Nie wolno bagatelizować teleangiektazji i żył siateczkowatych

Rozmawiała: Iwona Kazimierska
opublikowano: 20-05-2015, 00:00

Zdaniem dermatologa: Czy dermatolog może leczyć pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną? Kiedy powinien zalecić choremu wizytę u angiologa/chirurga naczyniowego i jakie leczenie zastosować do czasu tych konsultacji, pytamy dr n. med. Agnieszkę Staniewską, dermatologa i wenerologa.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Bardzo często pierwszymi objawami zaburzeń funkcjonowania układu żylnego są zmiany skórne na kończynach dolnych. Dlatego pacjenci z tzw. pajączkami naczyniowymi, żyłami siateczkowatymi czy przebarwieniami udają się w pierwszej kolejności do dermatologa, aby coś zaradził na ten — jak im się wydaje — wyłącznie defekt estetyczny. Czy potwierdza to pani praktyka?
Rzeczywiście, bardzo często przyczyną zgłaszania się pacjentów do dermatologa są zmiany skórne na kończynach dolnych, przeważnie podudziach. Pacjenci przychodzą z powodu, jak to nazywają, wysypki z towarzyszącym jej świądem lub pieczeniem. Klinicznie najczęściej rozpoznaję zmiany wypryskowe o różnym nasileniu, a także zmiany typu plamicy wypryskowatej. Zmiany te powstają nagle, niepokoją i są przyczyną wizyty u dermatologa.
Klinicznie, obok wspomnianych zmian, stwierdzam różnie zaawansowane objawy przewlekłej niewydolności żylnej — od drobnych poszerzeń, pajączków naczyniowych, po duże poszerzenia żylakowate oraz zmiany troficzne w postaci przebarwień i brunatnych złogów hemosyderyny w tkance podskórnej, czasami również nadżerki czy nawet owrzodzenia. Pacjenci najczęściej nie łączą pojawienia się wyprysku na podudziach z zaburzeniami krążenia żylnego, ale z alergią. Dla dermatologa jest natomiast jasne, że zaburzenia odpływu żylnego i zaleganie krwi na obwodzie pogarszają metabolizm tkankowy, a co za tym idzie sprzyjają wystąpieniu reakcji toksycznych i alergicznych — wyprysku podudzi — również nieszczelności naczyń obwodowych, objawiającej się plamicą wypryskowatą.
Jeśli zaburzenia żylne trwają dłużej, dochodzi też do charakterystycznego twardzinopodobnego stwardnienia skóry (inaczej nazywanego wypryskiem stwardniałym). Często także występuje przewlekłe zapalenie tkanki podskórnej. Część osób zgłasza się wyłącznie z powodu pajączków naczyniowych. To są głównie kobiety po ciąży, które postrzegają takie zmiany jako defekt kosmetyczny i chcą wiedzieć, czy nie są one objawem poważniejszych zaburzeń oraz jak zapobiec kolejnym. Inni pacjenci przychodzą z powodu przebarwień po epizodach plamiczych albo wypryskowych i dopiero na tym etapie, z powodu przebarwień, zwracamy uwagę na zmiany w układzie żylnym.
Nie zdarza mi się konsultować pacjenta, który przyszedłby z powodu podejrzenia u siebie przewlekłej niewydolności żylnej. Natomiast bardzo często konsultuję chorych mających zmiany z niej wynikające lub jej towarzyszące, nie zawsze przez pacjentów z nią kojarzone.
Obraz kliniczny zmian skórnych w przewlekłej niewydolności żylnej jest różnorodny. Ich charakter zależy od stopnia niewydolności i czasu trwania choroby. Co jest sygnałem dla dermatologa, że może to być początek poważnej choroby żył?
A czy ktoś widział niepoważną chorobę żył? Myślę, że wszystkie objawy powinny być bodźcem dla dermatologa do wyjaśnienia pacjentowi wagi problemu, kierowania i zachęcania do dalszej diagnostyki oraz profilaktyki. Nie wolno bagatelizować teleangiektazji czy żył siateczkowatych, bo często są one związane z zaburzeniami systemu żył głębokich. Objawy te są ważne dla zgłaszających się pacjentów, a wykluczenie istotnych zaburzeń przepływu żylnego jest konieczne dla podjęcia zabiegowego leczenia tych defektów estetycznych.
Na pewno sygnałem poważnej choroby żył są owrzodzenia podudzi, obecność żylaków, twardzinopodobne stwardnienie skóry, przyjmujące często na podudziu obraz odwróconej butelki i brunatne przebarwienia.

W której części kończyn pojawiają się zmiany skórne charakterystyczne dla przewlekłej niewydolności żylnej?
Najczęściej zmiany powstają w obrębie podudzi, z większym nasileniem w dystalnych częściach kończyn, występują symetrycznie. Teleangiektazje, które lokalizują się w okolicach kostek, nazywane są wieńcem rozstrzeni żylnych okołopodeszwowych (corona phlebectatica paraplantaris). Żyły siateczkowate częściej powstają na bocznej powierzchni podudzi i w dole podkolanowym. Żylaki mogą dotyczyć zarówno podudzi, jak i ud. Inne objawy, czyli obrzęk, wyprysk podudzi, przebarwienia powstają najczęściej w dystalnych częściach kończyn — w okolicy kostek oraz stawów skokowych i szerzą się proksymalnie, obejmując całe podudzia aż do kolan.

Gdzie kończą się możliwości medycyny estetycznej, a zaczyna się problem, z którym należy skierować pacjenta do poradni chorób naczyń. Kiedy dermatolog powinien zalecić choremu wizytę u angiologa/chirurga naczyniowego?
Nie zgadzam się z takim postawieniem sprawy. Dermatolog, lekarz medycyny estetycznej czy lekarz rodzinny to też bardzo dobrze wykształcony i przygotowany lekarz. Oczywiście, nie zastąpi chirurga naczyniowego, ale może zebrać wywiad, wykonać badania dodatkowe, poinformować o możliwościach leczenia zachowawczego i fizykoterapii, omówić działania profilaktyczne oraz zwrócić uwagę na prawidłowe leczenie chorób towarzyszących, np. cukrzycy czy nadciśnienia.
Najczęściej konieczne jest wykonanie ultrasonografii duplex Doppler, aby ocenić kierunek przepływu, jego objętość i szybkość, a także zobrazować pojemność żył, ich ściany i zastawki oraz otaczające tkanki. Często okazuje się, że pacjent — ze względu na wiek czy rodzaj zaburzeń — nie kwalifikuje się do interwencji chirurgicznej, często też po takiej interwencji potrzebuje stałego prowadzenia, ponieważ ma nawracające objawy skórne. Zawsze należy kierować pacjentów do chirurga naczyniowego lub angiologa, aby ustalić, czy możliwe i wskazane jest leczenie operacyjne, a także wtedy, gdy prowadząc pacjenta nie osiągamy poprawy lub gdy potrzebujemy skonsultować zleconą terapię.

Najbardziej uciążliwą i trudną do wyleczenia konsekwencją schorzeń układu żylnego są owrzodzenia. Czy dermatolog prowadzi leczenie pacjenta z takimi dolegliwościami?
Dla mnie jako dermatologa owrzodzenia są nieodłączną częścią praktyki lekarskiej. Są to zmiany długotrwałe, nierzadko powtórnie się otwierające, przeważnie dotyczące osób starszych, z licznymi schorzeniami (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność krążenia). Najczęściej dermatolog zajmuje się zmianami skórnymi dobierając odpowiednie roztwory lecznicze, opatrunki i maści, czasem leki ogólne. Przy tym zwraca również uwagę na inne choroby pacjenta, jakie leki przyjmuje, czy ma dobrą kontrolę ciśnienia, glikemii, czy występują u niego obrzęki i jakie jeszcze działania można podjąć w celu usprawnienia krążenia obwodowego. Bez tych działań owrzodzenia nie zagoją się.

W kardiologii, zwłaszcza interwencyjnej, funkcjonuje określenie heart team, bo wielu pacjentów kardiologicznych wymaga leczenia interdyscyplinarnego. Czy podobnie jest w przypadku schorzeń układu żylnego kończyn dolnych?
Niestety, nie albo inaczej — zależy to od warunków poradni. O ile czasami możliwa jest współpraca dermatologa i lekarza internisty czy lekarza rodzinnego, o tyle współpraca z chirurgiem naczyniowym jest często w sferze życzeń. Po prostu to specjalność elitarna, chirurgów naczyniowych jest niewielu i są raczej zajęci.

Na wizytę u chirurga naczyniowego w niektórych rejonach Polski czeka się nawet rok. Co może zrobić dermatolog, aby zapewnić pacjentowi właściwe leczenie, opiekę do czasu konsultacji u chirurga/angiologa?
Dermatolog może prawidłowo rozpoznać objawy, z jakimi zgłasza się chory, rozpocząć leczenie zmian skórnych, zebrać wywiad dotyczący chorób towarzyszących, zwłaszcza tych, którym towarzyszą zmiany skórne, zwrócić uwagę na terapię tych schorzeń, a więc ściśle współpracować z lekarzem internistą. Dla dermatologów leczenie farmakologiczne i fizykoterapia usprawniające krążenie obwodowe są tak samo ważne, jak leczenie dermatologiczne. Dlatego dermatolodzy często sami ordynują preparaty flebotropowe oraz wyciągi roślinne i ich pochodne, a także heparynę, co pozwala osiągnąć poprawę kliniczną oraz polepszyć jakość życia pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną.






Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.