Przypadek z praktyki klinicznej przedstawiają kardiolodzy:

• lek. Dorota Nowosielecka z Oddziału Kardiologicznego z Pododdziałem Intensywnej Terapii Kardiologicznej SP Szpitala Wojewódzkiego im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu;
• prof. dr hab. n. med. Andrzej Tomaszewski z Kliniki Kardiologii UM w Lublinie;
• prof. dr hab. n. med. Andrzej Kutarski z Kliniki Kardiologii UM w Lublinie

oraz kardiochirurg dr n. med. Marek Czajkowski z Kliniki Kardiochirurgii UM w Lublinie.

PRZYPADEK PACJENTKI

Pacjentce, lat 37, implantowano 27 maja 2015 r. układ stymulujący typu DDD (elektrody o aktywnej fiksacji) z powodu złośliwej postaci (kardiodepresyjnej) zespołu wazowagalnego, przebiegającego z licznymi omdleniami. Przed implantacją układu kobieta nie była leczona z powodu chorób współistniejących, jej biologiczny stan był bardzo dobry.

Po trzech tygodniach od implantacji stymulatora u pacjentki wystąpiły bóle w klatce piersiowej, zlokalizowane za mostkiem, promieniujące wzdłuż mostka do szczęk. Nie miały związku z wysiłkiem, natomiast towarzyszyły pogłębionym oddechom. W kolejnych dniach przy niewielkich wysiłkach pojawiła się narastająca duszność.

Konsultacje specjalistyczne

Pacjentka była dwukrotnie hospitalizowana w SOR-ze miejscowego szpitala i konsultowana przez lekarzy oddziału, w którym implantowano stymulator. Była również konsultowana w Poradni Kontroli Stymulatorów. W badaniu fizykalnym nie stwierdzano odchyleń od normy, funkcja układu stymulującego była prawidłowa, jak i kolejne zapisy EKG. Podejrzewając czynnościowe tło dolegliwości, skierowano pacjentkę na konsultację psychiatryczną. Nie pojawiła się koncepcja wykonania badania echokardiograficznego. Psychiatra wykluczył zaburzenia nerwicowe, zalecił leki przeciwbólowe i dalszą diagnostykę kardiologiczną.

Pogłębiona diagnostyka z inicjatywy pacjentki

Pacjentka, korzystając z dostępnych polsko- i angielskojęzycznych stron internetowych, sama zaczęła szukać rozwiązania problemu. Trafiła na kilka artykułów o perforacji serca przez elektrodę wewnątrzsercową i sama zgłosiła się do odległego Ośrodka Elektroterapii zajmującego się m.in. leczeniem powikłań stymulacji.

Miesiąc po implantacji stymulatora pacjentka została przyjęta do szpitala w stanie umiarkowanie dobrym, bez duszności spoczynkowej, RR 117/73 mm Hg (już z podejrzeniem perforacji).

W wykonanych badaniach uzyskano wartości: hemoglobina 10,3 g/dl, erytrocyty 3,36 k/μl, leukocyty 6,55 k/μl (pozostałe wartości morfologii w normie), CRP 16,43 mg/l (pozostałe parametry biochemiczne w normie), APTT 30,4 sek. Kolejny już zapis EKG był również prawidłowy z rytmem zatokowym, miarowym o częstości 75/min, pośrednią osią i położeniem serca.

Wyniki badań obrazowych

Podczas kontroli układu uwagę zwróciła niska impedancja obwodu stymulującego przedsionek, lecz tylko w konfiguracji unipolarnej (200 omów). W badaniu RTG-skopia stwierdzono nieco dłuższą pętlę elektrody przedsionkowej oraz zmniejszoną ruchomość zarysu serca (ryc. 1).

Wstępne badanie echokardiograficzne przezklatkowe: EF — 66 proc., SF — 36 proc., RVDD — 2,9 cm, IVSD — 0,8 cm, LVDD — 4,3 cm, LVPWD — 0,6 cm. Nieprawidłowy przepływ przez zastawkę: niedomykalność mitralna I stopnia, niedomykalność aortalna I stopnia, niedomykalność trójdzielna I/II stopnia oraz umiarkowana ilość płynu w worku osierdziowym (ryc. 2).

Stwierdzono prawidłowe położenie elektrody komorowej. W zmodyfikowanej projekcji PLAX uwidoczniono nietypowy przebieg elektrody przedsionkowej w uszku prawego przedsionka z przemieszczeniem końcówki elektrody do płynu w osierdziu na około 1 cm (ryc. 3).

W badaniu przezprzełykowym potwierdzono perforację ściany przedsionka, stwierdzono dużą ilości płynu w worku osierdziowym przy koniuszku serca i prawej komorze oraz pojedyncze skrzepliny.

Rozpoznanie i zabieg wymiany elektrod

Na podstawie wyników badania echokardiograficznego i całości obrazu rozpoznano perforację ściany prawego przedsionka przez elektrodę przedsionkową. Pacjentkę zakwalifikowano do przezżylnego usunięcia elektrod i zaproponowano, by na pewien czas po zabiegu pozostała bez stymulatora. Jednak pacjentka wybrała opcję wymiany elektrod. Na kardiochirurgicznej sali operacyjnej, w pełnym zabezpieczeniu kardiochirurgicznym, w znieczuleniu ogólnym usunięto elektrody drogą przezżylną (ryc. 4).

Wykorzystując ten sam dostęp żylny, implantowano nowe elektrody, pozostawiając ten sam stymulator (ryc. 6).

Szybkie i odległe efekty interwencji

Podczas zbiegu nie stwierdzono narastania ilości płynu w worku osierdziowym. W kontrolnych badaniach przezklatkowym i przezprzełykowym wykazano regresję płynu w osierdziu. Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej oraz duszność ustąpiły, chora powróciła do macierzystego ośrodka.

Po 7 latach (w lutym 2022 r.) zaprosiliśmy pacjentkę na badanie kontrolne. Kobieta czuje się całkowicie zdrowa. Układ stymulujący działa prawidłowo — kilka procent stymulacji przedsionkowej i komorowej. Omdlenia czy stany przedomdleniowe nie występują. Obniżono podstawową częstość stymulacji do 40/min, proponując badanie kontrolne za rok pod kątem oceny konieczności kontynuowania stałej stymulacji i posiadania układu.

POLECAMY TAKŻE: Udar mózgu może wystąpić w każdym wieku [PRZYPADEK KLINICZNY]

Przypadki kliniczne: pacjentka z nadciśnieniem, cukrzycą i nietrzymaniem moczu