Nieleczone zakażenia HBV lub HCV prowadzą do rozwoju groźnych chorób wątroby

Światowy Dzień Wirusowego Zapalenia Wątroby (WZW) jest obchodzony 28 lipca - w dniu urodzin prof. Barucha Samuela Blumberga, który zidentyfikował wirusa zapalenia wątroby typu B, za co zresztą otrzymał Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny. Dlaczego to wydarzenie było tak przełomowe?

Po raz pierwszy powiązano wirusowe zapalenie wątroby, które było chorobą znaną od dawna, z czynnikiem etiologicznym, czyli patogenem zakaźnym. Odkrycie to zapoczątkowało proces eliminacji jednej z najczęstszych chorób zakaźnych, jakie dotykały ludzkość. Pozwoliło na opracowanie szczepionki, która obecnie jest obowiązkowa dla wszystkich dzieci w naszym kraju. Wcześniej szczepieni byli pracownicy systemu opieki zdrowotnej. Dzięki tym szczepieniom w tej chwili praktycznie nie spotykamy się z zachorowaniami na ostrą postać WZW typu B.

Jakie inne czynniki etiologiczne mogą wpływać na rozwój wirusowego zapalenia wątroby?

WZW może być wywoływane przez wspomniany HBV (ang. hepatitis B virus), ale także HAV (ang. hepatitis A virus), HCV (ang. hepatitis C virus), HDV (ang. hepatitis D virus) oraz HEV (ang. hepatitis E virus). Oczywiście, w zależności od patogenu zachorowania różnią się drogami szerzenia, przebiegiem klinicznym i tempem progresji. Inne są również możliwości terapeutyczne. Co więcej, wszystkie te patogeny należą do zupełnie innych rodzin wirusów, np. HBV jest wirusem DNA z rodziny hepadnawirusów, a HAV i HCV są wirusami RNA, ale pierwszy z rodziny pikornawirusów, a drugi - flawiwirusów. Jedyne co je łączy, to narząd, który atakują.

O czym należy pamiętać w przypadku każdego z tych zakażeń?

Zakażenie HAV w większości przypadków jest przenoszone drogą pokarmową, aczkolwiek zdarza się, że jest transmitowane również drogą płciową. Zwykle przebiega łagodnie i ogranicza się do ostrej fazy. Nie wymaga żadnych specyficznych działań terapeutycznych, ponieważ najczęściej ustępuje samoistnie. Nie należy jednak tego wirusa bagatelizować, bo przypomnę, że dał on o sobie znać w roku 2017, kiedy to nagle pojawiły się liczne ogniska zakażeń na świecie, głównie w dużych miastach. Oczywiście, patrząc globalnie, tych zakażeń jest niewiele, ale z pewnością będą się one pojawiały, ponieważ jako społeczeństwo tracimy swoistą odporność. Przed laty było to bardzo powszechne, łagodnie przebiegające zakażenie wieku dziecięcego, dzięki czemu osoby dorosłe po bezobjawowym kontakcie z HAV w dzieciństwie były uodpornione. Obecnie jest możliwość zaszczepienia się przeciwko WZW typu A, co warto zrobić, zwłaszcza przed wyjazdem do krajów endemicznych.

WZW typu B jest przenoszone poprzez kontakt z zakażoną krwią oraz drogą płciową. Ostre postaci tej choroby zdarzały się, zanim wprowadzono masowe szczepienia. W ostatnim czasie diagnozowane są prawie wyłącznie przypadki przewlekłe. Warto podkreślić, że przeciwko zakażeniu HBV możemy zabezpieczyć się poprzez szczepienie. Dostępne jest również leczenie, ale u zdecydowanej większości chorych musi być ono kontynuowane przez całe życie, ponieważ nie eliminuje wirusa, ale ogranicza jego namnażanie, przez co hamuje rozwój choroby wątroby.

Obecnie z pewnością największe wyzwanie stanowi WZW typu C, ponieważ nie ma na nie szczepionki, a zakażenie - przenoszone praktycznie wyłącznie poprzez kontakt z zakażoną krwią - bardzo długo przebiega całkowicie bezobjawowo, ostre stany zdarzają się sporadycznie. Jedynym sposobem, aby je zidentyfikować jest wykonanie badania laboratoryjnego, potwierdzającego obecność przeciwciał anty-HCV. U ok. 50 proc. osób, u których test jest pozytywny, wirus namnaża się w organizmie i niezbędne jest leczenie. Pocieszający jest fakt, że terapia ta jest wysoce skuteczna: po 2-3 miesiącach daje 99-procentową szansę na całkowite wyeliminowanie zakażenia, a tym samym zahamowanie progresji choroby, a nawet cofnięcie się patologicznych zmian w obrębie wątroby.

Jakie inne wirusy mogą uszkadzać wątrobę?

Istnieją patogeny pierwotnie niehepatotropowe, które mogą wywołać wirusowe zapalenie wątroby i w mniejszym lub większym stopniu uszkadzać ten narząd. Należą do nich m.in. wirus cytomegalii (CMV), Epstein-Barr (EBV), opryszczki zwykłej (HSV-1 i HSV-2), ospy wietrznej i półpaśca (VZV) czy żółtej gorączki. Są to jednak bardzo rzadkie zachorowania, o niewielkim znaczeniu epidemiologicznym i klinicznym.

W ostatnich miesiącach przez USA i Europę przetoczyła się fala ostrych zapaleń wątroby wśród dzieci. Ich przyczyna do tej pory nie została ostatecznie wyjaśniona. Jedna z hipotez mówi, że może mieć to związek z wcześniejszym przechorowaniem COVID-19.

Zdarza się, że u osób genetycznie predysponowanych obce antygeny prowadzą do wyzwolenia reakcji autoimmunologicznej, która może być skierowana przeciwko własnym komórkom wątrobowym organizmu. Jedna z najbardziej popularnych hipotez wyjaśniających podłoże tych tajemniczych zapaleń wątroby u dzieci wiąże je z przebytym, zwykle bezobjawowo, zakażeniem SARS-CoV-2, na które w późniejszym czasie nakłada się na infekcja adenowirusowa.

Adenowirusy nie są patogenami hepatotropowymi, jednak ich fragmenty w połączeniu z przetrwałymi w organizmie fragmentami SARS-CoV-2, stają się tzw. superantygenami, przypominającym niektóre struktury w komórkach wątrobowych. Jako obcy element wyzwalają one obronę immunologiczną organizmu, jednak wspomniane podobieństwo sprawia, że uderza ona również w komórki wątrobowe, powodując ostre uszkodzenie i zapalenie wątroby. Hipoteza autoimmunizacyjnego zapalenia wątroby wydaje się obecnie najbardziej prawdopodobna.

Warto dodać, iż te ostre stany zapalne wątroby były na tyle groźne, że u ok. 10 proc. chorych konieczne było przeszczepienie wątroby, a kilkoro dzieci zmarło. W ostatnim czasie obserwujemy trend spadkowy tych zachorowań, co może potwierdzać podejrzenie, że u podłoża tego zjawiska leżały zakażenia SARS-CoV-2, których obecnie obserwujemy znacznie mniej niż w okresie jesienno-zimowym. Oczywiście, zagrożenie to może powrócić wraz z kolejnymi falami COVID-19.

Dlaczego eliminacja HBV poprzez szczepienia i eliminacja HCV poprzez wykrywanie i leczenie są takie istotne?

Nieleczone zakażenia HBV lub HCV prowadzą do rozwoju groźnych chorób wątroby, w tym przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby, marskości wątroby czy raka wątrobowokomórkowego. Należy podkreślić, że blisko połowa przypadków nowotworu wątroby jest spowodowana przez wirusa HCV! Ostatnio Ministerstwo Zdrowia lansuje działania profilaktyczne w obszarze chorób nowotworowych, polegające na badaniach genetycznych. W odniesieniu do raka wątroby mamy o wiele prostsze i tańsze możliwości. Wystarczy wykryć przeciwciała anty-HCV i jeżeli okaże się, że wirus się namnaża, to zakwalifikować pacjenta do leczenia.

Od 1 lipca pojawiła się po raz pierwszy możliwość testowania w kierunku WZW typu C w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

To bardzo dobra wiadomość! Dotychczas badanie to nie było refundowane przez NFZ, a obecnie skierowanie na nie może wystawić lekarz medycyny rodzinnej. Warto, aby było zlecane jak najczęściej, ponieważ każdy w swoim życiu był w sytuacji, w której mogło dojść do zakażenia. Mam na myśli wszystkie procedury medyczne i kosmetyczne związane z naruszeniem błon śluzowych i skóry, ale też skaleczenia i inne urazy, w których dochodzi do wynaczynienia krwi.

Obecnie możemy czuć się bezpiecznie, ponieważ standardy czystości w systemie opieki zdrowotnej są dość wyśrubowane, ale do zakażenia może dojść nie tylko w gabinecie lekarza czy na sali operacyjnej, ale też podczas stosowania dożylnych środków narkotycznych, wykonywania tatuażu czy piercingu. I nie chodzi tu tylko o wydarzenia z ostatnich tygodni czy miesięcy, ale również te sprzed 10 czy 20 lat, ponieważ zakażenie WZW typu C bardzo długo może rozwijać się w sposób utajony. Nigdy nie ma 100-procentowej pewności, że w jakiejś sytuacji nie doszło do zakażenia, a skoro jest tania, prosta i dostępna metoda, aby to sprawdzić, to należy z niej korzystać.

Z kolei w przypadku WZW typu B mamy szczepienia.

Szczepienie przeciw HBV jest obowiązkowe dla wszystkich niemowląt oraz zalecane dla osób dorosłych z grup ryzyka, wcześniej niezaszczepionych. Dla osób zdrowych wystarczą trzy dawki szczepionki podane w ciągu 6 miesięcy. Potem nie ma potrzeby sprawdzania poziomu przeciwciał ani podawania dawek przypominających. Początkowo, gdy jeszcze nasza wiedza na temat HBV była ograniczona, istniało zalecenie, aby podawać dawki przypominające co trzy lata. Obecnie wiadomo, że nie są one potrzebne, ponieważ trzy dawki dają odporność na całe życie.

Oczywiście, są osoby, które nie odpowiadają na szczepienie lub ich odpowiedź immunologiczna jest zbyt słaba. Są to pacjenci z chorobami przewlekłymi, np. dializowani czy przyjmujący leki immunosupresyjne. Jednak nawet ta grupa chorych po trzech dawkach szczepionki, mimo iż nie jest w pełni chroniona przed zakażeniem, to przechodzi je łagodniej. Obecnie, kiedy większość populacji do 20. roku życia oraz część starszej została wyszczepiona, ryzyko zakażenia, również u osób z deficytami odporności, jest znikome.

Wirusowe zapalenie wątroby potocznie jest nazywane żółtaczką. Czy to prawidłowa nazwa?

Żółtaczka w medycynie oznacza objaw, a nie chorobę. Może on występować w wielu różnych jednostkach chorobowych. Należą do nich nie tylko stany zapalne wątroby o podłożu wirusowym, toksycznym (w tym alkoholowym) czy autoimmunizacyjnym. Żółtaczkę obserwujemy w przebiegu marskości wątroby, raka wątrobowokomórkowego, kamicy dróg żółciowych czy u osób z nadmierną hemolizą krwinek czerwonych. Co ciekawe, w przypadku zakażenia HCV, które rzadko ma ostry przebieg, żółtaczka praktycznie nie występuje! Wyjątek stanowią pacjenci z bardzo zaawansowaną chorobą, gdy w przebiegu tego zakażenia rozwija się marskość albo rak wątroby.

Niekiedy jedynym sposobem ratowania życia pacjentów zakażonych HBV i HCV jest przeszczepienie wątroby. W jakich przypadkach zachodzi taka konieczność?

Przeszczepienie jest konieczne, gdy mamy do czynienia z rozwiniętą marskością wątroby z wyraźną tendencją do progresji i pogarszającą się funkcją tego narządu. Transplantacja jest uzasadniona również we wczesnych stadiach raka wątrobowokomórkowego, ale tylko wtedy, kiedy nowotwór jest jeszcze niewielki i ograniczony do wątroby, a więc gdy nie doszło do przerzutów.

Celowe jest, aby osoby, które były lub są zakażone HBV lub HCV, okresowo poddawały się badaniom ultrasonograficznym, ponieważ nawet jakiś czas po skutecznym leczeniu istnieje ryzyko rozwoju nowotworu z tego względu, że materiał genetyczny wirusa może przez pewien czas pozostawać w komórkach wątrobowych.

W 2016 roku na 69. Światowym Zgromadzeniu Zdrowia państwa członkowskie, w tym Polska, przyjęły „Globalną strategię sektora zdrowia WHO dotyczącą wirusowego zapalenia wątroby”, zakładającą eliminację WZW do 2030 r. Czy w Polsce jest to realne i jakie wyzwania systemowe się z tym wiążą?

W celach postawionych przez WHO chodzi o wyeliminowanie wirusowych zapaleń wątroby z listy zagrożeń publicznych do roku 2030. Do tego niezbędne jest zredukowanie o co najmniej 90 proc. liczby nowych zakażeń. O ile w przypadku WZW typu B większość Europy, w tym Polska, osiągnęła już swoje cele, o tyle z WZW typu C jest to bardzo trudne, ponieważ nie mamy szczepionki, a wykrywalność zakażeń HCV jest niewystarczająca.

Kluczowe dla procesu eliminacji zakażeń HCV w populacji polskiej jest wyleczenie osób zakażonych, a to wymaga skutecznej ich identyfikacji. Jedynym sposobem na osiągniecie tego celu jest prowadzenie badań przesiewowych w kierunku przeciwciał anty-HCV na jak największą skalę. W Polsce do 1 lipca nie wdrożono takiego programu, co spowodowało, że mamy potężne opóźnienie i już dawno straciliśmy szansę na osiągnięcie celów wyznaczonych przez WHO. Przeprowadzone nie tak dawno szacunkowe badania mówiły, że być może uda się to w naszym kraju do roku 2060…

Na szczęście, obecnie wprowadzona możliwość testowania w ramach podstawowej opieki zdrowotnej może pomóc w osiągnięciu tego celu w nieco wcześniejszym terminie, np. do roku 2040, ale tylko wtedy, jeżeli lekarze rodzinni będą przekonani o tym, że warto zlecać to badanie, a pacjenci będą zdawali sobie sprawę, przed jakimi skutkami zdrowotnymi może ich to uchronić. Chodzi o zdiagnozowanie ok. 140 tys. osób, które są zakażone i o tym nie wiedzą. Właśnie to jest obecnie naszym największym wyzwaniem.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Szykuje się masowe testowanie więźniów na jedną z chorób zakaźnych