Nie tylko leki złożone w terapii nadciśnienia tętniczego

Waldemar Nowak
opublikowano: 31-10-2018, 15:38

„Czy nowe europejskie zalecenia dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym oznaczają, że nie będziemy już stosować pojedynczych preparatów, z których przecież bardzo często korzystamy?” — zastanawia się prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski, kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Jak dalece wytyczne towarzystw naukowych są wystarczające w diagnostyce i leczeniu? Czy wyczerpują wszystkie sytuacje, które mogą się przytrafić w praktyce kardiologicznej?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Nowy algorytm Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) rekomenduje rozpoczęcie terapii hipotensyjnej od jednej tabletki leku złożonego — inhibitora konwertazy angitensyny lub sartanu w połączeniu z antagonistą wapnia i diuretykiem. W drugim kroku leczenia powinno nastąpić połączenie tych trzech leków w jeden preparat trójskładnikowy, a w trzecim — dodanie spironolaktonu.

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski Fot. Aneta Żurek

Ciągle są sytuacje, w których wskazany jest pojedynczy preparat hipotensyjny

Ten nowy algorytm ESC/ESH zmienia wcześniejszy, który zakładał, że w nadciśnieniu tętniczym pierwszego stopnia przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym można stosować jeden lek hipotensyjny. Dopiero wysokie ryzyko i znacząco podniesione ciśnienie tętnicze upoważnia do zastosowania dwóch leków. Te zalecenia zostały ujęte także w polskich wytycznych z 2015 r. Ale już w stanowisku Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2017 r. można przeczytać, że nawet w nadciśnieniu tętniczym pierwszego stopnia u większości pacjentów należy zastosować kombinację leków z preferowaniem preparatów złożonych.

Czy oznacza to, że przyszłość farmakoterapii w kardiologii należy wyłącznie do leków złożonych? Prof. Tykarski przedstawia tezy, dowodzące, że ciągle istnieją sytuacje, w których potrzebne jest zastosowanie pojedynczego preparatu. Przede wszystkim leki złożone nadal nie stanowią w Europie dominującego typu leczenia. W 2015 r. średnia europejska ich stosowania wyniosła 20 proc. (w Polsce 10 proc.). „Z obserwacji trendów wynika, że faza dochodzenia do 50-proc. udziału preparatów złożonych będzie trwała wiele lat. Nasze przyzwyczajenia sprawiają, że długo jeszcze będziemy stosowali pojedyncze leki, co najwyżej jako terapię skojarzoną” — twierdzi prof. Tykarski.

U kogo stosować monoterapię NT

W stanowisku ekspertów PTNT monoterapia została zachowana do rozważenia w wybranych przypadkach przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym. Ta terapia została również uwzględniona w wytycznych ESC/ESH w dwóch przypadkach: niskiego ryzyka u pacjentów z pierwszym stopniem nadciśnienia tętniczego, czyli na ogół u osób młodych, oraz u pacjentów powyżej 80. r.ż. czy też — co często jest tożsame — z tzw. zespołem słabości.

„U tych pacjentów będziemy stosować beta-adrenolityk, ze wskazaniem na wazodylatacyjny. Tak mówią zalecenia PTNT z lat 2011 i 2015 — przypomina prof. Tykarski. — Wszystko wskazuje również, że w 2019 r. w monoterapii wskażemy na beta-adrenolityki wazodylatacyjne jako te, które powinniśmy preferować w terapii hipotensyjnej u osób młodych, ze względu na korzystniejszy wpływ na ciśnienie centralne”.

Klasyczne beta-adrenolityki, jak atenolol, w mniejszym stopniu obniżają ciśnienie centralne niż ciśnienie obwodowe, w odróżnieniu od np. inhibitorów konwertazy i antagonistów wapnia. Beta-adrenolityki wazodylatacyjne (np. kardioselektywny nebiwolol) ze względu na swój mechanizm działania inaczej wpływają na ciśnienie centralne.

Co generuje ciśnienie tętnicze? Objętość wyrzutowa serca, częstość jego pracy, całkowity opór obwodowy. Na te trzy parametry klasyczne beta-adrenolityki działają przede wszystkim w taki sposób, że zwalniają czynność serca. W mniejszym stopniu wpływają na objętość wyrzutową serca przy zwolnionej jego czynności. Te dwa parametry decydują o ich efekcie hipotensyjnym, natomiast wpływ na trzeci parametr (całkowity opór obwodowy) jest niekorzystny.

Klasyczne beta-adrenolityki w mniejszym lub większym stopniu powodują wzrost całkowitego oporu obwodowego. W przypadku nebiwololu dwa pierwsze mechanizmy nadal są zachowane, ale w mniejszym stopniu. Działanie chronotropowo ujemne nebiwololu jest mniejsze, natomiast dodatkowy komponent wazodylatacyjny, zależny od tlenku azotu, powoduje nie zwiększenie, ale zmniejszenie całkowitego oporu obwodowego. Te różnice hemodynamiczne sprawiają, że beta-adrenolityki wazodylatacyjne wpływają korzystniej na ciśnienie centralne. Leki złożone nie będą miały więc zastosowania u młodych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, wymagających beta-adrenolityku wazodylatacyjnego, ani też w pierwszym rzucie u chorych w wieku podeszłym. W obu tych grupach, wymagających mniej intensywnej terapii hipotensyjnej, ciągle będą potrzebne pojedyncze leki.

Nadciśnienie tętnicze oporne

Kolejna kwestia to nadciśnienie tętnicze oporne. Wytyczne ESC/ESH 2018 powiększą grupę pacjentów z tym problemem, bo zmieniły progi terapeutyczne. U pacjentów młodszych drugie ciśnienie docelowe (jeżeli pierwsze jest poniżej 140/90 mm Hg) to wartość poniżej 130/80 mm Hg. Wobec tego definicja nadciśnienia tętniczego opornego zmieni się, bo dotąd jest ono definiowane jako ponad 140/90 mm Hg, pomimo terapii trzema lekami hipotensyjnymi, właściwie skojarzonymi, w pełnych dawkach, w tym diuretykiem. Obecnie pojawi się wartość powyżej 130/80 mm Hg.

W wytycznych mówi się o dodaniu do leczenia diuretyku pętlowego. „Prawdopodobnie w nowych wytycznych PTNT, zaraz po zalecanym antagoniście aldosteronu, zdecydujemy się na taki sam krok: zamiana klasycznego tiazydu na diuretyk pętlowy, z preferencją torasemidu — komentuje prof. Tykarski. — Dlaczego wyróżniamy ten lek? Ponieważ ma inną budowę niż furosemid, najpopularniejszy diuretyk pętlowy, i w związku z tym lepszą farmakokinetykę, mniejszą ototoksyczność, dłuższy okres półtrwania, a więc i działania natriuretycznego. Co więcej, mimo to liczba mikcji po jego podaniu nie jest większa niż w przypadku furosemidu, a efekt działania diuretycznego stabilniejszy. Gdy wzrośnie liczba pacjentów z nadciśnieniem opornym, zastosowanie torasemidu, leku niezłożonego, również będzie rosło”.

Pacjent z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca

W wytycznych PTNT preferowane są w tej sytuacji perindopyl, ramipryl i zofenopryl (spośród inhibitorów konwertazy angiotensyny). Kariera tego trzeciego leku związana jest z badaniem SMILE-4, w którym u pacjentów z przebytym zawałem serca i dysfunkcją lewej komory stosowano zofenopryl i ramipryl. Wykazano korzyść z zofenoprylu w zakresie obniżenia śmiertelności i hospitalizacji z różnych przyczyn. Lek ten zachowywał przewagę nad ramiprylem w tak poważnych wskazaniach, jak zapobieganie ponownemu zawałowi serca, konieczności wykonania zabiegu, klinicznie jawnej niewydolność serca — przy utrzymaniu takiego samego efektu hipotensyjnego.

Być może przyczyną przewagi zofenoprylu jest obecność w tym leku grupy sulfhydrylowej, która ma zapewniać wydłużenie okresu hamowania konwertazy angiotensyny. Przy połączeniu inhibitora konwertazy z beta-adrenolitykiem istnieje możliwość wyboru zofenoprylu jako pojedynczej cząsteczki, na podstawie wyników badania SMILE-4.

Zdaniem prof. Tykarskiego jest jeszcze jeden powód, dla którego lekarze nie zawsze będą sięgać po leki złożone. To fakt, że preferowane są połączenia inhibitora konwertazy z antagonistą wapnia bądź diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym. Rzeczywiście te połączenia mają najlepsze notowania w dużych badaniach klinicznych. Jednak najczęściej zawierają amlodypinę, często powodującą obrzęki kostek, co stanowi przyczynę odstawienia antagonisty wapnia. Skuteczna jest zamiana amlodypiny, np. na lerkanidypinę, czyli preparat pojedynczy.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Waldemar Nowak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.