Niektóre dermatozy dziecięce wymagają konsultacji endokrynologa

dr hab. n. med. Wojciech Baran, prof. nadzw., Oddział Dermatologii Dziecięcej, Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
opublikowano: 30-05-2018, 12:37

W praktyce dermatologa najczęstszą przewlekłą dermatozą u dzieci jest atopowe zapalenie skóry. Z pozostałych dermatoz częstymi przyczynami wizyt małych pacjentów u tego specjalisty są: trądzik, łysienie plackowate, bielactwo i twardzina ograniczona.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Trądzik u dzieci - przydatna wizyta u innego specjalisty

TRĄDZIK NIEMOWLĘCY jest niezwykle rzadką i ciężką chorobą, która może przedłużać się nawet do 4.-5. roku życia
Zobacz więcej

TRĄDZIK NIEMOWLĘCY jest niezwykle rzadką i ciężką chorobą, która może przedłużać się nawet do 4.-5. roku życia

Podstawowy mechanizm rozwoju zmian skórnych w trądziku dzieci jest taki sam jak u dorosłych, ale rozpoznanie tej choroby w różnych grupach wiekowych związane jest z odmiennym postępowaniem.

Zmiany skórne charakterystyczne dla trądziku to zaskórniki zamknięte i otwarte, grudki i krosty, cysty i guzki. Zmiany u noworodków są przejściowe i związane głównie ze stymulacją gruczołów łojowych przez androgeny od matki oraz wzmożoną aktywnością nadnerczy dziecka. Zmiany trądzikowe mają zwykle postać zaskórników, ustępują samoistnie w ciągu 1-3 miesięcy i nie wymagają leczenia.

W przeciwieństwie do tej postaci trądzik niemowlęcy jest niezwykle rzadką i ciężką chorobą, która może przedłużać się nawet do 4.-5. roku życia. Zmiany chorobowe to zaskórniki, krosty, grudki, które rozwijają się na podłożu dużego stanu zapalnego. Pacjenci wymagają konsultacji endokrynologicznej celem wykluczenia hiperandrogenizmu.

Leczenie tej postaci trądziku opiera się na miejscowych preparatach zawierających nadtlenek benzoilu, kwas azelainowy, tretynoinę, erytromycynę i klindamycynę. W ciężkich przypadkach można zastosować leczenie systemowe erytromycyną, azytromycyną, a nawet izotretynoiną.

Trądzik dzieci młodszych jest najrzadszą postacią trądziku u dzieci, ponieważ do około 7. r.ż. aktywność nadnerczy w zakresie produkcji dihydroepiandosteronu (DHEA) jest fizjologicznie bardzo mała, także jądra prawie nie produkują androgenów. Dlatego zawsze należy wykluczyć u tych pacjentów hiperandrogenizm. Leczenie w przypadkach bez takiego podłoża jest takie samo jak w poprzedniej grupie wiekowej.

Trądzik dzieci starszych zaczyna się w okresie adrenarche, kiedy zwiększa się produkcja DHEA w nadnerczach i uaktywniają się gruczoły łojowe. Zmiany skórne dotyczą głównie dziewczynek, rzadziej są obserwowane u chłopców. Bardzo ciężki przebieg trądziku dzieci starszych może sugerować podłoże endokrynologiczne, np. przedwczesne dojrzewanie płciowe czy zespół policystycznych jajników (PCOS).

Lekiem pierwszego rzutu są miejscowe retinoidy, np. adapalen, ponieważ w obrazie klinicznym dominują zaskórniki. Inne leki to: miejscowe antybiotyki (erytromcyna, klindamcyna), nadtlenek benzoilu i kwas azelainowy. W leczeniu ogólnym stosowane są: erytromycyna, tetracykliny oraz w ciężkich postaciach izotretynoina.

Łysienie plackowate — choroba o podłożu autoimmunologicznym

Choroba dotyczy około 0,2-1,7 proc. populacji, a podłoże rodzinne jest stwierdzane jest u ponad 20 proc. pacjentów. Częściej chorują dziewczynki — pierwsze objawy pojawiają się zwykle około 6. roku życia. U części chorych współistnieją inne choroby autoimmunologiczne, m.in tarczycy, bielactwo, łuszczyca, celiakia. Istotnym czynnikiem wyzwalającym chorobę u dzieci może być silna sytuacja stresowa — rozwód rodziców, śmierć członka rodziny lub ulubionego zwierzęcia.

Obraz kliniczny to ogniska wyłysienia obejmujące skórę owłosioną głowy (łysienie ogniskowe), twarz i pozostałe owłosienie ciała (łysienie uogólnione i całkowite).Nie ma stanu zapalnego skóry, mieszki włosowe są widoczne. Prawie 50 proc. pacjentów ma zmiany paznokciowe — punkcikowate ubytki płytki, szorstkość, białe przebarwienia, poprzeczne pobruzdowanie płytki.

W diagnostyce łysienia plackowatego, oprócz oceny morfologii zmian, niezwykle przydatne jest badanie dermoskopowe. Pozwala ono w powiększeniu ocenić ogniska chorobowe i wychwycić takie cechy, jak żółte kropki, czarne kropki, włosy meszkowe czy wykrzyknikowe, które upewniają lekarza w rozpoznaniu łysienia plackowatego. Do rozpoznania choroby nie są wymagane żadne badania dodatkowe. Należy jednak rozważyć przeprowadzenie testów w kierunku autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, ponieważ według różnych danych u 8-28 proc. pacjentów z łysieniem plackowatym choroba ta współwystępuje.

Szacuje się, że nawet u 80 proc. dzieci choroba może samoistnie ustąpić w ciągu roku. Do złych rokowniczo czynników zalicza się: dużą rozległość zmian, łysienie brzeżne, współwystępowanie tocznia rumieniowatego i reumatoidalnego zapalenia stawów, obecność choroby w rodzinie i zmiany trwające powyżej 12 miesięcy. Trzeba pamiętać też o tym, że tylko niecałe 10 proc. chorych z łysieniem uogólnionym osiąga remisję.

W leczeniu łysienia plackowatego stosuje się miejscową immunosupresję: glikokortykosteroidy III i IV klasy w postaci maści, kremów, płynów i pianek lub jako doogniskowe iniekcje oraz inhibitory kalcyneuryny — takrolimus i pimekrolimus. Jako metodę immunosupresyjną można też zastosować fototerapię promieniowaniem UVB lub fotochemioterapię PUVA. Inną możliwością jest drażnienie skóry, np. cygnoliną, lub uczulanie kontaktowe, np. difencypronem. Dodatkowo można zastosować miejscowe pobudzanie wzrostu włosa, np. minoksydylem. W najbardziej opornych przypadkach można rozważyć stosowanie systemowej immunosupresji, np. glikokortykosteroidami lub cyklosporyną, ale jest to postępowanie kontrowersyjne ze względu na nawroty po zakończeniu leczenia.

Leczenie bielactwa jest dużym wyzwaniem

Bielactwo to autoimmunologiczna choroba skóry występująca u rasy kaukaskiej z częstością około 0,5 proc. U połowy pacjentów choroba rozpoczyna się przed 20. rokiem życia. Podobnie jak w przypadku łysienia plackowatego, u pacjentów z bielactwem obserwuje się współistnienie chorób autoimmunologicznych, m.in. tarczycy (nawet do 20 proc. pacjentów w Europie), tocznia rumieniowatego, łysienia plackowatego i łuszczycy.

Około 70-80 proc. wszystkich przypadków tej choroby stanowi bielactwo niesegmentarne. Zmiany skórne w postaci odbarwionych plam są symetryczne, zajmują głównie łokcie, kolana, grzbiety rąk i stóp oraz okolice oczu i ust. Bielactwo segmentarne to postać jednostronna, zajmująca jeden lub więcej obszarów skóry po jednej stronie ciała. Stanowi większość przypadków bielactwa u dzieci. Rozpoznanie bielactwa opiera się na obrazie klinicznym, pomocne może być badanie w lampie Wooda, które ułatwia różnicowanie z łupieżem pstrym czy łupieżem białym.

Leczenie bielactwa jest dużym wyzwaniem. W literaturze i podręcznikach wymienianych jest bardzo wiele opcji terapeutycznych, ale żadna nie ma wysokiej skuteczności, chociaż i tak dzieci lepiej odpowiadają na leczenie niż dorośli. Leczeniem pierwszego rzutu według najnowszych doniesień literatury jest fototerapia promieniowaniem UVB o długości 311 nm przy zmianach zajmujących duże powierzchnie ciała, a przy mniej rozległych — miejscowe glikokortykosteroidy, inhibitory kalcyneuryny lub preparat złożony kalcypotriol z betametazonem.

Uznaną metodą leczenia są także przeszczepy melanocytów, wykonywane w Polsce m.in. przez prof. Rafała Czajkowskiego w Klinice Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunodermatologii w Bydgoszczy. Inne opisywane w literaturze fachowej metody to fotochemioterapia, laser ekscymerowy, pseudokatalaza czy melagenina.

Twardzina ograniczona - objawom twardzinowym często towarzyszą zmiany oczne

Twardzina ograniczona to choroba z kręgu kolagenoz, która ma dwa piki zachorowań: u dzieci w wieku 7-11 lat i u dorosłych >40. roku życia. Występuje częściej u dziewczynek. Choroba charakteryzuje się powstawaniem ognisk stwardnienia skóry, tzw. blaszek twardzinowych. Początkowo mają one komponent zapalny, zwykle w postaci lilioworóżowej otoczki, która z czasem ustępuje, a zmiana ma wyraźnie ciemniejsze zabarwienie w porównaniu do otaczającej skóry. Istnieje wiele odmian klinicznych twardziny ograniczonej, ale u dzieci w 65 proc. przypadków występuje tzw. postać linijna, zajmująca kończyny lub skórę owłosioną głowy.

Należy podkreślić, że u dzieci ze zmianami twardzinowymi w obrębie skóry głowy mogą wystąpić objawy neurologiczne — bóle głowy, zawroty, obwodowa neuropatia i zmiany oczne — zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie przedniego odcinka gałki ocznej. Pacjenci ci wymagają regularnej kontroli okulistycznej i neurologicznej.

Rozpoznanie twardziny ograniczonej u dzieci jest oparte na obrazie klinicznym oraz biopsji, chociaż w bardziej typowych przypadkach można od niej odstąpić. Badania serologiczne w kierunku infekcji Borrelia burgdorferi nie są jednoznacznie zalecane, chociaż w Europie mają pewne uzasadnienie.

Ze względu na możliwość komplikacji, choroba zlokalizowana na twarzy (głęboka blizna, zanik tkanki podskórnej) oraz w okolicy stawów (zaburzenia wzrostu i ruchomości) wymaga agresywnego leczenia immunosupresyjnego. Zwykle jest to systemowa glikokortykosteroidoterapia z równoczesnym podawaniem metotreksatu. W innych przypadkach wystarczające jest leczenie miejscowe glikokortykosteroidami, takrolimusem, kalcypotriolem, fototerapia UBV 311 nm, UVA1 lub fotochemioterapia PUVA. Niemal u 30 proc. dzieci choroba nawraca, pomimo leczenia.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr hab. n. med. Wojciech Baran, prof. nadzw., Oddział Dermatologii Dziecięcej, Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.