serca jest skutkiem wielu chorób

Rozpoznanie HFrEF oznacza w praktyce konieczność:

  • ustalenia etiologii niewydolności serca,
  • określenia stopnia zaawansowania choroby i rokowania,
  • o ile to możliwe, wdrożenia leczenia przyczynowego,
  • ustalenia farmakoterapii oraz zaplanowania jej optymalizacji w czasie.

Należy również określić stopień zaawansowania chorób współistniejących. „Pamiętajmy o tym, że niewydolność serca jest końcowym etapem jego uszkodzenia w wyniku różnych schorzeń, nie tylko układu krążenia. Każde schorzenie może prowadzić do niewydolności serca” — przypomina prof. Nessler.

W populacji pacjentów z obniżoną LVEF 1/5 stanowią osoby w starszym wieku, połowa z nich ma za sobą hospitalizacje, 1/3 choruje na cukrzycę, przewlekłą niewydolność nerek, migotanie przedsionków, a u większości stwierdza się przyspieszoną akcję serca.

Wady zastawkowe pogarszają rokowanie

Według danych, 7-8 proc. pacjentów z niewydolnością serca ma czynnościową niedomykalność zastawki mitralnej. U 11 proc. jest ona średnio nasilona, a u 3 proc. występuje ciężka wada. Obecność wad zastawkowych może powodować rozwój NS lub nasilać jej objawy.

„Pacjenci z niewydolnością serca i współistniejącymi wadami zastawkowymi stanowią grupę bardzo wysokiego ryzyka. Rokowanie zależy od zaawansowania obu chorób i jest nadal — mimo postępu terapii — poważne. Proces podejmowania decyzji (ocena stosunku ryzyka i korzyści związanych ze stosowaniem różnych metod leczenia) powinien się opierać na opinii kardiogrupy, czyli specjalistów o dużym doświadczeniu w leczeniu wad zastawkowych” — uważa prof. Nessler.

Pacjenci z niewydolnością serca oczekują poprawy jakości życia

„Na przestrzeni ostatnich lat dokonał się ogromny postęp w leczeniu niewydolności serca zarówno w zakresie farmakoterapii, jak i kardiologii interwencyjnej oraz elektroterapii. Dzięki temu NS można skutecznie leczyć, a także jej zapobiegać, oczywiście pod warunkiem dobrze działającego systemu opieki ambulatoryjnej, koordynowanej na każdym etapie leczenia, jak również dostępności do nowoczesnych terapii” — mówi prof. Nessler.

Celem terapii w NS jest redukcja śmiertelności i częstości hospitalizacji. Dla pacjenta jednak najważniejsza jest poprawa jakości życia — jego stanu klinicznego i wydolności wysiłkowej. „Dlatego musimy pamiętać o wielu ważnych aspektach terapii, takich jak na przykład konieczność optymalizacji dawek po wypisie chorego ze szpitala czy też po wdrożeniu terapii u pacjentów ze świeżo rozpoznaną NS” — zaznacza prof. Nessler.

Jej zdaniem, niezwykle ważna w procesie leczenia jest edukacja chorego. Pacjent z NS musi współpracować z lekarzem, a sukces terapii jest uzależniony od tego, czy ta współpraca jest dobra, czy pacjent jest dobrze wyedukowany, czy umie prowadzić samokontrolę objawów swojej choroby. Należy zachęcać pacjenta do regularnych ćwiczeń, ponieważ zostało udowodnione, że chorzy na niewydolność serca odnoszą korzyści (w kontekście przeżycia) z tego typu interwencji pozafarmakologicznej.

Zalecana farmakoterapia niewydolności serca

Zgodnie z algorytmem terapeutycznym, każdy pacjent z niewydolnością serca powinien przyjmować inhibitor konwertazy angiotensyny i beta-adrenolityk od początku leczenia równoczasowo ze względu na ich komplementarny charakter. Trzecią grupą leków, równie ważną już na pierwszym etapie terapii, są blokery receptora mineralokortykoidowego. W przypadku obecności zastoju należy dodać diuretyk (pętlowy). Stosowanie antagonistów układów neurohormonalnych (ACEI/ARB, LBA, MRA) poprawia przeżycie pacjentów z HFrEF i jest zalecane do leczenia każdego z tych chorych po wykluczeniu przeciwwskazań i braku tolerancji.

Wybór konkretnego leku z wymienionych grup powinien być uzależniony od chorób współistniejących. Na przykład zofenopryl (należący do ACEI) dobrze jest zalecić pacjentom z niewydolnością serca i ostrym zawałem serca. W badaniu SMILE 4 wykazano, że jego zastosowanie przekłada się na lepsze rokowania zarówno jednorazowe, jak i w obserwacji wieloletniej w porównaniu z ramiprylem.

„Mamy również w armamentarium nowy lek — mam nadzieję, że wkrótce będzie refundowany — mianowicie sakubitryl/walsartan, który stosuje się zamiast inhibitora konwertazy. Zmniejsza on istotnie zarówno ryzyko hospitalizacji, jak i zgonów w grupie pacjentów z niewydolnością serca i frakcją wyrzutową poniżej 35 proc. Pacjentom z przyspieszoną częstością rytmu serca (powyżej 70/min) warto zalecić iwabradynę. Nie należy się obawiać skojarzenia tego leku z beta-adrenolitykami, ponieważ mamy dużo nowych doświadczeń, wskazujących na możliwość znacznej poprawy rokowania i redukcji częstości hospitalizacji u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzucania” — mówi prof. Nessler

Uwaga: Maksymalne tolerowane dawki leków

W najnowszych zaleceniach dotyczących leczenia pacjentów z NS dobitnie zostało podkreślone, że w celu uzyskania odpowiedniego zahamowania aktywności układów renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) oraz współczulnego dawki stosowanych leków powinny być zwiększane do maksymalnie tolerowanych. Wykazano bowiem, że choć w praktyce klinicznej większość chorych otrzymuje leki rekomendowane w leczeniu NS, to niestety są one stosowane w zbyt małych, zazwyczaj suboptymalnych dawkach.

Warto pamiętać: Kryteria rozpoznania HFrEF

Do rozpoznania niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory muszą być spełnione dwa warunki:

  • objawy podmiotowe i ewentualnie przedmiotowe;
  • LVEF poniżej 40 proc.

 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.