Niedokrwistość z niedoboru żelaza szczególnie dotyka kobiety

lek. Ewa Strychalska
opublikowano: 26-03-2014, 13:17

Niedokrwistość to zmniejszenie liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny lub hematokrytu we krwi o ponad 2 odchylenia standardowe w stosunku do normy. Najczęściej występującą postacią tego schorzenia jest niedokrwistość z niedoboru żelaza. W codziennej praktyce ambulatoryjnej leczeni są chorzy z niedokrwistością w stopniu głównie umiarkowanym (Hb 8,0-9,9 g/dl) i łagodnym (Hb 10-12,0 g/dl; lub u mężczyzn poniżej 13,5 g/dl).

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Niedokrwistość z niedoboru żelaza (łac. anemia syderopenica, ang. iron deficiency anemia) zaliczana jest do niedokrwistości mikrocytowych. W tym rodzaju niedokrwistości odnotowuje się zbyt małą ilość żelaza w ustroju, co z kolei upośledza syntezę hemu oraz prowadzi do powstawania erytrocytów mniejszych niż prawidłowe i zawierających mniej hemoglobiny.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza stanowi około 80 proc. wszystkich przypadków niedokrwistości. Występuje ona u 1-2 proc. ludzi, a w naszej strefie geograficznej dotyka około 10 proc. kobiet i około 4 proc. mężczyzn. W krajach rozwijających się ten odsetek wzrasta nawet do 30-70 proc.

Częstsze występowanie choroby u kobiet wynika z ich większego zapotrzebowania na żelazo, co ma związek z krwawieniami miesięcznymi, a także okresem ciąży i karmienia. U kobiet w okresie pomenopauzalnym i u mężczyzn dobowe zapotrzebowanie na żelazo jest mniejsze.

W ustroju żelazo występuje w dwóch pulach – metabolicznie czynnej i magazynowej. Całkowita ilość żelaza w organizmie u zdrowych kobiet wynosi około 2,5 g, a u zdrowych mężczyzn około 3,5 g. Wynika to z większej masy ciała mężczyzn, wyższego stężenia androgenów oraz innej puli magazynowej, która u kobiet zużywa się przez comiesięczne menstruacje, a także okresowo w czasie ciąży.

Ogólne i nietypowe objawy niedokrwistości

Wśród przedmiotowych i podmiotowych objawów niedokrwistości dominują głównie symptomy ogólne, jak:

  • osłabienie,
  • szybka i łatwa męczliwość,
  • znużenie,
  • upośledzenie koncentracji,
  • senność,
  • rozdrażnienie,
  • apatia,
  • bóle głowy (z reguły o niewielkim nasileniu),
  • zawroty głowy,
  • zaparcia.

Czasem występuje słabszy popęd płciowy, rzadko mrowienie w stopach i dłoniach. W cięższych postaciach choroby na czoło objawów wysuwa się tachykardia.

Typowa dla niedokrwistości bladość skóry bywa maskowana przez kobiety makijażem. Przy podejrzeniu choroby zawsze należy więc pamiętać o ocenie błon śluzowych i spojówek, które w tym typie anemii będą również blade.

Na uwagę zasługuje także m.in. apetyt na takie „dziwne potrawy”, jak kreda, glina, tynk ze ściany, lód czy krochmal. Te objawy są charakterystyczne również dla długotrwałego niedoboru żelaza. Występują czasem obok:

  • uczucia suchości w jamie ustnej,
  • wygładzenia powierzchni języka, jego bólu lub/i pieczenia,
  • bolesnego pękania kącików ust,
  • suchości skóry,
  • nieprawidłowości w przydatkach skóry, jak podłużne prążkowanie paznokci, ich kruchość, bladość, łyżeczkowanie (koilonychia), rozdwojone końcówki włosów, cienkie, łamliwe, wypadające włosy. 

Niekiedy pojawia się dysfagia, spowodowana obecnością błony w świetle przełyku w rzucie chrząstki pierścieniowatej.

Przyczyny niedoboru żelaza

Główną przyczyną niedoboru żelaza w organizmie jest utrata krwi, czy to wskutek urazu, czy w czasie obfitych miesiączek bądź w krwawieniach pomenopauzalnych. Często powodem jest krwawienie z przewodu pokarmowego (głównie u mężczyzn), czasem krwawienie przez drogi oddechowe, np. w rozlanych krwawieniach pęcherzykowych oraz bardzo rzadko przez nerki.

Niedobór żelaza może się też pojawić w okresie zwiększonego zapotrzebowania na ten pierwiastek, m.in. w ciąży i podczas laktacji, ale i w okresie dojrzewania, wzrostu, a także w okresie wcześniactwa i noworodkowym, głównie z powodu niekarmienia dziecka piersią.

Kolejną przyczyną jest upośledzone wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego, które występuje przy zmniejszonej kwaśności soku żołądkowego, po resekcji żołądka, jelita, w enteropatiach glutenowych czy w chorobie Leśniowskiego-Crohna.

Wiadomo, że jedną z przyczyn niedoboru żelaza w organizmie jest dieta uboga w ten pierwiastek, ale też dieta ubogobiałkowa. Niekorzystne działanie ma także dieta bogata w:

  • fosforany (jaja),
  • szczawiany (ciemne piwo, kawa rozpuszczalna, rabarbar, szczaw, szpinak, kiwi, oliwki),
  • zawarte we włóknach roślinnych fityniany i polifenole (np. warzywa strączkowe),
  • znajdujące się w herbacie taniniany, które utrudniają wchłanianie żelaza, ale też innych pierwiastków (miedzi, molibdenu, magnezu i chromu). 

Większość żelaza pobieranego z pokarmów znajduje się w produktach spożywczych pochodzenia roślinnego (około 80 proc.) i występuje w postaci soli żelazawych w formie niehemowej. Wchłanianie żelaza niehemowego zwiększa kwas askorbinowy. W mięsie i rybach znajduje się zaledwie 20 proc. żelaza, ale w formie hemowej, której przyswajalność jest o wiele wyższa.

Do niedokrwistości z niedoboru żelaza może przyczyniać się też niedostatek witaminy C, który prowadzi do zwiększonej łamliwości naczyń włosowatych, hemolizy i krwawień.

Jakie badania wykryją niedokrwistość

W pierwszej kolejności należy zbadać krew obwodową, oznaczając morfologię.

Wyniki potwierdzające niedokrwistość wskażą na mikrocytozę, gdyż średnia objętość krwinki czerwonej – MCV jest zwykle poniżej 82 fl oraz niedobarwliwość (hipochromiczność), ponieważ średnie stężenie Hb-MCH wynosi poniżej 27 pg. Liczba płytek krwi bywa prawidłowa lub zwiększona.

We krwi obwodowej stwierdza się czasem leukopenię (około 10 proc. chorych, częściej z dużym niedoborem żelaza), zaznacza się też różny kształt krwinek (poikilocytoza) i różna wielkość krwinek (anizocytoza).

Dalsze badania laboratoryjne powinny dotyczyć parametrów gospodarki żelazowej: żelaza w surowicy, ferrytyny, transferyny (mierzonej jako całkowita zdolność wiązania żelaza – TIBC).

Gdy stężenie żelaza w magazynach tkankowych jest niskie, to badania laboratoryjne wykażą w surowicy obniżone stężenie ferrytyny i żelaza, a podwyższone stężenie transferyny. Należy pamiętać, że poziom żelaza w surowicy oznacza się na czczo i rano, gdyż stężenie tego pierwiastka waha się w ciągu doby – najwyższe jest w godzinach porannych (o 20 proc. wyższe niż wieczorem). Zmniejszenie stężenia żelaza w surowicy widoczne jest w badaniach laboratoryjnych przy dużym jego niedoborze.

Niedokrwistość z jawnym niedoborem żelaza powoduje:

  • znaczne zmniejszenie stężenia żelaza i ferrytyny,
  • zmniejszenie stężęnia hemoglobiny (Hb),
  • zmniejszenie średniej objętości erytrocytu.

Bardziej specjalistyczne badania wykażą znacznie podwyższony poziom transferyny i rozpuszczalnego receptora dla transferyny (sTfR).

Utajony niedobór żelaza wyraża się prawidłowym stężeniem Hb, MCV i żelaza. W granicach normy jest też transferyna, sTfR i często ferrytyna.

W przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza badanie szpiku nie jest niezbędne do ustalenia rozpoznania. Szpik jest bogatokomórkowy, ze zwiększonym odsetkiem komórek układu erytroblastów.

Do prawidłowego rozpoznania niedokrwistości z niedoboru żelaza i ustalenia jej przyczyny często potrzebne jest wykonanie dodatkowych badań, takich jak endoskopia górnego czy dolnego odcinka przewodu pokarmowego czy przeprowadzenie badania ginekologicznego. Pozwalają one często na odnalezienie źródła krwawienia. Czasem pacjenci lekceważą przewlekłe, drobne krwawienia, np. z nosa, a może się to okazać przyczyną choroby (przy prawidłowych wynikach rozszerzonych badań diagnostycznych). 

Leczenie przyczynowe niedokrwistości i wyrównanie deficytu żelaza

Leczenie niedokrwistości opiera się na usunięciu jej przyczyny i uzupełnieniu niedoboru żelaza w ustroju, co pozwala na przywrócenie prawidłowego stężenia hemoglobiny i ferrytyny. Trzeba jednak pamiętać, że suplementacja żelaza bez znanej przyczyny niedokrwistości może ją maskować.

Skuteczność leczenia niedokrwistości ocenia się za pomocą seryjnego oznaczania stężenia hemoglobiny aż do osiągnięcia prawidłowej liczby erytrocytów.

Żelazo w postaci preparatów doustnych wchłania się w początkowych odcinkach przewodu pokarmowego, tj. w dwunastnicy oraz początkowej części jelita cienkiego. Najlepiej wchłania się w środowisku lekko kwaśnym, dlatego nie należy preparatów żelaza popijać mlekiem czy jogurtem, które neutralizują treść żołądkową; popijamy je wodą. Należy pamiętać, aby przyjmować preparaty żelaza przed posiłkiem, ponieważ niektóre pokarmy (np. herbata, kakao, orzechy, groch, kasza) utrudniają jego wchłanianie.

Czasem zaleca się też przyjmowanie tych preparatów wraz z kwasem askorbinowym. Witamina C ułatwia wychwyt żelaza w szpiku i wywiera bezpośredni wpływ na erytropoezę. Wystarczająca dawka to 250 mg na dobę jednorazowo.

W przypadku nietolerancji preparatów żelaza podawanych doustnie lub braku poprawy należy rozważyć pozajelitową drogę podania.

Wchłanianie żelaza zmniejsza się w przypadku jednoczesnego podawania:

  • cholestyraminy,
  • neomycyny,
  • wyciągów z trzustki,
  • tetracyklin,
  • trójkrzemianu magnezowego,
  • leków zobojętniających sok żołądkowy zawierających węglany.

Samo żelazo może zmniejszać wchłanianie przyjmowanych równocześnie innych leków, np.:

  • metylodopy,
  • lewodopy,
  • fluorochinolonów,
  • penicylin,
  • tyroksyny,
  • niektórych leków przeciwnadciśnieniowych (kaptopril),
  • może również wywoływać niekorzystne interakcje z lekami przeciwzakrzepowymi. 

Poza wodorotlenkiem żelaza, innych preparatów żelaza nie podaje się ani podczas posiłku, ani zaraz po nim.

Doustne preparaty żelaza to najbardziej fizjologiczna i bezpieczna droga podania leku. W aptekach jest wiele takich preparatów zarówno w wolnej sprzedaży, jak i przepisywanych na receptę. Najczęściej są to preparaty zawierające sole żelaza – siarczan, bursztynian, glukonian czy jabłczan, które są stosunkowo dobrze wchłaniane.

Przy wyborze konkretnego produktu należy zwrócić uwagę na zawartość żelaza elementarnego w 1 tabletce, a nie zawartość danej soli. Może to być mylące – w produkcie zawierającym np. 200 mg soli żelaza zawartość żelaza to ~24 mg. Zalecana dawka dobowa leku to 150-200 mg żelaza elementarnego. W lekach na receptę ilość jonów żelaza zwiększa się do kilkudziesięciu czy nawet ponad 100. W dostępnych bez recepty np. żelowych cukierkach z żelazem znajduje się tylko około 5 mg żelaza.

Skuteczne leczenie niedokrwistości już po tygodniu daje pierwsze efekty pod postacią wzrostu liczby retykulocytów. Tempo wzrostu stężenia hemoglobiny jest przez pierwsze 2 tygodnie niewielkie, następnie zwiększa się do 0,7-1,0 g/tydzień. Po około 3 tygodniach widać wzrost stężenia hemoglobiny o około 2 g/dl.

Przyjmowanie preparatów żelaza należy kontynuować przez około 4 miesiące od momentu unormowania parametrów krwi obwodowej. Organizm musi uzupełnić zapasy tego pierwiastka i trzeba to wyraźnie pacjentowi powiedzieć, by nie zaprzestał leczenia.

Możliwe działania niepożądane suplementów żelaza

Oczywiście należy też pacjenta uprzedzić o działaniach niepożądanych przyjmowanych preparatów żelaza, ponieważ często jest to przyczyną samodzielnego odstawienia leku. Nierzadko wystarczającym powodem jest ciemne (czarnozielone) zabarwienie stolca, które staje się dla chorego tak niepokojącym objawem, że zaprzestaje przyjmowania leku. Ciemne zabarwienie stolca jest związane z obecnością w kale siarczków żelaza, ale jest też jednocześnie wykładnikiem tego, czy preparat jest przyjmowany przez chorego regularnie, czy nie.

W przypadku doustnych preparatów żelaza pacjenci najczęściej skarżą się na działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego:

  • nudności,
  • biegunki,
  • zaparcia,
  • kolki jelitowe,
  • uczucie przepełnienia żołądka,
  • bóle żołądka.

Rzadko występują bóle głowy czy skórne reakcje alergiczne.

Pojawienie się objawów ubocznych wymaga zmiany schematu: najczęściej przyjmowania preparatu żelaza po posiłkach, czasem zmniejszenia dawki leku lub jego postaci. Z reguły lepiej tolerowane są preparaty o przedłużonym uwalnianiu.

Przy zastosowaniu leku w postaci syropu częściej występuje ciemne zabarwienie zębów, na które zaleca się bezpośrednie płukanie jamy ustnej po podaniu preparatu.

Brak efektów doustnego leczenia niedokrwistości wynikać może z:

  • zaprzestania przyjmowania leku,
  • zaburzeń wchłaniania,
  • nieodpowiedniej,
  • ubogiej w żelazo diety,
  • przyjmowania żelaza z innymi lekami lub zakazanymi w tym okresie pokarmami,
  • z błędnego rozpoznania lub utrzymywania się nadal krwawień. 

Podawanie żelaza drogą pozajelitową

W przypadku nietolerancji preparatów żelaza podawanych doustnie (mimo powyższych zasad), stosuje się podawanie pozajelitowe – dożylnie, rzadko domięśniowo. Jest to najczęściej żelazo trójwartościowe Fe3+.

Inne wskazania do leczenia niedokrwistości tak podawanym żelazem to:

  • duże krwawienia z przewodu pokarmowego (możliwość wchłonięcia żelaza ogranicza już sama utrata krwi),
  • zespoły upośledzonego wchłaniania,
  • choroba Leśniowskiego-Crohna w ciężkiej postaci,
  • konieczność szybkiego zgromadzenia zapasów żelaza w ustroju, co ma miejsce np. u osób hemodializowanych, leczonych erytropoetyną.

Należy pamiętać, że żelazo podawane pozajelitowo zmniejsza wchłanianie żelaza przyjmowanego doustnie. W związku z tym, jeżeli to konieczne, leczenia doustnymi preparatami żelaza nie należy rozpoczynać wcześniej niż przed upływem co najmniej 5 dni od ostatniego wstrzyknięcia preparatu. Dawka żelaza podawanego pozajelitowo dobierana jest indywidualnie na podstawie stopnia niedoboru żelaza i jego tolerancji.

Po podaniu pozajelitowym żelaza mogą być obserwowane:

  • odczyn zapalny w miejscu podania,
  • ból stawów,
  • obrzęk gruczołów limfatycznych,
  • uczucie gorąca,
  • gorączka,
  • zawroty głowy,
  • niedociśnienie tętnicze,
  • zaburzenia żołądkowo-jelitowe (metaliczny smak w ustach, nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka).

Rzadko występują:

  • parestezje,
  • tachykardia,
  • skurcz oskrzeli,
  • duszność,
  • świąd,
  • pokrzywka,
  • wysypka,
  • rumień,
  • skurcze mięśni,
  • bóle mięśniowe,
  • reakcje alergiczne i rzekomoanafilaktyczne.

Objawy przedawkowania w podaniu pozajelitowym mogą wystąpić z opóźnieniem, ponieważ żelazo uwalniane jest stopniowo.

Najczęstsza postać niedokrwistości, jaką jest niedokrwistość z niedoboru żelaza, przebiega często bez charakterystycznych objawów i późno daje widoczne zmiany we krwi obwodowej. Jednak dokładnie zebrany wywiad wraz z badaniem fizykalnym i wynikami badań dodatkowych ułatwiają rozpoznanie, a zastosowanie dostępnych metod terapii daje pełne wyleczenie i obopólną (pacjenta i lekarza) satysfakcję.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: lek. Ewa Strychalska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.