Nieuzasadnione podawanie antybiotyków i leków zapierających to najczęstsze błędy w leczeniu zatruć pokarmowych

lek. Sławomir Badurek
opublikowano: 04-06-2003, 00:00

Zatrucie pokarmowe słusznie kojarzy się z łagodnym schorzeniem o samoograniczającym przebiegu. Na ogół możliwe jest leczenie ambulatoryjne, część chorych wymaga jednak hospitalizacji, najczęściej z powodu nasilonego odwodnienia i jego konsekwencji.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Jak wynika ze statystyk PZH, każdego roku w Polsce rejestruje się około 30 tysięcy zatruć pokarmowych. W rzeczywistości liczba ta jest znacznie większa. Pierwszy powód zaniżonej statystyki to niezgłaszanie się do lekarzy tych chorych, u których choroba przebiega łagodnie. Objawy niestrawności i niezbyt nasilona, krótkotrwała biegunka są często z powodzeniem leczone domowymi sposobami. Zwłaszcza że z uwagi na powszechność dolegliwości, prawie każdy wie, jak postępować. Powód drugi to niezgłaszanie przez lekarzy wszystkich przypadków zatruć pokarmowych, mimo że jest to jedna z najczęstszych przyczyn niezdolności do pracy. Trzecim powodem są wymuszone przez reformę oszczędności na badaniach diagnostycznych. Jeszcze kilka lat temu standardem było wykonywanie trzech posiewów kału, podczas gdy dziś musi wystarczyć tylko jeden.
Ważna patofizjologia
Drobnoustrojów mogących powodować zatrucia pokarmowe jest mnóstwo. Różne szczepy pałeczek Salmonella, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Escherichia coli, Shigella, Listeria monocytogenes, Campylobacter sp., Yersinia enterocolica należą do najczęściej wykrywanych bakterii. Ważnymi patogenami są również wirusy jelitowe z różnych grup systematycznych: rotawirusy, enterowirusy, adenowirusy, astrowirusy i caliciwirusy.
W Polsce najczęstszym drobnoustrojem, powodującym 80-90 proc. zatruć są pałeczki Salmonella. Niedogotowane jaja, drób, wyroby mleczarskie i mięso to typowe rezerwuary bakterii. Na cenzurowanym są przede wszystkim jaja. Zainfekowane mogą być praktycznie wszystkie, a więc także i te kupowane od lat od dobrze znanego dostawcy. Chorobotwórcze pałeczki bytują przy tym nie tylko na skorupce, ale i wewnątrz. Niszczy je gotowanie. Ale uwaga: dobrze ścięte musi być również żółtko. Spożywanie jaj na miękko, sadzonych, po wiedeńsku, a także dodawanych w postaci surowej do lodów, kremów i tatara to dla epidemiologów cenna wskazówka, że przyczyną zatrucia jest najprawdopodobniej Salmonella.
Bakterie, przedostawszy się do jelit, osiedlają się na powierzchni nabłonka jelitowego. Wytwarzana przez nie enterotoksyna uczynnia cyklazę adenylową, w wyniku czego w świetle jelita gromadzi się obfitująca w elektrolity woda. Jelito grube nie jest w stanie jej wchłonąć. Po trwającym 8-36 godzin okresie wylęgania pojawia się biegunka. Objaw ten jest rodzajem obrony organizmu, który usiłuje w ten sposób pozbyć się toksyn. Dlatego zdaniem dr Izabeli Winczakiewicz-Rachowskiej, ordynatora oddziału Zatruć Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Toruniu, leki przeciwbiegunkowe muszą być w zatruciach pokarmowych stosowane z rozwagą.
?Eliminację wytwarzanych przez bakterie toksyn można przyspieszyć lekami wiążącymi je w świetle jelit. Polecane są preparaty taniny i cholestyraminy. Dawkowanie jest indywidualne, zależne od stanu i tolerancji chorego. Wymienione środki stosuje się między posiłkami, pamiętając, by nie podawać ich w tym samym czasie z innymi lekami" - podkreśla I. Winczakiewicz-Rachowska.
W pierwszych dwóch, trzech dniach zatrucia zaleca się wyłącznie kleiki ryżowe i suchary. Ale nawet taką dietę nie wszyscy tolerują. Część chorych, cierpiących na salmonellozę uskarża się nie tylko na oddawanie luźnych stolców, ale także nudności i wymioty. Objawy te wespół z gorączką nasilają utratę wody. Podstawowe znaczenie ma więc jej uzupełnienie. Nawodnienie prowadzi się doustnie, podając małymi porcjami płyny o temperaturze pokojowej. Jeśli to nie wystarcza, zaleca się wlewy kroplowe. Należy pamiętać o uzupełnieniu elektrolitów. Stopień odwodnienia i możliwości jego wyrównania drogą doustną mają podstawowe znaczenie w kwalifikowaniu do hospitalizacji.
Istotne jest, czy biegunce towarzyszą wymioty, które praktycznie uniemożliwiają leczenie doustne. Pod uwagę bierze się też wiek chorego i choroby towarzyszące. Grupą ryzyka są starsi, leczeni z powodu chorób przewlekłych, małe dzieci i osoby z upośledzoną odpornością. Dr I. Winczakiewicz-Rachowska zwraca uwagę, że leczeniem szpitalnym powinni być objęci chorzy z objawami toksemii, nawet jeśli objawy ze strony przewodu pokarmowego nie są nasilone. Septyczna gorączka, leukocytoza z odmłodzeniem szeregu granulocytarnego w rozmazie zwiastują ciężki przebieg zatrucia. W takich przypadkach wymagana jest dożylna antybiotykoterapia. ?Rutynowe stosowanie antybiotyków i chemioterapeutyków w każdym przypadku zatrucia jest błędem. Dla odmiany często zapomina się o probiotykach, zawierających bakterie kwasu mlekowego, które pozwalają szybciej odbudować prawidłową florę jelitową" - twierdzi Izabela Winczakiewicz-Rachowska.
Pochorobowe nosicielstwo trwające kilka tygodni po zatruciu pałeczkami Salmonella nie powinno niepokoić. W przypadku dłuższej obecności bakterii w posiewach kału leczeniem z wyboru jest celowana antybiotykoterapia. Z oczywistych względów, nosiciele nie mogą pracować w zawodach wymagających kontaktu z żywnością.
Niebezpieczne toksyny
Objawy zatruć pokarmowych powodowanych przez różne patogeny są najczęściej podobne. Trudno zatem na podstawie przebiegu klinicznego ustalić etiologię choroby. Jednak dokładnie zebrany wywiad pozwala niekiedy ukierunkować podejrzenia. Na przykład w zatruciach wywoływanych przez gronkowce zwraca uwagę bardzo krótki, nie przekraczający sześciu godzin okres dzielący spożycie zakażonego pokarmu od pojawienia się objawów. Jest tak dlatego, że chorobotwórcze działanie ma enterotoksyna, wytworzona przez bakterie w pożywieniu. W opinii doktor I. Winczakiewicz-Rachowskiej, prawdopodobieństwo etiologii gronkowcowej jest duże zwłaszcza po spożyciu żywności obfitującej w węglowodany, a więc np. ciast z kremem lub bitą śmietaną. Zakażone może być także mięso, drób, ryby i produkty mleczarskie. W obrazie klinicznym dominują symptomy nieżytu żołądka. U części chorych występuje biegunka lub gorączka. Przebieg zatrucia jest zwykle łagodny. Szybka eliminacja enterotoksyn z wymiocinami lub kałem pozwala na ustąpienie dolegliwości w ciągu 1-3 dni. Diagnostyka polega na poszukiwaniu bakterii w wymiocinach lub kale chorego oraz bakterii lub enterotoksyn w próbkach podejrzanej żywności. Leczenie jest objawowe i nie odbiega od stosowanego w salmonellozach.
Rzadko spotykaną (ok. stu przypadków rocznie), lecz potencjalnie bardzo groźną dla chorego postacią zatrucia pokarmowego jest botulinizm. Formy dorosłe oraz zarodniki Clostridium botulinum są często izolowane z próbek ziemi i wody. Bakterie te produkują toksyny typu A, B, E, F. Do zakażenia dochodzi po spożyciu żywności zanieczyszczonej wytworzonymi przez laseczki toksynami. rodki spożywcze zawierające jad kiełbasiany mają często zapach zjełczałego tłuszczu; dla puszek charakterystyczny jest tzw. bombaż. Dominują zatrucia po spożyciu wekowanego w warunkach domowych mięsa.
?Chory może początkowo demonstrować objawy nieżytu żołądkowo-jelitowego, któremu towarzyszy uczucie silnego osłabienia i znużenia. W tym samym czasie lub z opóźnieniem nie przekraczającym trzech dni ujawniają się rozmaite zaburzenia neurologiczne. Typowe są zmiany jakości widzenia, takie jak podwójne lub zamazane widzenie, światłowstręt. Mogą pojawić się trudności w mówieniu i połykaniu, zaparcie. W ciężkich postaciach dochodzi do rozwoju zaburzeń oddychania, wynikających z osłabienia mięśni oddechowych" - tłumaczy doktor I. Winczakiewicz-Rachowska. Do charakterystycznych odchyleń w badaniu przedmiotowym zalicza się szerokie i sztywne źrenice oraz znaczną suchość śluzówek. Objawy te są następstwem hamowania przez toksyny Clostridium botulinum uwalniania acetylocholiny w synapsach. Potwierdzeniem diagnozy jest zwykle dodatnia próba biologiczna na myszach, którym podaje się krew chorego.
?Wywiad i zespół objawów klinicznych są tak charakterystyczne, a niebezpieczeństwo śmierci tak duże, że nie należy zwlekać z podaniem antytoksyny botulinowej do czasu weryfikacji rozpoznania. W praktyce najczęściej wykorzystuje się wieloważny preparat antytoksyny A+B+E. Uzupełniającym leczeniem jest wyrównanie niedoborów wodnych, elektrolitowych oraz podawanie witamin" - wyjaśnia doktor Izabela Winczakiewicz-Rachowska.
Jak zapobiegać?
Zapobieganie zatruciom pokarmowym nie wymaga wyrafinowanych metod. Mycie rąk, higiena przygotowywania i przetwarzania pokarmów, unikanie picia nieprzegotowanej wody i niepasteryzowanego mleka, wyeliminowanie z diety surowych i niedogotowanych jaj, surowych owoców morza, mięsa oraz drobiu pozwalają zminimalizować zagrożenie. Z drugiej strony nawet kraje o najwyższych standardach higieniczno-sanitarnych borykają się z problemem zatruć pokarmowych. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych prawie 70 proc. tych schorzeń wiąże się ze spożywaniem gotowych posiłków, oferowanych przez firmy gastronomiczne. Znaczącą rolę odgrywa tam również zanieczyszczenie żywności podczas produkcji i transportu. Rośnie też udział zatruć związanych z jedzeniem surowych owoców i warzyw, będących filarem współcześnie rozumianej zdrowej diety.
Sposób odżywiania ma zresztą niebagatelny wpływ na etiologię zatruć pokarmowych. Wzrost spożycia kurczaków w USA zdecydował, że obecnie najczęstszą przyczyną bakteryjnych schorzeń przewodu pokarmowego w tym kraju nie są już pałeczki Salmonella a Campylobacter jejuni. Wzrosła jednocześnie liczba szczepów Campylobacter opornych na fluorochinolony, co wiąże się z wydaniem zgody na zastosowanie ich w hodowli drobiu.
Poważnym wyzwaniem jest pojawienie się nowych patogenów szerzących się przez żywność. Przykładem jest Escherichia coli O157: H7. Drobnoustrój ten, zidentyfikowany w 1982 roku przyczynia się do rozwoju zespołu hemolityczno-mocznicowego, będącego podstawowym powodem niewydolności nerek u dzieci. Znanymi nośnikami wspomnianej bakterii są m.in. mielone mięso wołowe, kiełki warzyw, sałata i niepasteryzowany sok jabłkowy. Innym nowym czynnikiem chorobotwórczym jest cyklospora - pierwotniak powodujący przedłużającą się wodnistą biegunkę. Największym problemem w przypadku mało znanych drobnoustrojów jest diagnostyka. Tylko nieliczne laboratoria mają możliwości ich wykrycia. Inna sprawa, że najpierw lekarz musi pomyśleć o nietypowej przyczynie zatrucia.

?Biegunka podróżnych"
Główną przyczyną zapalenia żołądka i jelit u podróżujących za granicę, zwłaszcza do krajów tropikalnych i subtropikalnych o niskim poziomie higieny, są enteroinwazyjne szczepy Escherichia coli. Bakterie dostają się do przewodu pokarmowego drogą fekalno-oralną, głównie przez spożycie niebutelkowanej wody lub surowych warzyw. Ponieważ kwaśna treść żołądkowa niszczy drobnoustroje, szczególnie narażone na zatrucie są osoby z achlorhydrią. Najczęściej w ciągu 1-2 dni od ekspozycji na zakażenie pojawiają się kurczowe bóle brzucha i miernie nasilona biegunka. Objawy utrzymują się 3-4 dni. Oprócz uzupełnienia strat wody i elektrolitów, korzystne jest podawanie trymetoprymu-sulfametoksazolu, fluorochinolonów i preparatów bizmutu.


Źródło: Puls Medycyny

Podpis: lek. Sławomir Badurek

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.