Nadciśnienie tętnicze (NT), niezależnie od etiologii, jest głównym czynnikiem determinującym upośledzenie czynności nerek. Choroba prowadzi często do zmian strukturalnych i czynnościowych nerek. Przez wiele lat problem ten był marginalizowany, ponieważ uważano, że znacznie istotniejsze są powikłania sercowo-naczyniowe. Okazało się jednak, że zmiany w naczyniach nerkowych, kłębuszkach i tkance śródmiąższowej powstają już we wstępnej fazie NT, gdy wartości ciśnienia są nieznacznie podwyższone.

Proces toczący się w nerkach może być przez długi czas asymptomatyczny. Najczęściej pierwszymi objawami są: mikroalbuminuria, zmniejszona zdolność zagęszczania moczu i nykturia. U części pacjentów obserwuje się hiperurykemię we wczesnym okresie choroby.

Ważna ocena albuminurii i przesączania kłębuszkowego

Obecnie uważa się, że mikroalbuminuria jest miernikiem upośledzonej zdolności naczyń wewnątrznerkowych do rozkurczu i prawdopodobnie czynnikiem inicjującym proces uszkodzenia tkanki śródmiąższowej nerek oraz cewek nerkowych. Wynikiem uszkodzenia nefronów jest najpierw mikroalbuminuria, a następnie białkomocz. Narastający białkomocz jest wyrazem stopniowo pogłębiającej się destrukcji miąższu nerek.

„Od co najmniej 10 lat zadajemy sobie pytanie, czy lepszym miernikiem bardzo wczesnego uszkodzenia nerek jest ocena albuminurii, czy przesączania kłębuszkowego?” — zastanawia się prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii w Aninie. Albuminuria, jak tłumaczy profesor, nie dotyczy tylko wczesnego uszkodzenia nerek, ale również odzwierciedla uogólnioną dysfunkcję śródbłonka naczyniowego w krążeniu wieńcowym, mózgowym i w innych obszarach naczyniowych.

„Z wielu dobrze udokumentowanych badań wiemy, że albuminuria koreluje ze zgonem z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz z innych przyczyn niekardiologicznych. Wraz ze wzrostem albuminurii rośnie zarówno ryzyko zgonu, jak i ryzyko sercowo-naczyniowe. Ten związek jest bardzo czytelny i nie budzi żadnych wątpliwości” — stwierdza prof. Januszewicz. I przypomina, że każdy wzrost ciśnienia tętniczego, zwłaszcza skurczowego, przekłada się właśnie na wzrost albuminurii. Natomiast w przypadku przesączania kłębuszkowego związek z ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych ujawnia się dopiero przy spadku poniżej 60 mg/l.

Czy ocena albuminurii pozwala lepiej oszacować ryzyko sercowo-naczyniowe? „U pacjenta, u którego chcemy oszacować funkcję nerek w kontekście ryzyka sercowo-naczyniowego, musimy przede wszystkim ocenić albuminurię, ale także uwzględnić przesączanie kłębuszkowe. A ponadto, co nie zostało ujęte w najnowszych wytycznych nadciśnienia tętniczego, ocenić blaszki miażdżycowe w tętnicach szyjnych i przerost mięśnia lewej komory” — wymienia hipertensjolog.

Zasady skutecznej nefroprotekcji

Dla osób z narastającą dysfunkcją nerek docelowe wartości ciśnienia tętniczego powinny się mieścić w granicach: 130-139 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i 70-79 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego.

W terapii nadciśnienia tętniczego u pacjenta, który ma już rozwiniętą przewlekłą chorobę nerek, są również pewne odrębności w stosunku do standardu postępowania w NT. „Do podstawowej terapii, którą stanowi inhibitor konwertazy angiotensyny lub sartan, dodajemy antagonistę wapnia. W zależności od stopnia niewydolności nerek rozważamy dołączenie diuretyku lub zastąpienie diuretyku tiazydowego diuretykiem pętlowym” — wskazuje prof. Januszewicz. Dla sytuacji współistnienia przewlekłej choroby nerek i nadciśnienia tętniczego są odpowiednie rekomendacje terapeutyczne.

„Warto zwrócić uwagę, że dwie składowe leczenia nadciśnienia, czyli leki hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) i niektórzy antagoniści wapnia również mają swoje miejsce w profilaktyce uszkodzenia nerek w tych najwcześniejszych okresach choroby” — zaznacza prof. Andrzej Januszewicz. I przypomina, że równolegle do skutecznej terapii hipotensyjnej, dopasowanej do danego pacjenta, należy, zgodnie z najnowszymi zasadami, leczyć także zaburzenia lipidowe, bardzo ważne dla utrzymania nefroprotekcji.

Zapobieganie mikroalbuminurii

Czy hamowanie układu RAA jest podstawą prewencji i leczenia przewlekłej choroby nerek u osób z nadciśnieniem?

„Na podstawie wyników wielu badań wiemy, że zastosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny lub sartanu u chorego, który ma nadciśnienie tętnicze współistniejące z cukrzycą, ale jest jeszcze w okresie normoalbuminurii, może zapobiec rozwojowi mikroalbuminurii lub opóźnić jej wystąpienie. A to przekłada na zapobieganie przewlekłej chorobie nerek” — wyjaśnia prof. Januszewicz.

Profesor przypomniał badanie ADVANCE, którego celem było wykazanie, czy dołączenie preparatu złożonego (peryndopryl + indapamid) do standardowego leczenia chorych na cukrzycę typu 2, niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego krwi i stosowanej terapii, wiąże się ze zmniejszeniem częstości powikłań mikro— i makroangiopatycznych. Badanie dowiodło, że leczenie preparatem złożonym, w porównaniu z placebo, było związane z istotnym zmniejszeniem częstości m.in. zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (o 14 proc.), zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (o 18 proc.) oraz powikłań nerkowych (rozwój nefropatii cukrzycowej i nowe przypadki mikroalbuminurii — o 21 proc.).

Z kolei badanie BENEDICT miało odpowiedzieć na pytanie, czy trandolapryl (inhibitor ACE) i werapamil (niedihydropirydynowy antagonista wapnia), stosowane w monoterapii albo w skojarzeniu, zapobiegają wystąpieniu mikroalbuminurii u chorych na cukrzycę typu 2 i nadciśnienie tętnicze? Badanie wykazało, że trandolapryl zapobiegał wystąpieniu mikroalbuminurii u tych chorych, niezależnie od jednoczesnego stosowania werapamilu. Takiego efektu nie stwierdzono wśród chorych leczonych samym werapamilem.

Sartany też pomocne 
w profilaktyce

Odnotować należy także badanie znane pod akronimem ROADMAP, w którym oceniano zależność między albuminurią a czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę typu 2. Po raz pierwszy wykazano, że leczenie sartanem zapobiega rozwojowi mikroalbuminurii w tej grupie pacjentów.

„U dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 z normoalbuminurią przyjmowanie przez 3 lata olmesartanu, w porównaniu z placebo, wiązało się z opóźnieniem wystąpienia mikroalbuminurii. Nie miało natomiast istotnego wpływu na ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny i wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych niezakończonych zgonem. A zwolnienie tempa rozwoju mikroalbuminurii przekłada się na silne działanie nefroprotekcyjne” — zauważa prof. Januszewicz. Wskazuje przy tym, że z jednej strony zapobieganie mikroalbuminurii, a z drugiej — jej regresja do normoalbuminurii oznaczają zmniejszenie ryzyka zgonu oraz poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

„Badanie ROADMAP ujawniło także działanie sartanów w przewlekłej terapii nadciśnienia tętniczego. Okazało się, że tak jak inhibitory konwertazy, sartany po zastosowaniu u chorego z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2 powodują stopniowy wzrost kreatyniny i 10-procentowe obniżenie przesączania kłębuszkowego, co obserwujemy również w praktyce klinicznej” — zaznacza specjalista.

Powstaje pytanie, do jakiej granicy inhibitor konwertazy lub sartan mogą obniżyć przesączanie i podwyższyć umiarkowanie stężenie kreatyniny. „Zdecydowanie jest to wartość nie większa niż 15-20 proc. obniżenia przesączania kłębuszkowego. Przy większym wzroście może ujawnić się zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe” — tłumaczy profesor.

Odpowiednio dobrany antagonista wapnia i diuretyk

Drugą klasą leków odznaczających się również nefroprotekcją są antagoniści wapnia. Wśród nich szczególnie lerkanidypina ma korzystny wpływ na zmniejszanie mikroalbuminurii, co zostało potwierdzone w badaniach klinicznych.

„U pacjenta z nasiloną przewlekłą chorobą nerek dopasowujemy diuretyk do funkcji nerek. Granicą, gdy zmienimy diuretyk tiazydowy lub tiazydopodobny na pętlowy, jest poziom przesączania kłębuszkowego wynoszący 30-40 ml/min” — wymienia profesor. Najdłużej znanym diuretykiem pętlowym jest torasemid. Jest on wpisany do współczesnych europejskich i polskich wytycznych jako podstawowy diuretyk pętlowy stosowany u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

„Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najistotniejszych czynników ryzyka uszkodzenia nerek. Skuteczna i dobrze zaplanowana terapia hipotensyjna z uwzględnieniem antagonistów konwertazy angiotensyny, sartanów oraz wybranych antagonistów wapnia jest kluczowym elementem nefroprotekcji” — konkluduje prof. Andrzej Januszewicz.

Na podstawie wykładu, wygłoszonego podczas hybrydowej konferencji Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, który odbył się w ramach sesji satelitarnej pt.„Wygrać wojnę, a nie tylko bitwę. Jak w terapii nadciśnienia tętniczego optymalizować redukcję powikłań sercowych i nerkowych?”