Niektóre terapie czynią z raka płuca chorobę przewlekłą

Oprac. Monika Rachtan
opublikowano: 29-09-2021, 16:15

Zaktualizowane wyniki badania KEYNOTE 0-24 wskazują, że niemal 32 proc. chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca, stosujących samą immunoterapię, osiągnęło 5-letnie przeżycia. To dwukrotnie wyższy odsetek niż w przypadku pacjentów leczonych klasyczną chemioterapią.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W Polsce populacja pacjentów chorujących na raka płuca, w tym także w zaawansowanej postaci, stale się powiększa. Rocznie rozpoznaje się ponad 20 tys. nowych przypadków tego nowotworu.

Dla pewnej populacji chorych, w której z definicji rak płuca był chorobą śmiertelną, staje się on chorobą przewlekłą. To niebywały sukces medyków i naukowców.
iStock

Rak płuca - problem późnych rozpoznań

Ze względu na skąpość objawów we wczesnym etapie choroby pacjenci zazwyczaj trafiają do lekarzy późno, gdy nowotwór osiąga III lub IV stopień zaawansowania. Chorzy na raka płuca w III stopniu zaawansowania mogą jeszcze liczyć na leczenie chirurgiczne, które następnie wymaga leczenia uzupełniającego. Jeśli uda się z powodzeniem przeprowadzić taką terapię, rokowania chorego są znacznie lepsze niż w przypadku osób, u których nowotwór został rozpoznany w IV stadium zaawansowania.

Problem późnych rozpoznań raka płuca w Polsce jest bardzo złożony. Nakłada się tu bowiem wiele czynników systemowych, związanych z dostępem do kompleksowej opieki onkologicznej w Polsce. Wykrywanie raka płuca na wczesnym etapie rozwoju jest w naszym kraju wciąż rzadkością. Aby takie rozpoznania były możliwe, w Polsce musi działać sprawny program badań przesiewowych w kierunku raka płuca. Od kilku lat podejmowane są działania, mające na celu utworzenie takiego programu, ale pandemia COVID-19 spowalnia ten proces. Również sami pacjenci, szczególnie ci, będący w grupie wysokiego ryzyka zachorowania na raka płuca, mają wciąż zbyt małą świadomość dotyczącą profilaktyki tego nowotworu.

Rak płuca - terapia zależna od ekspresji PD-L1

Wybór metody leczenia chorego na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca zależy od szeregu czynników predykcyjnych. Prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca wyjaśnia, że wykorzystanie immunoterapii w pierwszej linii leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca jest zarezerwowane dla dwóch grup chorych. Pierwszą stanowią pacjenci z wysokim (powyżej 50 proc.) odsetkiem komórek nowotworowych wykazujących ekspresję białka PD-L1, liganda dla receptora programowanej śmierci typu 1. W tej grupie chorych, zgodnie zapisami programu lekowego, ale także wynikami najnowszych badań, stosuje się leczenie immunologiczne w monoterapii.

Drugą grupę pacjentów stanowią chorzy, u których stwierdza się ekspresję białka PD-L1 na poziomie poniżej 50 proc. W tej populacji stosuje się leczenie złożone z chemio- oraz immunoterapii — chemioimmunoterapię.

Rak płuca - rozstrzygający typ histopatologiczny raka

Przed ustaleniem postępowania należy jeszcze uwzględnić typ histopatologiczny nowotworu.

– Jest to niezwykle ważne, ponieważ w przypadku stwierdzenia raka płaskonabłonkowego od razu możemy zlecić wykonanie oznaczenia statusu PD-L1. Natomiast jeśli rozpoznano raka niepłaskonabłonkowego: gruczołowego, wielkokomórkowego lub o nieustalonym podtypie, najpierw należy oznaczyć statusy genów EGFR, ALK, ROS-1. Jeżeli u pacjenta stwierdza się obecność zaburzenia molekularnego w postaci mutacji aktywującej w genie EGFR lub rearanżacji w genie ALK albo ROS-1, to wiemy że taki chory odniesie znamiennie większą korzyść z zastosowania leczenia ukierunkowanego na cele molekularne, dedykowanych na poszczególny szlak — zaznacza onkolog.

Dopiero kiedy zostanie wykluczona obecność zaburzeń genetycznych, oznacza się status białka PD-L1.

– Dalej postępujemy dokładnie w taki sam sposób, jak w przypadku raka płaskonabłonkowego. Jeśli u pacjenta stwierdzamy ekspresję tego białka na poziomie 50 proc. i więcej, stosujemy immunoterapię w monoterapii. Jeżeli ta ekspresja jest poniżej 50 proc., stosujemy immunoterapię w połączeniu z cytostatykiem — wyjaśnia ekspert.

Rak płuca - co oferuje program lekowy B.6

Obecnie obowiązujący w Polsce program lekowy B.6. pozwala na stosowanie jednego z dwóch zarejestrowanych w Europie leków w tym wskazaniu w monoterapii. W UE są zarejestrowane pembrolizumab i atezolizumab. W Polsce dla chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca z ekspresją PD-L1 na poziomie powyżej 50 proc. dostępny jest pembrolizumab. U pacjentów, u których stwierdza się poziom ekspresji PD-L1 poniżej 50 proc., zgodnie z zapisami programu lekowego, stosuje się chemioimmunoterapię również z wykorzystaniem pembrolizumabu jako leku immunokompetentnego. Chemioterapia, którą w kombinacji otrzymuje pacjent, jest dobierana zgodnie z typem histopatologicznym nowotworu.

Program lekowy B.6. pozwala również na użycie samej chemioterapii w I linii leczenia pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca.

– Dochodzi do tego w ściśle określonych przypadkach, np. gdy u pacjenta jest przewidywane duże ryzyko działań niepożądanych po zastosowaniu immunochemioterapii. Także wtedy, gdy u pacjenta nie oznaczono statusu ekspresji białka PD-L1 oraz gdy występują innego rodzaju przeciwwskazania, uniemożliwiające zastosowanie tego typu leczenia. Jeśli tacy chorzy mają wskazanie i mogą podjąć leczenie, otrzymują chemioterapię. W przypadku niepowodzenia klasycznej chemioterapii w I linii mamy możliwość zastosowania u nich immunoterapii w postaci niwolumabu i atezolizumabu w II linii leczenia — wyjaśnia prof. Kowalski.

Rak płuca - znaczenie I linii leczenia

Zdaniem prezesa Polskiej Grupy Raka Płuca, obecnie coraz większy nacisk kładzie się na I linię leczenia onkologicznego. Pacjent powinien otrzymać leczenie optymalne, ale musi wypełniać kryteria kwalifikacji.

– Chory musi spełnić czynniki predykcyjne i prognostyczne. Przede wszystkim należy stwierdzić u niego brak przeciwwskazań uwarunkowanych charakterystyką produktu leczniczego, a także występowania niekontrolowanych chorób współistniejących. Ponadto w dobrym stanie musi być wydolność fizyczna pacjenta — mówi specjalista.

Immunoterapia charakteryzuje się bardzo wysoką skutecznością. W roku 2021 została opublikowana analiza, będąca aktualizacją wyników badania KEYNOTE-024, która potwierdza doświadczenia klinicystów.

5 lat obserwacji: uaktualnione wyniki badania KEYNOTE-024

Badanie KEYNOTE-024 jest otwartym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem klinicznym, w którym porównywana jest skuteczność pembrolizumabu z klasyczną chemioterapią opartą na platynie. Jest dedykowane chorym na niedrobnokomórkowego płasko- i niepłaskonabłonkowego raka płuca, wcześniej nieleczonym, u których wartość ekspresji PD-L1 była równa i wyższa niż 50 proc. oraz nie stwierdzono zmian w genach EGFR lub ALK. W 2021 r. zespół badaczy przedstawił wyniki pierwszej 5-letniej obserwacji badania klinicznego fazy III immunoterapii I linii.

W badaniu 305 pacjentów zostało losowo przydzielonych do leczenia: 154 otrzymywało immunoterapię w postaci pembrolizumabu, 151 chemioterapię. Mediana czasu od randomizacji do odcięcia danych wyniosła 59,9 miesiąca. 83 (55 proc.) pacjentów przydzielonych do chemioterapii przeszło na leczenie pembrolizumabem.

Badania wykazały, że pembrolizumab znacząco poprawiał przeżycie wolne od progresji choroby i przeżycie całkowite u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca.

Analiza 5-letnich obserwacji wskazuje, że mediana przeżycia pacjentów leczonych monoterapią z wykorzystaniem pembrolizumabu jest dwukrotnie dłuższa niż w przypadku zastosowania chemioterapii. U chorych leczonych pembrolizumabem wyniosła ona 26 miesięcy, u przyjmujących chemioterapię — 13 miesięcy. Odsetek przeżyć 5-letnich w przypadku pacjentów po chemioterapii wynosił 16,3 proc., a po immunoterapii — 31,9 proc.

W badaniu wykazano także, że mniejsza liczba pacjentów, którzy otrzymali immunoterapię w postaci pembrolizumabu, doświadczyła toksyczności leczenia w stopniu III-V w porównaniu z chorymi poddanymi chemioterapii.

Prof. Kowalski tak komentował osiągnięte rezultaty terapii:

– Jeszcze kilka lat temu nikt nie spodziewał się tak dobrych wyników leczenia. Jest to przesłanka, która mówi nam, że zasadne jest stosowanie jak najbardziej adekwatnego leczenia już w I linii. W przypadku pacjentów, u których immunoterapia nie może być zastosowana w I linii, powinna być ona rozważona w II linii terapii. Dawniej pacjenci z zaawansowanym rakiem płuca, leczeni chemioterapią, żyli rok i było to dla nas sukcesem. Dziś opiekujemy się pacjentami, którzy otrzymują immunoterapię od ponad 5 lat. Ci pacjenci nadal żyją. To naprawdę niesamowite osiągnięcie.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Rak płuca - dostępność leczenia zgodnego ze standardami

W praktyce, pomimo jasnych wytycznych towarzystw naukowych, m.in. Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, znane są sytuacje, w których leczeniem pierwszego wyboru w niedrobnokomórkowym raku płuca jest chemioterapia. Taki wybór leczenia nie jest uzasadniony przeciwwskazaniami do stosowania immunoterapii w I linii. Problemy systemowe, brak wyspecjalizowanych ośrodków diagnozujących i leczących pacjentów z rakiem płuca w Polsce sprawiają, że nie wszyscy chorzy, pomimo dostępu do nowoczesnych terapii w programie lekowym, otrzymują optymalne leczenie.

– W praktyce nie powinno się zdarzać, że chory jest wyznaczony do leczenia klasyczną chemioterapią bez oznaczenia statusu genów EGFR, ROS-1, ALK, kwalifikujących do terapii celowanej, czy statusu mutacji ekspresji PD-L1, kwalifikującego do immunoterapii. Może tak bywać, choć nie powinno — dodaje prezes Polskiej Grupy Raka Płuca.

Oznaczenie ekspresji PD-L1 jest niezwykle ważnym elementem ścieżki diagnostycznej u pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca. Do grudnia 2020 r. poziom ekspresji PD-L1 decydował o tym, czy chory zostanie zakwalifikowany do immunoterapii, czy chemioterapii. Od stycznia 2021 r. w programie lekowym dostępna jest nowa opcja terapeutyczna — chemioimmunoterapia z wykorzystaniem pembrolizumabu, która pozwala na nowoczesne i efektywne leczenie pacjentów z ekspresją PD-L1 od 0 do 49 proc.

– Ekspresja PD-L1 na poziomie co najmniej 50 proc. to czynnik, który obecnie kwalifikuje pacjenta do immunoterapii już w I linii. Zastosowanie chemioimmunoterapii w tej populacji da oczywiście pozytywny efekt, ale to nie są zyski terapeutyczne, które by znamiennie przewyższały monoterapię. Jeśli wartość PD-L1 oceniono na co najmniej 50 proc., zastosowanie samej immunoterapii jest zdecydowanie lepsze. Zysk terapeutyczny pod postacią wydłużenia czasu przeżycia jest znamienny, a toksyczność terapii jest zdecydowanie niższa. To oczywiste, że im więcej leków stosujemy, tym większa szansa nakładania ich toksyczności. Wszędzie na świecie takie postępowanie u chorych na raka płuca jest standardem, a immunochemioterapia jest zarezerwowana tylko dla pacjentów ze statusem ekspresji PD-L1 o wartości co najmniej 50 proc. — tłumaczy profesor.

Rak płuca - efektywność immunoterapii potwierdzona w praktyce

W Klinice Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie immunoterapia jest metodą leczenia stosowaną od wielu lat. Ośrodek uczestniczył także w jednym z pierwszych badań klinicznych dotyczących leków immunokompetentnych w niedrobnokomórkowym raku płuca.

– W naszej klinice mamy bardzo dużą populację chorych leczonych pembrolizumabem czy to w monoterapii, czy w chemioimmunoterapii. Z doświadczenia możemy zatem potwierdzić, że efektywność tych metod leczenia jest taka sama, jak w badaniach klinicznych. Opiekujemy się chorymi, których leczymy z powodu raka płuca z wykorzystaniem immunoterapii nie przez miesiące, ale przez lata. Mamy chorych, którzy przychodzą do nas na wlewy przeciwciał monoklonalnych ponad 5 lat. Widzimy, że efektywność tego leczenia jest bardzo wysoka — podkreśla prof. Kowalski.

Rak płuca - profil bezpieczeństwa immunoterapii

Profesor zaznacza też, że toksyczność immunoterapii i chemioimmunoterapii są znacząco niższe niż samej chemioterapii. Nie są obserwowane nudności, wymioty, wypadanie włosów.

– Także częstość występowania działań niepożądanych jest zdecydowanie niższa. Działania ciężkie, stopnia G3-G5 występują w przypadku 30 proc. pacjentów stosujących immunoterapię, w przypadku pacjentów leczonych chemioterapią dotyczą 53 proc. chorych — tłumaczy prof. Kowalski.

Działania niepożądane, które mogą pojawić się w przebiegu immunoterapii wiążą się z nadmierną aktywacją układu immunologicznego. Najczęściej u chorych występują autoimmunologiczne toksyczności dotyczące tarczycy (pod postacią nadczynności i niedoczynności), jak również autoimmunologiczne zapalenia jelita grubego, wątroby, płuc lub nerek.

– Lekarze stosujący immunoterapię dysponują określonymi algorytmami wobec poszczególnych toksyczności, w zależności od stopnia ich nasilenia, które powinni stosować w przypadku pojawienia się określonych działań niepożądanych. Obowiązujące algorytmy muszą być bezwzględnie przestrzegane, ponieważ wystąpienie takiej toksyczności, szczególnie III lub IV stopnia, zagraża życiu chorego. W sytuacji pojawienia się toksyczności ze strony układu immunologicznego preferowane do natychmiastowego zastosowania są leki steroidowe. Najczęściej używane jest methylprednisolonum. Dawka i droga podania tego leku są uzależnione od toksyczności narządowej, jak również stopnia jej nasilenia — wyjaśnia onkolog.

Przypomina również, że niektóre toksyczności, takie jak autoimmunologiczne zapalenie płuc czy toksyczności dotyczące układu sercowo-naczyniowego, szczególnie o dużym stopniu nasilenia, są powodem odstawienia leczenia.

– Niestety, w takich przypadkach ryzyko ponownego wystąpienia tych toksyczności, jest na tyle wysokie, że w praktyce nie pozwala nam ono kontynuować immunoterapii u danego chorego. Są, oczywiście, także takie toksyczności, których redukcja do stopnia pierwszego lub zerowego nadal pozwala kontynuować leczenie — wskazuje profesor.

Mówiąc o działaniach niepożądanych leczenia przeciwnowotworowego, należy wspomnieć o bardzo ważnej roli zespołu wielospecjalistycznego, który zajmuje się kompleksowo zarówno diagnostyką, jak i terapią chorego. Taki zespół nie tylko podejmuje decyzje o metodzie leczenia, ale także wspiera onkologa, gdy u chorego dojdzie do powikłań.

– My, jako onkolodzy, potrafimy radzić sobie z najczęstszymi powikłaniami związanymi ze stosowaniem immunoterapii, gdy wymagają one modyfikacji lub przerwania dotychczasowego leczenia. Jeżeli toksyczności narastają i np. w przypadku niedoczynności tarczycy wzrastają lub ulegają wahaniom stężenia markerów, konsultujemy chorych u endokrynologa i jednocześnie wspólnie prowadzimy ich leczenie — dodaje prof. Kowalski.

Rak płuca i immunoterapia w badaniach klinicznych i praktyce lekarskiej

Przedstawione wyniki badania KEYNOTE -024 potwierdzają, że immunoterapia to skuteczna metoda leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca. Pozwala ona znacząco wydłużyć czas przeżycia, nie pogarszając przy tym jakości życia chorego. Porównując profil bezpieczeństwa immunoterapii i stosowanej standardowo jeszcze kilka lat temu chemioterapii, wyraźnie widać, że jakość życia chorych onkologicznych uległa znaczącej poprawie.

– Dziś już wiemy, że nie ma odwrotu od leków innowacyjnych. Na szczęście, zdecydowana większość leków immunokompetentnych oraz ukierunkowanych molekularnie jest dostępna w Polsce w ramach programu lekowego leczenia raka płuca. Innowacyjne metody terapii to przyszłość całej onkologii. Dla poszczególnych zaburzeń molekularnych, takich jak: RET, MET, NTRK, KRAS, tworzone są nowe leki i ich kombinacje. Wprowadzenie leków ukierunkowanych molekularnie i immunokompetentnych to całkiem nowy kierunek w medycynie, droga, która jeszcze kilkanaście lat temu w ogóle nie istniała — ocenia profesor.

Rozpowszechnienie tych leków diametralnie zmieniło świat chorych, poprawiając jakość ich życia, jak i wydłużając czas całkowitego przeżycia.

– Jeżeli chory może być przez nas leczony przez 5, 6, a nawet 7 lat, to możemy powiedzieć, że żyjemy już w całkiem innym środowisku niż przed laty. Dla pewnej populacji chorych, w której z definicji rak płuca był chorobą śmiertelną, staje się on chorobą przewlekłą. To niebywały sukces medyków i naukowców — dodaje prof. Kowalski.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.