Niepożądane skutki insulinoterapii

lek. Sławomir Badurek
04-05-2005, 00:00

Znaczenie insuliny w leczeniu różnych typów cukrzycy nie budzi wątpliwości. Dlatego niepożądane skutki insulinoterapii należy traktować w kategoriach kosztów, z którymi trzeba się liczyć w zamian za poprawę wyrównania metabolicznego i co za tym idzie - rokowania.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna do
Insulina jest podstawowym, niezbędnym do życia lekiem dla chorych na cukrzycę typu 1. Jej stosowanie jest także konieczne u chorych po pankreatektomii i w przypadkach cukrzycy ciężarnych, której nie udaje się kontrolować za pomocą diety. Również wielu chorych na cukrzycę typu 2 wymaga okresowej lub stałej insulinoterapii. Wśród wskazań do przejściowego zastosowania insuliny w tej grupie diabetyków wymienia się stany ostrego niewyrównania cukrzycy, takie jak ketoza, śpiączka hipermolalna i mleczanowa, zabieg operacyjny, ostra infekcja, kortykoterapia i okres ciąży. Najczęstszym wskazaniem do stałej insulinoterapii u chorych na cukrzycę jest wtórna nieskuteczność doustnych leków hipoglikemizujących. Rozwijająca się na podłożu cukrzycy typu 2 nefropatia z objawami postępującej niewydolności nerek wyklucza farmakoterapię za pomocą pochodnych sulfonylomocznika i metforminy. Względne wskazania do insulinoterapii obejmują pozostałe przewlekłe powikłania cukrzycy.

Połowa niedocukrzeń występuje w nocy
Najbardziej znanym niepożądanym działaniem insuliny jest niedocukrzenie. Hipoglikemia związana z insuliną może wystąpić w przypadkach zbyt rygorystycznego dążenia do wyrównania cukrzycy, braku redukcji dawki po ustąpieniu dodatkowej choroby, zmniejszeniu masy ciała lub - w cukrzycy typu 1 - wejściu w okres remisji. Przyczyną niedocukrzenia może być omyłkowe podanie zbyt dużej dawki insuliny i niekontrolowane zwiększenie szybkości jej wchłaniania, związane ze zmianą miejsca wstrzyknięcia i zwiększonym ukrwieniem okolicznych tkanek, spowodowanym wysiłkiem fizycznym lub wzrostem ciepłoty. Generalnie, im intensywniejsza insulinoterapia, tym większe ryzyko hipoglikemii. Najbardziej narażone są zatem osoby intensywnie leczone insuliną, dążące do osiągnięcia wyśrubowanych celów leczenia. Niedocukrzenia występujące w ciągu dnia są najczęściej spowodowane insuliną krótko działającą, podczas gdy równie częste nocne hipoglikemie, zdarzające się zwłaszcza między godziną drugą a trzecią, zależą przede wszystkim od preparatów o przedłużonym działaniu, podawanych przed snem. Doświadczenia wielu diabetologów potwierdzają, że stosowanie analogów insuliny zmniejsza ryzyko hipoglikemii.
Objawy, indukowane przez krytyczny spadek poziomu glikemii, mogą mieć rozmaity charakter nie tylko u różnych chorych, ale i u tej samej osoby, podczas kolejnych epizodów niedocukrzenia. Ogólnie rzecz biorąc, wyróżnia się objawy związane z pobudzeniem układu adrenergicznego i neuroglikopenią. Zazwyczaj jako pierwsze pojawiają się objawy wegetatywne, takie jak wzmożona potliwość, kołatanie serca, drżenie, nasilony głód.
W toku dalszego spadku stężenia glukozy rozwijają się symptomy neuroglikopenii. Są one różnorodne i obejmują m.in. zaburzenia zachowania, mowy, koordynacji ruchów, objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu, senność i śpiączkę. Progi odczuwania poszczególnych objawów hipoglikemii mogą zmieniać się w przebiegu cukrzycy. U niektórych osób spadek poziomu glikemii powoduje w pierwszej kolejności objawy ciężkiej neuroglikopenii. Chorzy ci nie są w stanie rozpoznać zagrażającego im niedocukrzenia i udzielić sobie pomocy. Badania ankietowe obejmujące pacjentów nieselekcjonowanych wskazują, że 20-25 proc. ma problemy z odczuwaniem hipoglikemii.
Przedłużone bądź powtarzające się niedocukrzenia mogą prowadzić do encefalopatii neuroglikopenicznej, przejawiającej się objawami psychicznymi lub ogniskowymi. Obserwuje się niedowłady połowicze, padaczkę, zespół parkinsoidalny, ruchy mimowolne, charakteropatie i otępienie. Znane są przypadki śmierci spowodowanej ciężką neuroglikopenią.
Łagodne i umiarkowane niedocukrzenia mogą być skutecznie leczone przez chorych lub osoby z ich otoczenia, nie są wskazaniem do hospitalizacji. Leczenie w warunkach szpitalnych może okazać się niezbędne w ciężkiej hipoglikemii, w której dochodzi do utraty przytomności. Natomiast każdy przypadek niedocukrzenia powinien być przedmiotem szczegółowej analizy, najlepiej przeprowadzonej przez chorego i leczącego go diabetologa. Jej celem powinno być ustalenie przyczyny niedocukrzenia i wdrożenie działań prewencyjnych.

Uwaga na przyrost masy ciała
Powszechnie występującym niepożądanym działaniem insuliny jest przyrost masy ciała. Jest on spowodowany zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej, beztłuszczowej masy ciała oraz retencją płynów. Uważa się, że jednym z powodów jest również nadmierna podaż kalorii, związana z zahamowaniem cukromoczu i spożywaniem dodatkowych posiłków w obawie przed hipoglikemią. Poinsulinowy przyrost masy ciała nie przekracza na ogół kilku kilogramów i jest największy u chorych leczonych metodą intensywnej insulinoterapii.
Należy podkreślić, że wyniki dużych badań klinicznych nie pozostawiają wątpliwości, że insulinoterapia stosowana u osób otyłych, mimo ryzyka przyrostu masy ciała, przynosi korzyści. Dzięki zastosowaniu insuliny można osiągnąć znaczącą poprawę wyrównania glikemii u chorych z cukrzycą typu 2, nieskutecznie leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi. Obniżenie poziomu hemoglobiny glikowanej o 1 proc. oznacza zmniejszenie ryzyka nefro- lub retinopatii cukrzycowej aż o 25-35 proc. Lepsza kontrola glikemii przekłada się także na poprawę profilu lipidowego.
Warto zaznaczyć, że również leczenie pochodnymi sulfonylomocznika i tiazolidynodionami może powodować przyrost masy ciała. Lekiem, który sprzyja utracie zbędnych kilogramów jest natomiast metformina. Lek stosuje się nie tylko w monoterapii, ale i w skojarzeniu z insuliną. Nie można wszakże zapominać o licznych przeciwwskazaniach do stosowania tego biguanidu.

Otyłość przyczyną insulinooporności
Mianem oporności na insulinę określa się zmniejszoną reaktywność tkanek obwodowych na insulinę. Rozpoznanie tego stanu jest prawdopodobne, gdy dobowe zapotrzebowanie na insulinę przekracza 100 j.m.u dorosłych lub 2,5 j.m./kgm.c.u dzieci, przy czym należy wykluczyć współistnienie dodatkowych chorób lub zaburzeń, które są powodem najczęściej krótkotrwałego wzrostu zapotrzebowania na insulinę. Insulinooporność może mieć charakter immunologiczny lub nieimmunologiczny. Najczęściej występuje oporność nieimmunologiczna spowodowana otyłością.
Wprowadzenie wysoko oczyszczonych preparatów tzw. insuliny ludzkiej znacznie zmniejszyło częstość występowania lipodystrofii poinsulinowych, takich jak lipoatrofia i hipertrofia poinsulinowa. Z tej samej przyczyny bardzo rzadko występuje alergia na insulinę. U chorych, którzy przez dłuższy czas są źle leczeni insuliną, może niekiedy dojść do znacznego nagromadzenia płynów w organizmie. Stan ten objawia się obrzękami w okolicy przedgoleniowej, krzyżowej lub w okolicach oczu i zwykle nie wymaga innego leczenia jak korekta insulinoterapii.
Podyktowane niedostateczną kontrolą glikemii przejście na insulinę z leków doustnych lub intensyfikacja insulinoterapii może prowadzić do znacznego nasilenia wcześniej istniejącej, zaawansowanej retinopatii. W związku z tym zaleca się, by u chorych obciążonych tym powikłaniem powoli obniżać poziom glikemii.
Rzadko występującym powikłaniem insulinoterapii, pojawiającym się po jej zainicjowaniu, jest poinsulinowe zapalenie nerwów. Wśród przypuszczalnych przyczyn wymienia się szybką regenerację neuronów oraz zachodzące w ich obrębie zmiany stężeń czynnych osmotycznie cząsteczek. Klinicznie istotny spadek ciśnienia tętniczego po podaniu insuliny pojawia się incydentalnie.





Źródło: Puls Medycyny

Podpis: lek. Sławomir Badurek

Puls Medycyny

Diabetologia / Niepożądane skutki insulinoterapii
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.