Nieswoiste objawy opóźniają rozpoznanie akromegalii

Iwona Kazimierska
opublikowano: 18-02-2015, 00:00

Akromegalia bardzo często rozpoznawana jest dopiero po 5-10 latach od wystąpienia jej pierwszych objawów. Rozwija się stopniowo, a takie jej symptomy, jak bóle głowy, kości i stawów, ubytki pola widzenia, powiększenie rąk, stóp, nosa, żuchwy, nadciśnienie tętnicze, nadmierne owłosienie, wzmożona potliwość i zaburzenia miesiączkowania u kobiet — mogą być uznane za przejaw innych chorób.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Dlatego we właściwym diagnozowaniu, a następnie leczeniu chorych na akromegalię, kluczowa jest współpraca lekarzy wielu specjalności: lekarza pierwszego kontaktu, diabetologa, kardiologa, psychiatry, neurologa, neurochirurga, endokrynologa.

Winowajca gruczolak

„Akromegalia jest konsekwencją nadmiernego wydzielania w przysadce mózgowej hormonu wzrostu (GH) z wtórnie podwyższonym stężeniem insulinopodobnego czynnika wzrostu IGF-1. Czynnik ten wyzwalany jest w wątrobie i to on odpowiada za objawy, które towarzyszą chorobie. W wyniku nadmiaru IGF-1 dochodzi także do szeregu powikłań, które nieleczone mogą prowadzić do przedwczesnej śmierci chorego” — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Marek Ruchała, kierownik Katedry i Kliniki Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego.

Główną przyczyną nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu są gruczolaki przysadki wywodzące się z komórek somatotropowych. Istnieją dwa typy łagodnych guzów powodujących akromegalię: mikrogruczolaki (o średnicy poniżej 10 mm) i makrogruczolaki (o średnicy powyżej 10 mm).

Aż 98 proc. przypadków akromegalii jest konsekwencją nadmiaru hormonu wzrostu wydzielanego przez gruczolaka przysadki. Rzadsze są przyczyny pozaprzysadkowe, takie jak pozaprzysadkowy nowotwór, który wydziela czynnik uwalniający hormon wzrostu. Cechy akromegaliczne mogą wystąpić u osób, które używają w nadmiarze hormonu wzrostu w celu dopingu.

Wczesne zmiany zwyrodnieniowe

Inne niecharakterystyczne objawy akromegalii — poza wymienionymi wyżej — to ogólne zmęczenie, osłabienie, wzrost masy ciała na skutek przyrostu masy mięśniowej.

„U 75 proc. chorych w momencie rozpoznania rozwinięty już jest makrogruczolak, a więc guz, którego średnica przekracza 1 cm. W związku z tym pojawiają się objawy wynikające z jego obecności, a więc np. bóle głowy. Ponieważ lokalizacja jest blisko skrzyżowania nerwu wzrokowego, dochodzi do zawężenia pola widzenia, wielohormonalnej niedoczynności przysadki. U kobiet pojawiają się objawy związane z hiperprolaktynemią, obserwuje się też cechy hiperandrogenizacji — zaburzenia miesiączkowania, funkcji seksualnych i płodności, mlekotok, nieprawidłowe owłosienie, trądzik, łysienie. U mężczyzn dochodzi do obniżenia libido i ginekomastii” — wylicza prof. Ruchała.
Następują również zmiany morfologiczne, a więc powiększenia dłoni, stóp, nosa. Pacjenci skarżą się na zaburzenia czynności stawów, bóle kostno-stawowe, kłopoty z poruszaniem się, obrzęk, sztywność poranną. Bardzo szybko, o wiele szybciej niż w innej populacji obserwuje się u nich zmiany zwyrodnieniowe. Dochodzi również do obrzęku tkanek miękkich, skóra staje się gruba, napięta, pojawiają się liczne znamiona.

Zagrożenie komplikacjami sercowo-naczyniowymi

„Akromegalia niszczy układ sercowo-naczyniowy. Doprowadza do przerostu obu komór serca, upośledzenia czynności skurczowej i rozkurczowej, do wad zastawkowych i kardiomiopatii rozstrzeniowej. W związku z tym prawie 60 proc. pacjentów nie umiera z powodu choroby podstawowej, ale w następstwie powikłań sercowo-naczyniowych. Obserwuje się również zmiany w układzie oddechowym — język przerasta, niemalże wypycha zęby na zewnątrz. Powstają polipy błony śluzowej nosa, pojawia się rozrost tkanek miękkich gardła, a w związku z tym obrzęk strun głosowych, głos staje się gruby” — mówi prof. Ruchała.

Akromegalia sprzyja zwiększonemu występowaniu wielu nowotworów łagodnych i złośliwych, tętniaków tętnic mózgowych i udarów mózgu.

„Pacjenci, zwłaszcza kobiety, z powodu objawów choroby czują się często odrzuceni przez otoczenie. Mają obniżone poczucie własnej wartości, atrakcyjności, dochodzi u nich do zaburzeń relacji interpersonalnych, zaburzeń osobowości, depresji, a co najważniejsze zdecydowanego obniżenia jakości życia. Dlatego tak ważne jest, abyśmy bardzo wcześnie rozpoznawali akromegalię, bo na razie dzieje się to zbyt późno — nawet po 10-12 latach od pojawienia się objawów” — komentuje prof. Ruchała.

Czasami wystarczy do tego prosty test, czyli oznaczenie IGF-1. Jeżeli rozpoznanie nastąpi odpowiednio wcześnie, wdroży się właściwe leczenie, to niektóre objawy będą ustępowały, a jakość życia pacjentów zdecydowanie się poprawi.

Przedwczesna śmiertelność z powodu powikłań

Następstwem nieleczonej akromegalii jest wiele powikłań układowych, które prowadzą z jednej strony do pogorszenia jakości życia chorych, z drugiej do jego skrócenia.

Pacjenci z akromegalią umierają przedwcześnie z trzech głównych przyczyn. Pierwszą są choroby układu krążenia. Na drugim miejscu jest niewydolność oddechowa, której pierwszym objawem może być chrapanie, na trzecim znajdują się nowotwory — najczęściej jelita grubego, ale też tarczycy, piersi, prostaty.
„Jeśli uda się w jakikolwiek sposób przywrócić prawidłowe wydzielanie hormonu wzrostu (obojętnie jaką metodą leczenia, byle skuteczną), wówczas po kilku latach od uzyskania normalizacji zagrożenie zwiększoną śmiertelnością w zasadzie ustępuje” — mówi prof. dr hab. n. med. Marek Bolanowski, kierownik Katedry i Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Neurochirurgia nie u wszystkich chorych

W leczeniu pacjentów z akromegalią możliwe jest zastosowanie trzech metod: operacyjnej, farmakologicznej i radioterapii.

Leczeniem z wyboru jest wybiórcza adenomektomia transfenoidalna, czyli operacyjne usunięcie guza z dojścia przez zatokę klinową. Skuteczność leczenia neurochirurgicznego zależy od wielkości guza, jego lokalizacji oraz od wyjściowego stężenia GR. Adenomektomia transfenoidalna jest preferowaną i bezpieczną metodą — śmiertelność wynosi 1 proc., a ryzyko powikłań pooperacyjnych oceniane jest na 5-8 proc.

Skuteczność leczenia operacyjnego guzów przysadki wydzielających GH zależy od ich wielkości, lokalizacji i naciekania sąsiednich struktur. W przypadku mikrogruczolaków sukces operacyjny uzyskuje się u ok. 70-90 proc. chorych, w przypadku makrogruczolaków u ok. 30-50 proc.

„Nie wszyscy chorzy mogą być leczeni operacyjnie, nie wszyscy chorzy są skutecznie leczeni operacyjnie. W tych sytuacjach mamy możliwość sięgnięcia po farmakoterapię z wykorzystaniem różnych substancji medycznych. W Polsce najbardziej dostępne i refundowane są analogi somatostatyny dające podobną skuteczność jak leczenie chirurgiczne. Dostępne są dwa analogi somatostatyny, dwóch różnych producentów, które są w podobnym stopniu refundowane” — mówi prof. Bolanowski.

Kiedy należy zastosować analogi somatostatyny

Analogi somatostatyny o przedłużonym działaniu mogą być terapią pierwszego wyboru, przygotowaniem do leczenia operacyjnego guza bądź uzupełnieniem nieskutecznego leczenia chirurgicznego.

Jako leczenie pierwszego wyboru analogi mogą być stosowane w przypadku dużych guzów nadsiodłowych bez cech kompresji, gdy szansa skutecznego leczenia operacyjnego jest niewielka. Inną możliwością jest leczenie uzupełniające po niedoszczętnym zabiegu chirurgicznym lub w oczekiwaniu na efekty radioterapii.

Przedoperacyjne zastosowanie analogów somatostatyny ułatwia leczenie chirurgiczne z powodu zmniejszenia i upłynnienia guza, zmniejszenia obrzęku tkanek miękkich i skłonności do bezdechu śródsennego, ponadto normalizuje zaburzenia metaboliczne.

Leczenie analogami somatostatyny prowadzi do normalizacji wydzielania GR u 50-60 proc., IGF-1 — u 60-70 proc., redukcji wielkości guza — u 20-80 proc. pacjentów, zmniejszenia nasilenia zaburzeń metabolicznych, poprawy komfortu życia oraz obniżenia zagrożenia zgonem.

Ostatnią opcją leczenia pozostaje radioterapia, która jest stosowana po wykorzystaniu innych możliwości i niezbyt chętnie, ponieważ wiąże się z powikłaniami, które mogą pogorszyć jakość życia chorych i wymagać leczenia dodatkowego.




Z obserwacji klinicysty
Lekarz każdej specjalności powinien wykazać dużą czujność diagnostyczną
Prof. dr hab. n. med. Wojciech Zgliczyński, kierownik Kliniki Endokrynologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie:
Któregoś dnia wziąłem aparat i sfotografowałem 18 pacjentów z akromegalią, którzy czekali na wizytę. Zadałem im też kilka pytań.
1. Jakiej specjalności lekarz jako pierwszy rozpoznał akromegalię?
Internista — dziewięć odpowiedzi, endokrynolog — sześć, laryngolog/neurochirurg — po jednej, sama sobie rozpoznałam — jedna. Zabrakło mi w tych odpowiedziach lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, lekarza rodzinnego.
2. U ilu lekarzy różnych specjalności szukał pan/pani pomocy?
Od 2 do 5, średnio 3,5. Ze wszystkimi objawami akromegalii pacjenci zgłaszali się do lekarzy, mimo to dopiero czwarty postawił rozpoznanie.
3. Jaki był u pani/pana pierwszy objaw akromegalii?
Powiększenie rąk — tak odpowiedziała większość.
4. Przez ile lat do rozpoznania utrzymywały się objawy?
Od 3 do 10, średnio ponad 7 lat.
Z moich obserwacji wynika, że chorzy z nierozpoznaną akromegalią najczęściej zgłaszają się najpierw do kardiologa. Układ sercowo-naczyniowy jest zrujnowany przez tę chorobę. W momencie rozpoznania 90 proc. pacjentów ma już przerost serca, 40 proc. nadciśnienie tętnicze, wielu zaburzenia rytmu, niewydolność serca.
Chorzy udają się też po pomoc do gastrologa, np. z powodu polipów w jelicie grubym, a to stan przedrakowy. U osoby bez podwyższonego stężenia hormonu wzrostu, z polipa rozwinie się w ciągu 10 lat nowotwór złośliwy jelita grubego. U pacjenta z akromegalią, do tego nowotworzenia dojdzie znacznie, znacznie wcześniej.
Chory zgłasza się do pulmonologa, bo ma trudności z oddychaniem. 80 proc. pacjentów skarży się na bezdech podczas snu, który predysponuje do zaburzeń sercowo-naczyniowych, choroby wieńcowej, zaburzeń rytmu serca, nadciśnienia tętniczego czy nawet może być przyczyną nagłej śmierci podczas snu.
Do diabetologa udają się z powodu cukrzycy, która może dotyczyć nawet ponad połowy chorych na akromegalię. Ale większość z nich ma również zaburzenia lipidowe, które stanowią wstęp do przedwcześnie rozwijającej się miażdżycy.
Szukają też pomocy u ortopedy. Ich układ kostno-stawowy jest po kilku latach choroby w tragicznym stanie. Mogą także trafić do okulisty. Rozrastający się guz przysadki powoduje ucisk na nerw wzrokowy, prowadząc do zaburzeń widzenia.
Z jakiego powodu pacjent z akromegalią przychodzi do endokrynologa? Z chorą tarczycą. Z bardzo dużym wolem uciskającym na tchawicę.
Zadaniem każdego ze specjalistów jest jak najszybsze rozpoznanie choroby, kiedy guz jest mały. Wtedy można go całkowicie usunąć operacyjnie. Wczesne rozpoznanie to także mniej czasu na rozwój powikłań, które zabijają pacjenta.



znaczĄca nazwa
Nadmierny wzrost skrajnych części ciała
Termin „akromegalia” po raz pierwszy zastosował francuski neurolog Pierre Marie, który w 1886 r. połączył towarzyszące jej objawy w spójny zespół chorobowy. Dominuje w nim nadmierny wzrost (grec. megalos — wielki) peryferyjnych/skrajnych (grec. akros — czubek, szpic) części ciała, tzn. dłoni, stóp, brody i nosa, ale także narządów wewnętrznych, np. serca, wątroby, tarczycy.
Przyczyna choroby — transformacja nowotworowa przysadki mózgowej — została wykryta znacznie później przez lekarza Oskara Minkowskiego.


Diagnostyka
Parametry, które należy sprawdzić
Podejrzenie akromegalii powinno skłonić lekarza do zlecenia pacjentowi wykonania badań krwi obejmujących:
stężenie IGF-1 — u chorych wynik będzie podwyższony;
test hamowania wydzielania hormonu wzrostu po podaniu glukozy — u osób zdrowych wysokie stężenie cukru we krwi hamuje wydzielanie hormonu wzrostu, natomiast u chorych na akromegalię obserwuje się brak hamowania.
Po potwierdzeniu rozpoznania należy zlecić badanie obrazowe przysadki (rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa) w celu uwidocznienia guza i oceny jego wielkości.



Warto wiedzieć
Gigantyzm u dzieci
Akromeglia jest rozpoznawana u osób dorosłych — choroba pojawia się po zakończeniu wzrastania chrząstki nasadowej. U dzieci diagnozuje się gigantyzm. Jeśli dziecko bardzo szybko rośnie, niewspółmiernie do rówieśników, należy wykonać badanie IGF-1. Część dorosłych chorych będzie miało elementy i gigantyzmu, i akromegalii. To zależy od momentu, w którym uaktywni się gruczolak.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.