Niewydolność lewokomorowa: wdrożenie właściwej terapii wymaga wielokierunkowej oceny pacjenta

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 31-10-2018, 16:47

O zmianach w budowie i pracy serca w następstwie jego niewydolności lewokomorowej oraz możliwościach leczenia tych pacjentów rozmawiamy z dr. hab. n. med. prof. nadzw. Przemysławem Leszkiem z Kliniki Niewydolności Serca i Transplantologii Instytutu Kardiologii w Aninie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Kiedy można mówić o nadciśnieniu płucnym wtórnym do skurczowej niewydolności serca?

Dr hab. n. med. Przemysław Leszek jest przewodniczącym elektem Sekcji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Zobacz więcej

Dr hab. n. med. Przemysław Leszek jest przewodniczącym elektem Sekcji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Niewydolność serca z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory to stan, w którym serce, oprócz gorszej funkcji skurczowej (wyrażonej upośledzeniem frakcji wyrzutowej), pracuje z reguły w warunkach podwyższonego obciążenia wstępnego. Miarą tego jest podwyższane ciśnienie końcoworozkurczowe lewej komory, rutynowo mierzone jako średnie ciśnienie zaklinowania. Tak więc w pomiarach hemodynamicznych „prawego serca” dla rozpoznania niewydolności lewej komory powinniśmy stwierdzić podwyższone ciśnienie zaklinowania (powyżej 15 mm Hg).

Uszkodzenie serca, oprócz pogorszenia funkcji skurczowej, powoduje upośledzenie funkcji rozkurczowej lewej komory, co w efekcie prowadzi do powiększenia i dysfunkcji lewego przedsionka. Dodatkowo zmiana geometrii lewej komory u części chorych skutkuje powstaniem niedomykalności zastawki mitralnej. W efekcie powyższych zmian obserwujemy wzrost ciśnienia w łożysku płucnym, początkowo w żyłach, a następnie również w tętnicy płucnej. Nadciśnienie płucne to stan, w którym średnie ciśnienie płucne wynosi powyżej 25 mm Hg. Z czasem długo trwające nadciśnienie płucne prowadzi do nieodwracalnej przebudowy ścian tętnic i żył płucnych, a w efekcie utrwalonego nadciśnienia płucnego.

Dlaczego tak ważne jest ustalenie, czy u pacjenta występuje nadciśnienie płucne utrwalone czy odwracalne?

Odpowiedź na to pytanie determinuje nasze dalsze postępowanie terapeutyczne. Ale mówiąc o nadciśnieniu płucnym, nie możemy zapomnieć o funkcji prawej komory serca. U pacjenta z lewokomorową niewydolnością serca istotnym dla dalszego postępowania jest zarówno obecność nadciśnienia płucnego, jak i funkcja prawej komory.

Wracając do nadciśnienia płucnego — zawsze musimy odpowiedzieć na pytanie, czy jest ono odwracalne, czy utrwalone. Aby uzyskać odpowiedź, stosujemy tzw. próbę odwracalności — każdy ośrodek kardiologiczny ma własne doświadczenia w tym zakresie (w Instytucie Kardiologii stosujemy wziewnie syntetyczny analog prostacykliny, wpływający rozkurczowo na łożysko płucne).

Stwierdzenie odwracalnego nadciśnienia płucnego pozwala na kwalifikację chorego do przeszczepu serca (choć z większym ryzykiem niż chorych bez nadciśnienia płucnego). Chorzy z utrwalonym nadciśnieniem płucnym nie mogą być kwalifikowani do transplantacji serca. I tu o dalszym postępowaniu decyduje funkcja prawej komory serca.

Pacjent, który ma uszkodzoną lewą komorę serca i wtórne do jej uszkodzenia utrwalone nadciśnienie płucne, ale prawidłową prawą komorę, rokuje stosunkowo dobrze, a w jego terapii możemy zastosować wspomaganie lewokomorowe. U dużej części chorych długoterminowe odciążenie (wspomaganie) lewej komory serca prowadzi do poprawy jej wydolności, stabilizacji hemodynamicznej i regresji nadciśnienia płucnego. Taki chory może stać się ponownie kandydatem do transplantacji serca, a po przeszczepie rokuje równie dobrze, jak pacjent bez nadciśnienia płucnego. Obecnie według rejestrów ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation), ok. 50 proc. chorych kwalifikowanych do przeszczepu serca to pacjenci leczeni wspomaganiem lewokomorowym (m.in. z powodu nadciśnienia płucnego).

To chyba uległo istotnej zmianie na przestrzeni ostatnich lat?

Owszem. Od czasu pierwszego wszczepienia pompy, które miało miejsce w 1966 r., zmieniła się filozofia wspomagania serca. Kiedyś uważaliśmy, że aby „lewe serce”, musimy zapewnić funkcję pulsacyjną. Ze względu na niedoskonałości techniczne było to wówczas rozwiązanie raczej ratunkowe, tak by ustabilizować pacjenta hemodynamicznie i wyprowadzić z sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia. Natomiast obecnie u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca, którzy nie kwalifikują się do przeszczepu serca (brak dawcy, nadciśnienie płucne) możemy zawsze, po wykluczeniu przeciwwskazań, rozważyć kwalifikację do długoterminowego wspomagania lewokomorowego. Pacjenci tacy poddawani są zabiegom wszczepienia wspomagania lewkomorowego.

Obecnie to urządzenia o przepływie ciągłym (najnowsze z elementami przepływu pulsacyjnego). Pomaga miniaturyzacja, użycie najnowszych urządzeń obarczone jest mniejszym ryzykiem powikłań, a rokowanie odległe jest coraz lepsze. 24 miesiące po zastosowaniu wspomagania lewej komory przeżywa 78 proc. pacjentów. Stale prowadzone są prace nad udoskonalaniem urządzeń wspomagających, jednak obiektywnie należy zwrócić uwagę, że rokowanie chorych poddanych wspomaganiu jest wciąż gorsze niż w grupie leczonej transplantacją serca.

A co współczesna medycyna może zaproponować chorym z nadciśnieniem płucnym z dodatkowo uszkodzoną nie tylko lewą, ale i prawą komorą serca?

Jeżeli stwierdzamy nieodwracalne nadciśnienie płucne i uszkodzone obie komory serca, to rokowania są bardzo złe. Choć hipotetycznie możemy w takiej sytuacji myśleć o przeszczepie płuc i serca. Rzeczywistość wygląda jednak pod tym względem mało optymistycznie. Liczba takich transplantacji maleje z roku na rok. W latach 1982-2016 wykonano na świecie w sumie ok. 4 tys. takich przeszczepów. Pacjentów, o których mówimy (utrwalone nadciśnienie płucne wtórne do niewydolności lewej komory), wykazano w rejestrze ISHLT zaledwie 113. W Polsce do 2006 roku dokonano 4 przeszczepów u pacjentów z NP, które szło w parze z uszkodzeniem lewej i prawej komory serca. Dlatego do tej terapii należy podchodzić z dużą dozą ostrożności.

Leczenie to obarczone jest bardzo wysoką wczesną śmiertelnością okołooperacyjną (25-30 proc.), a średni czas przeżycia po udanym przeszczepie serca i płuc wynosi 2 lata.

A czy alternatywą może być wspomaganie obukomorowe?

Niestety, wspomaganie prawokomowe jest technicznie dużo trudniejsze niż lewokomorowe. Średnie 18-miesięczne przeżycie chorych ze wspomaganiem obukomorowym wynosi około 50 proc. Pewne nadzieje dla chorych niosą prace nad sztucznym sercem, ale to raczej pieśń przyszłości.

Natomiast to, co jest bardzo istotne — ocenę nadciśnienia płucnego i testy odwracalności — należy wykonywać w okresie optymalnej kompensacji układu krążenia. Pamiętajmy, że uzyskane informacje decydują o dalszym leczeniu, a więc losach chorego. Bardzo ważne jest chociażby zoptymalizowanie wolemii u chorych. Obiecujące i ciekawe wyniki przyniosło badanie (CHAMPION Trial), w takcie którego farmakoterapia (w tym diuretyki) modyfikowana były w zależności od stanu wolemii, ocenianej przez czujnik wszczepiony do tętnicy płucnej. Informacja o wzroście wolemii powodowała bardziej radykalne leczenie farmakologiczne, w tym agresywniejsze stosowanie diuretyków, co spowodowało zmniejszenie hospitalizacji i poprawę rokowania.

Jakie jeszcze metody postępowania mogłyby poprawić rokowanie pacjentów?

Innymi obiecującymi możliwościami w leczeniu chorego z nadciśnieniem płucnym jest korekta/redukcja niedomykalności mitralnej. W badaniu (którego wyniki opublikowano w zeszłym miesiącu), oceniającym przezskórny efekt uszczelnienia zastawki mitralnej (COAPT), badacze wykazali, że sama procedura jest postępowaniem bezpiecznym i prowadzi do zmniejszenia hospitalizacji oraz poprawy rokowania. Wiadomo jednak, że redukcja niedomykalności przekłada się na obniżenie ciśnienia i oporu w tętnicy płucnej.

Kolejna ważna kwestia to utrzymanie rytmu zatokowego. W postępowaniu tym mamy różne możliwości terapeutyczne, a — jak pokazało badanie CASTLE AF — istotną rolę odgrywa również ablacja podłoża migotania przedsionków, zaś utrzymanie rytmu zatokowego prowadzi do poprawy rokowania i redukcji hospitalizacji. Rytm zatokowy z drugiej strony zapewnia prawidłową dynamikę skurczu przedsionka, a tym samym redukuje stopień nadciśnienia płucnego.

Jak więc widać, nadciśnienie płucne w przebiegu niewydolności lewej komory to bardzo zróżnicowane zagadnienie, a wdrożenie właściwej terapii wymaga wielokierunkowej oceny pacjenta.

O kim mowa

Dr hab. n. med. Przemysław Leszek jest przewodniczącym elektem Sekcji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Kurzyńska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.