Czy sposób, w jaki karmione są dzieci, ma związek z występowaniem u nich chorób alergicznych? Czy wcześnie podjęta interwencja dietetyczna może wywierać długofalowy wpływ na przeciwdziałanie alergii?

„Rola karmienia piersią w zmniejszaniu rozwoju alergii pozostaje kontrowersyjna. Czy to znaczy, że nie ma ono wpływu na zmniejszenie ryzyka? Nie wiadomo tego z całą pewnością. Dane z badań są niespójne — mówi prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska, kierownik Kliniki Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN). — Spójne natomiast są wszystkie wytyczne mówiące, że celem, do którego należy dążyć, jest wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy, a minimum przez 4 miesiące, oraz kontynuacja karmienia piersią w czasie wprowadzania pokarmów uzupełniających przez okres przynajmniej roku”.

Hydrolizaty o zmniejszonej alergenności w grupach ryzyka

Jeżeli niemowlę nie może być karmione w sposób naturalny, a ma podwyższone ryzyko choroby alergicznej, można w ramach prewencji — według aktualnego stanowiska ESPGHAN — zastosować preparaty o udokumentowanej, zmniejszonej alergenności, pamiętając, że nie wszystkie hydrolizaty są równie skuteczne.

Ich skuteczność była oceniana w dużym, niezależnym badaniu German Infant Nutritional Inter-vention (GINI), finansowanym z funduszy publicznych. Ponad 2 tys. noworodków w ciągu pierwszych 14 dni życia losowo kwalifikowano do jednej z czterech grup, w których — jeżeli matka zdecydowała się odstąpić od karmienia piersią — dzieci otrzymywały do ukończenia 6. miesiąca życia:
- hydrolizat białek serwatkowych o nieznacznym stopniu hydrolizy,
- hydrolizat białek serwatkowych o znacznym stopniu hydrolizy,
- hydrolizat kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy,
- standardowe mleko modyfikowane dla niemowląt (zawierające białka mleka krowiego; grupa kontrolna).

„Podawanie hydrolizatu kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy oraz hydrolizatu 100 proc. serwatki o nieznacznym stopniu hydrolizy w porównaniu ze standardowym mlekiem modyfikowanym oraz hydrolizatem białek serwatkowych o znacznym stopniu hydrolizy zmniejszyło ryzyko zachorowania na chorobę atopową w 1. roku życia, zwłaszcza na atopowe zapalenie skóry (AZS). Podobne wyniki uzyskano również u dzieci w 3. i 6. roku życia” — komentuje wyniki badania GINI prof. Szajewska.

W ubiegłym roku zostały opublikowane wyniki 10-letniej obserwacji dzieci włączonych do badania GINI. Wyniki potwierdziły, że niektóre hydrolizaty, w szczególności hydrolizat 100 proc. serwatki o nieznacznym stopniu hydrolizy oraz hydrolizat kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy białka w porównaniu ze standardowym mlekiem modyfikowanym zmniejszają ryzyko AZS. Żaden ze stosowanych hydrolizatów nie miał wpływu na występowanie chorób alergicznych układu oddechowego.

Hydrolizaty o udokumentowanym działaniu zmniejszają ryzyko wystąpienia atopowej egzemy o mniej więcej 30 proc.

Wskaźnik NNT (numberneeded to treat — liczba osób, które trzeba poddać danej interwencji przez określony czas, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu) w przypadku badania GINI wynosi 12. Oznacza to, że 12 niemowląt musi otrzymać przez pierwsze 4-6. miesięcy życia hydrolizat o udokumentowanym działaniu, aby u jednego z nich spodziewać się zapobieżenia AZS.

„Dużo to czy mało? Statyny mają NNT od 100 do 427. Witamina D w zapobieganiu złamaniom kości udowej ok. 50” — porównuje prof. Szajewska. Jak podkreśla specjalistka, hydrolizaty warto podawać w grupach ryzyka alergii, natomiast nie w ogólnej populacji, ponieważ nie ma danych naukowych, które uzasadniałyby takie postępowanie.

Oswajanie z alergenami

W zaleceniach dotyczących wprowadzania pokarmów uzupełniających, w tym potencjalnie alergizujących, w ostatnich latach zaszła wielka zmiana. „Dawniej mówiliśmy: im później, tym lepiej. To jest nieaktualne. Teraz wszystkie wytyczne są zgodne: nie ma danych naukowych uzasadniających unikanie lub opóźnianie wprowadzania pokarmów uzupełniających, w tym alergizujących” — wyjaśnia prof. Szajewska.

Według aktualnych wytycznych, najważniejsza zasada dotycząca rozszerzania diety niemowlęcia to wprowadzanie nowych alergenów pokarmowych jeszcze w ochronnym okresie dominującego karmienia piersią. Wprowadzanie produktów uzupełniających powinno się rozpocząć po ukończeniu 17. tygodnia życia dziecka i nie później niż w 26. tygodniu.

„Czy indukowanie tolerancji pokarmowej jest skuteczne? Czas pokaże, ponieważ wszystkie zalecenia są sformułowane na podstawie badań wprawdzie dużych, nawet bardzo dużych, ale obserwacyjnych, a nie interwencyjnych. Jeżeli za kilka lat, a może nawet za kilka miesięcy zaczniemy zmieniać wytyczne, to stanie się tak dlatego, że spodziewamy się wkrótce ogłoszenia wyników badań z randomizacją, czyli tych, które są znacznie bardziej wiarygodne w hierarchii dowodów naukowych. Takich badań jest obecnie prowadzonych na świecie wiele. Pierwsze wyniki powinniśmy poznać w tym roku, albo dopiero w 2015-2016” — mówi prof. Szajewska.

Czy probiotyki zapobiegają alergii

Pierwszą bakterią probiotyczną, która została oceniona pod względem skuteczności w zapobieganiu chorobom alergicznym, był Lactobacillus rhamnosus GG. Fińscy naukowcy wykazali, że jego stosowanie zmniejsza o połowę ryzyko atopowego zapalenia skóry. Badanie zostało powtórzone przez zespół niemiecki według prawie identycznego protokołu i nie potwierdziło korzystnego działania LGG. „Ten przykład pokazuje, że nie wystarczy pojedyncze badanie, lecz konieczne jest powtarzanie prób. Na tym polega nauka. Nauka to powtarzalność wyników” — komentuje prof. Szajewska.

W przypadku innych probiotyków istnieją pojedyncze badania. To samo dotyczy prebiotyków — pojedyncze analizy wskazują, że mogą zmniejszać ryzyko AZS i nie tylko, ale badania muszą być powtórzone. Jakie jest zatem stanowisko towarzystw naukowych?

„Amerykańska Akademia Pediatrii mówi, że wyniki niektórych badań potwierdzają zasadność stosowania probiotyków przez pierwsze sześć miesięcy życia u dzieci z grupy ryzyka choroby atopowej, ale konieczne są dalsze badania. Światowa Organizacja Alergii wyraża podobną opinię — probiotyki nie mają potwierdzonej roli w zapobieganiu alergii, konieczne są dalsze badania” — mówi prof. Szajewska. Żadne towarzystwo naukowe nie zaleca rutynowego stosowania pro- i/lub prebiotyków w zapobieganiu alergii.

Warto wiedzieć
Preparaty mlekozastępcze o zmodyfikowanych białkach

Hydrolizaty białkowe to preparaty mlekozastępcze, w których białka zostały poddane hydrolizie w celu obniżenia ich właściwości antygenowych. Wyróżnia się dwa ich rodzaje, w zależności od stopnia hydrolizy białka:
— hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka,
— hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy białka.
W hydrolizatach o znacznym stopniu hydrolizy białka modyfikowany jest również skład węglowodanów poprzez całkowite lub częściowe zastąpienie laktozy polimerami glukozy. Czasami modyfikacja dotyczy również tłuszczów poprzez dodanie średniołańcuchowych tłuszczów MCT.
Mieszanki elementarne to preparaty mlekozastępcze zawierające mieszaninę wolnych aminokwasów.

 

Przegląd Cochrane
Dieta eliminacyjna matki

W The Cochrane Library opublikowano metaanalizę, której celem była ocena skuteczności diet eliminacyjnych stosowanych w ciąży i w czasie laktacji na zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób alergicznych u dziecka. Wniosek jest jednoznaczny — brak danych naukowych, które uzasadniałyby stosowanie takich diet zarówno w ciąży, jak i w czasie laktacji.

Czy sposób, w jaki karmione są dzieci, ma związek z występowaniem u nich chorób alergicznych? Czy wcześnie podjęta interwencja dietetyczna może wywierać długofalowy wpływ na przeciwdziałanie alergii?

„Rola karmienia piersią w zmniejszaniu rozwoju alergii pozostaje kontrowersyjna. Czy to znaczy, że nie ma ono wpływu na zmniejszenie ryzyka? Nie wiadomo tego z całą pewnością. Dane z badań są niespójne — mówi prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska, kierownik Kliniki Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN). — Spójne natomiast są wszystkie wytyczne mówiące, że celem, do którego należy dążyć, jest wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy, a minimum przez 4 miesiące, oraz kontynuacja karmienia piersią w czasie wprowadzania pokarmów uzupełniających przez okres przynajmniej roku”. Hydrolizaty o zmniejszonej alergenności w grupach ryzykaJeżeli niemowlę nie może być karmione w sposób naturalny, a ma podwyższone ryzyko choroby alergicznej, można w ramach prewencji — według aktualnego stanowiska ESPGHAN — zastosować preparaty o udokumentowanej, zmniejszonej alergenności, pamiętając, że nie wszystkie hydrolizaty są równie skuteczne. Ich skuteczność była oceniana w dużym, niezależnym badaniu German Infant Nutritional Inter-vention (GINI), finansowanym z funduszy publicznych. Ponad 2 tys. noworodków w ciągu pierwszych 14 dni życia losowo kwalifikowano do jednej z czterech grup, w których — jeżeli matka zdecydowała się odstąpić od karmienia piersią — dzieci otrzymywały do ukończenia 6. miesiąca życia:- hydrolizat białek serwatkowych o nieznacznym stopniu hydrolizy,- hydrolizat białek serwatkowych o znacznym stopniu hydrolizy,- hydrolizat kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy,- standardowe mleko modyfikowane dla niemowląt (zawierające białka mleka krowiego; grupa kontrolna).„Podawanie hydrolizatu kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy oraz hydrolizatu 100 proc. serwatki o nieznacznym stopniu hydrolizy w porównaniu ze standardowym mlekiem modyfikowanym oraz hydrolizatem białek serwatkowych o znacznym stopniu hydrolizy zmniejszyło ryzyko zachorowania na chorobę atopową w 1. roku życia, zwłaszcza na atopowe zapalenie skóry (AZS). Podobne wyniki uzyskano również u dzieci w 3. i 6. roku życia” — komentuje wyniki badania GINI prof. Szajewska. W ubiegłym roku zostały opublikowane wyniki 10-letniej obserwacji dzieci włączonych do badania GINI. Wyniki potwierdziły, że niektóre hydrolizaty, w szczególności hydrolizat 100 proc. serwatki o nieznacznym stopniu hydrolizy oraz hydrolizat kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy białka w porównaniu ze standardowym mlekiem modyfikowanym zmniejszają ryzyko AZS. Żaden ze stosowanych hydrolizatów nie miał wpływu na występowanie chorób alergicznych układu oddechowego.Hydrolizaty o udokumentowanym działaniu zmniejszają ryzyko wystąpienia atopowej egzemy o mniej więcej 30 proc. Wskaźnik NNT (numberneeded to treat — liczba osób, które trzeba poddać danej interwencji przez określony czas, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu) w przypadku badania GINI wynosi 12. Oznacza to, że 12 niemowląt musi otrzymać przez pierwsze 4-6. miesięcy życia hydrolizat o udokumentowanym działaniu, aby u jednego z nich spodziewać się zapobieżenia AZS.