Nieme migotanie przedsionków - szczególne wyzwanie diagnostyczne

Ewa Kurzyńska
opublikowano: 07-03-2018, 00:00

Mimo postępów w leczeniu zachowawczym i zabiegowym pacjentów z migotaniem przedsionków (MP), arytmia ta pozostaje jedną z najczęstszych przyczyn udarów niedokrwiennych mózgu i niewydolności serca. Trudności diagnostyczne stwarza nieme migotanie przedsionków, niepowodujące żadnych objawów klinicznych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Migotanie przedsionków to najczęstsza postać arytmii, której przebieg może być od łagodnego do zagrażającego życiu. Szacuje się, że MP dotyczy od 1,5 do 2 proc. populacji. Częstość występowania tej arytmii jest najwyższa u pacjentów w starszym wieku — szacuje się, że dotyczy kilkunastu procent. W Europie liczba pacjentów z MP przekracza 4 mln i ciągle wzrasta.

Ekstremalny wysiłek fizyczny nie służy sercu

„W swojej pracy klinicznej spotykam pacjentów w bardzo młodym wieku, bo 20-30-letnich, u których migotanie przedsionków jest następstwem niezdrowego stylu życia, skutkującego nadwagą i otyłością, nadciśnieniem, zaburzeniami lipidowymi, przedawkowaniem alkoholu i innych substancji. Na drugim biegunie są chorzy, u których do zaburzeń w pracy serca doszło na skutek bardzo intensywnego, często ekstremalnego wysiłku fizycznego. To najczęściej biegacze długodystansowi lub zbyt ambitni kolarze” — mówi dr n. med. Marian Futyma, specjalista kardiologii i chorób wewnętrznych.

Lista czynników zwiększających ryzyko wystąpienia MP jest długa i znajdują się na niej m.in.:

  • nadczynność tarczycy,
  • bezdech senny,
  • cukrzyca,
  • wady zastawek,
  • wrodzone wady serca,
  • palenie tytoniu,
  • nadużywanie alkoholu,
  • niektóre leki. 

„Źródłem zaburzeń pracy serca jest mechanizm powodujący wystąpienie licznych, nawrotowych fal krążących po przedsionkach. Zjawisko to skutkuje ciągłą, patologiczną aktywnością elektryczną przedsionków. Źródła pobudzenia są bardzo często zlokalizowane w żyłach płucnych. Podczas napadu upośledzona zostaje funkcja tłocząca krew. Upośledzenie objętości minutowej serca może spaść o 20-30 procent. Jest to obserwowane m.in. u pacjentów z kardiomiopatią przerostową” — dodaje dr Futyma. 

Migotanie przedsionków powoduje, że dochodzi do zastojów krwi (szczególnie w lewym uszku), co grozi powstaniem zakrzepów i może prowadzić do powikłań zakrzepowo-zatorowych. „Pacjenci z migotaniem przedsionków są bardziej narażeni na wystąpienie niedokrwiennego udaru mózgu, zawału serca oraz powikłań zakrzepowo— zatorowych w innych narządach” — podkreśla specjalista. 

Podczas napadu MP chorzy skarżą się na uczucie kołatania serca, nieregularne tętno, duszność, ból w klatce piersiowej, zawroty głowy, pogorszenie tolerancji wysiłku, lęki. 

Nieme migotanie przedsionków

„Objawy, choć bardzo nieprzyjemne, skłaniają pacjenta do szybkiego szukania pomocy medycznej. Dużo groźniejsze, bo trudne do wykrycia, a zatem niekiedy bardzo długo nieleczone, jest nieme migotanie przedsionków. Pacjent z taką postacią MP nie odczuwa żadnych dolegliwości i w związku z tym brakuje mu motywacji do leczenia. Tymczasem ryzyko powikłań jest tak samo duże, jak w przypadku chorych zgłaszających objawy kliniczne” — zauważa dr Futyma. 

Przypadki niemego migotania przedsionków wykrywa się najczęściej przypadkowo, przy okazji badania EKG, wykonywanego z innego powodu. Według najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, wskazane jest aktywne poszukiwanie arytmii przez samego pacjenta, jak i przy użyciu specjalistycznych urządzeń. U pacjentów, u których podejrzewa się taką postać arytmii w związku z wystąpieniem poważnych komplikacji klinicznych o nieustalonej etiologii, konieczne może być wykonanie przedłużonego badania EKG metodą Holtera oraz badania echokardiograficznego. Innym, powszechnie dostępnym narzędziem wykrywania arytmii jest aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi z sygnalizatorem zaburzeń w pracy serca.

„Brak objawów rodzi też inny problem. Gdy taki pacjent słyszy diagnozę i dowiaduje się, że konieczne będzie przyjmowanie leków, modyfikacja trybu życia, trudno mu uwierzyć, że jest chory. W efekcie ma słabszą motywację do współpracy i stosowania zaleceń lekarza, niż pacjent, który doświadczył przykrych dolegliwości wynikających z MP” — zwraca uwagę kardiolog.

Leczenie migotania przedsionków: farmakoterapia skuteczna w 20 proc.

Postępowanie farmakologiczne opiera się na stosowaniu beta-adrenolityków, propafenonu, werapamilu, digoksyny, amiodaronu. Aby zapobiec powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, podaje się leki przeciwzakrzepowe (warfaryna, heparyna lub nowe doustne antykoagulanty).

„Nowe antykoagulanty doustne (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban), niebędące pochodną warfaryny, mają tę zaletę, że bardziej stabilnie rozrzedzają krew i nie wymagają pomiarów jej gęstości podczas terapii. Ich wadą są jednak stosunkowo wysokie ceny, które dla części pacjentów są barierą nie do pokonania. Wymagają ponadto monitorowania funkcji nerek i nie mogą być stosowane w wybranych wadach zastawkowych” — mówi dr Marian Futyma. 

Jego zdaniem, filarem leczenia zachowawczego w przypadku migotania przedsionków musi być eliminacja zidentyfikowanych czynników ryzyka. „W przypadku pacjentów z nadwagą i otyłych konieczna jest redukcja masy ciała. W przypadku palaczy — pożegnanie się z nałogiem. Niekiedy uzyskuje się dzięki temu spektakularne efekty. To tylko wybrane przykłady. Bez zmian stylu życia farmakoterapia, której skuteczność oscyluje na poziomie ok. 20 proc., nie przyniesie spodziewanych efektów” — dodaje kardiolog.

Migotanie przedsionków: kiedy ablacja?

U pacjentów z migotaniem przedsionków opornym na farmakoterapię możliwe jest leczenie zabiegowe. Wskazania do ablacji opierają się na dokładnej analizie objawów klinicznych (omdlenia, zasłabnięcia, zła tolerancja wysiłku, kołatania serca) w zestawieniu z dokumentacją medyczną, potwierdzającą obecność arytmii w czasie występowania dolegliwości. 

„Zabieg ablacji wykonuje się u pacjenta będącego na czczo, w znieczuleniu miejscowym. W okolicy pachwinowej wprowadza się do krwiobiegu odpowiednie elektrody diagnostyczne i ablacyjne, które lokalizuje się w obrębie wybranych struktur serca. Przeprowadza się badanie elektrofizjologiczne, w czasie którego może być wyzwolona arytmia, a następnie przystępuje się do zabiegu. Stosowane są różne metody. W moim ośrodku preferowana jest metoda tradycyjna (okrężna, anatomiczna izolacja żył „punkt po punkcie”), choć czasem stosujemy inne. W czasie aplikacji fal o częstotliwości radiowej temperatura wzrasta do ok. 60 stopni C. Pacjent może wówczas odczuwać dolegliwości bólowe, które łagodzi się lekami przeciwbólowymi i kontynuuje zabieg. Inna metoda to krioablacja, która polega na izolacji ogniska arytmii z użyciem niskiej temperatury” — wyjaśnia dr Marian Futyma. 

Skuteczność zabiegu przewyższa inne metody leczenia, ale zależy od rodzaju arytmii. W przypadku migotania przedsionków wynosi ok. 60 proc., w trzepotaniu przedsionków sięga 90 proc. 

„Oznacza to, iż u większości pacjentów dzięki ablacji wykonanej na fundamencie dobrego przygotowania i gruntownej modyfikacji stylu życia można spodziewać się poprawy klinicznej i redukcji ryzyka powikłań. Dobrze prowadzony i co najważniejsze współpracujący pacjent ma szansę powrotu do normalnego trybu życia i pracy zawodowej bez konieczności przewlekłego stosowania wielu leków. W innym przypadku wzrasta ryzyko nawrotu tej pospolitej, ale niebezpiecznej arytmii” — podkreśla specjalista.

Klasyfikacja migotania przedsionków - podział zależny od trwania arytmii

  • migotanie przedsionków rozpoznane po raz pierwszy,
  • napadowe migotanie przedsionków — trwa poniżej siedmiu dni,
  • przetrwałe MP — trwa powyżej 7 dni, nie ustępuje samoistnie,
  • utrwalone MP.

 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Kurzyńska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.