Początek tego roku był trudny dla medycyny rodzinnej. Jakie emocje towarzyszyły pani przy obejmowaniu w lutym funkcji konsultanta krajowego?

To był czas, kiedy w podstawowej opiece zdrowotnej jeszcze czuć było emocje związane ze styczniowym protestem Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie. Jednak odkąd pamiętam, już od 1999 przełom roku kojarzył się z dodatkowym stresem związanym z zawieraniem lub kontynuowaniem umów z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz z proponowanymi ewentualnymi zmianami, które zawsze ogłaszano z końcem roku. Tak było i tym razem. W miesiąc po przejęciu obowiązków konsultanta krajowego okazało się, że są duże kłopoty z realizacją szkoleń specjalizacyjnych. Teraz będzie prawdopodobnie kolejne zaostrzenie tego problemu.

Co powoduje największe rozżalenie lekarzy rodzinnych?

Słowa zawodu, które można usłyszeć, są spowodowane poczuciem ciągłej walki, ciągłych starań o pozycję lekarzy rodzinnych w podstawowej opiece zdrowotnej. W innych krajach europejskich medycyna rodzinna naprawdę jest podstawą systemów ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej. Bazując na doświadczeniach lekarzy rodzinnych, które wymieniamy w czasie spotkań międzynarodowych, wiemy, jak powinna wyglądać podstawowa opieka zdrowotna na europejskim poziomie. Mamy jasny cel: zapewnienie społeczeństwu profesjonalnej, opartej na medycynie rodzinnej podstawowej opieki zdrowotnej. W naszym kraju ciągle dążymy do celu. Specjaliści medycyny rodzinnej nie są motywowani do realizowania w pełni swoich kompetencji wynikających z tak szerokiego przygotowania. To nie jest tylko wina Ministerstwa Zdrowia, na to złożyło się wiele aspektów, m.in. brak ogólnego dążenia do wzmocnienia roli lekarza rodzinnego przez posłów i senatorów, którzy zamiast dawać tym lekarzom szersze kompetencje, wprowadzili internistów i pediatrów do podstawowej opieki zdrowotnej. W środowisku medycznym nadal pokutuje wizerunek lekarza rodzinnego z lat 50-60. XX wieku, kiedy opieka podstawowa była tym miejscem w systemie, gdzie lekarze często trafiali z wyboru negatywnego. Medycyna rodzinna zmienia ten wizerunek podstawowej opieki zdrowotnej, ale choć trwa to już lat piętnaście, ciągle jest nad czym pracować.

W związku z wejściem w życie pakietu onkologicznego dużo mówiło się o współpracy lekarzy rodzinnych ze specjalistami, w tym przypadku onkologami? Jaki pani ocenia te relacje?

Widzę pewną zmianę i postęp we współpracy lekarzy rodzinnych z innymi specjalistami. To oczywiście zależy indywidualnie od każdego lekarza i miejsca w kraju. Wielu lekarzy rodzinnych miało już inne specjalizacje, zanim odbyli specjalizację z medycyny rodzinnej. Rzeczywiście jednym z podstawowych zadań lekarzy rodzinnych jest czujność onkologiczna i myśmy zawsze ten obowiązek wykonywali, a oprócz tego wszystkie zadania związane z profilaktyką pierwotną i wtórną. Wymiana informacji o możliwości realizacji tych zadań nie jest wystarczająca, ale wejście pakietu onkologicznego tego nie zmieniło. Wszystkie kłopoty z realizacją pakietu onkologicznego dotyczą procesu diagnostyczno-terapeutycznego choroby nowotworowej, a ten nie odbywa się w podstawowej opiece zdrowotnej. Na podstawie diagnostyki, która jest refundowana w poz, czyli najbardziej podstawowych badań laboratoryjnych, nie można jednoznacznie rozpoznać choroby nowotworowej, a jedynie ją podejrzewać. Nasze zadania w tym zakresie to wykazywać czujność onkologiczną, realizować profilaktykę pierwotną i wtórną oraz we współpracy z onkologami prowadzić dalszą terapię pacjentów po leczeniu przeciwnowotworowym.

Czy te ostatnie zawirowania organizacyjne zmieniły coś w postrzeganiu lekarza rodzinnego przez pacjentów?

Gdy w 1999 roku pracowałam jako lekarz rodzinny, wtedy pacjentów szokowało, że na przykład pytałam kobietę w ciąży o przebieg ciąży, badałam tętno płodu, dno oka, oceniam ciśnienie w gałce ocznej. Teraz pacjenci są przyzwyczajeni do tego, że lekarz rodzinny to nie internista, ale lekarz, do którego można się zwrócić z problemami dermatologicznymi, internistycznymi, pediatrycznymi, chirurgicznymi, bo zakres problemów naszych pacjentów jest znacznie szerszy niż tylko pediatria i interna.

Ale czy każdy pacjent ma swojego lekarza i może się do niego w każdej chwili zwrócić?

Lekarzy rodzinnych jest za mało. Średnia wieku w tej grupie to 50+. Studenci i młodzi lekarze są ludźmi inteligentnymi, ale też pragmatycznymi. Jeśli słyszą doniesienia medialne o kłopotach związanych z ciężką, jednostanowiskową pracą, w której decyzje nie podejmuje zespół lekarzy, a trzeba to zrobić samemu w ciągu kilku minut, to trudno się dziwić, że medycyna rodzinna nie jest popularna wśród studentów. Pewnie będzie jeszcze gorzej, dlatego że kolejna nowelizacja ustawy umożliwiła realizację programu szkolenia przeddyplomowego także na oddziałach szpitalnych czy klinicznych, w związku z tym mogą być uczelnie medyczne, których student w ogóle nie trafi do gabinetu lekarza rodzinnego i nigdy nie będzie miał okazji zobaczenia na własne oczy, jak wygląda praca lekarza rodzinnego. Spośród tych, którzy trafili do gabinetu lekarza rodzinnego, wielu zaraziło się medycyną rodzinną i obecnie są lekarzami tej specjalności.

Czy o tych problemach ze specjalizacją wspominała pani na początku naszej rozmowy?

Niestety, to nie jedyne problemy. Znowelizowana w 2011 roku ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty w zakresie szkolenia podyplomowego wprowadziła przepisy, które tak zinterpretowano, że ośrodki kształcenia, uniwersytety medyczne posiadające katedry medycyny rodzinnej i prowadzące szkolenie w tym zakresie musiały zakończyć tego typu działalność. Szkolenie specjalizacyjne musiało być przeniesione do małych praktyk lekarza rodzinnego. Pierwsze egzekwowanie takiej interpretacji przepisu miało miejsce w marcu. Wtedy interweniował minister Bartosz Arłukowicz i chwilowo utrzymano status quo. Teraz jest druga fala tego typu działań egzekucyjnych. Nie widzę powodu, aby tak postępować w obecnej sytuacji demograficznej lekarzy rodzinnych w poz. Szkolenia specjalizacyjne przenoszone do małych praktyk wiążą się z obciążeniem finansowym i organizacyjnym lekarza, który tam pracuje na kontrakcie. Musi wyrazić chęć, wypełnić odpowiednie wnioski, zapewnić współpracę z innymi szpitalami i jednostkami, które prowadzą szkolenia specjalizacyjne charakterystyczne dla medycyny rodzinnej.

Największą trudnością, specyficzną wyłącznie dla medycyny rodzinnej jest różnorodność. Trzeba, aby specjalizujący się lekarz miał wiedzę w dziedzinie dermatologii, psychiatrii, laryngologii, chirurgii, ginekologii i te wszystkie staże kierunkowe muszą być zapewnione. Jak postąpić, kiedy nie ma takich oddziałów w promieniu 50 kilometrów? Czy lekarze powinni być zmuszani do zmiany miejsca zamieszkania na czas robienia specjalizacji? Jest to bardzo trudna kwestia organizacyjna, a do tego dochodzą jeszcze sprawy finansowe. Po wpisaniu takich praktyk na listę jednostek akredytowanych do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego podpisywana jest umowa na okres całego szkolenia, pozwalająca na refinansowanie kosztów zatrudnienia rezydenta. W praktyce często pierwsze wypłaty są zazwyczaj po trzech miesiącach. Czyli przez pierwsze trzy miesiące lekarz rodzinny musi zapewnić rezydentowi robiącemu u niego specjalizację comiesięczną wypłatę w określonej kwocie zagwarantowanej przez Ministerstwo Zdrowia. Nie każdy jest to w stanie udźwignąć.

Duży problem ze specjalizacjami jest np. w województwie lubelskim, gdzie szkolenia specjalistyczne prowadził Instytut Medycyny Wsi i pod względem merytorycznym oraz organizacyjnym robił to znakomicie. Chociaż ośrodek szkolenia przejął na siebie wszystkie kwestie organizacyjne i finansowe, to praktyki lekarzy rodzinnych były bezpośrednio zaangażowane w szkolenie specjalizacyjne poprzez umowy z Instytutem. Po kolejnej fali egzekucji niekorzystnej dla lekarzy rodzinnych interpretacji prawa możliwe, że co najmniej 24 rezydentów zostanie bez umowy i miejsca specjalizacji. W województwie lubelskim było 250 miejsc rezydenckich, w tej chwili jest 6. Trudno obecnie zachęcić specjalistów medycyny rodzinnej do podjęcia się kolejnych zobowiązań i zadań, które wymagają od nich dodatkowej, nierefundowanej pracy. I za chwilę pojawi się duży problem.

Dzisiaj miałam telefon z Łodzi, Płocka i innych części kraju w tej samej sprawie. Już nie tylko w Lubelskiem, ale też w Wielkopolsce są puste praktyki. W całym kraju są miejsca, gdzie nie ma kim zabezpieczyć poz. Tak jest np. w północnej części Warszawy... Jednoosobowa praktyka oznacza, że lekarz musi być dostępny od godziny 8.00 do 18.00 przez cały rok, z wyjątkiem świąt, sobót i niedziel. Ale nie oszukujmy się — jeśli jest lekarz we wsi, to pacjent nie pojedzie 50 km do nocnej opieki medycznej, zwłaszcza chory, starszy człowiek, bez możliwości komunikacyjnych.

Nadal w naszym środowisku jest wiele koleżanek i kolegów, którzy mając świadomość celu, jakim jest rozwój medycyny rodzinnej, poświęcają swój czas, a często i zdrowie, i nie pytając o koszty działają społecznie w wielu obszarach: edukacyjnym, współpracy z lokalnymi środowiskami, organizują akcje prozdrowotne. Można zapytać się o takie doświadczenia w województwie zachodniopomorskim, lubelskim, małopolskim. Ale pamiętajmy, że średnio lekarze rodzinni są po pięćdziesiątce, a nowe pokolenia lekarzy nie są takimi idealistami jak pionierzy.

Jakie jeszcze problemy lekarzy rodzinnych oczekują pilnego rozwiązania?

Potrzebne nam są wszelkie działania, które będą nas motywowały do realizowania pełnych kompetencji lekarza rodzinnego. Wprowadzając skierowania do okulistów i dermatologów minister Bartosz Arłukowicz tłumaczył, że będziemy mieli możliwość wykonywania zakresu świadczeń dermatologicznych i okulistycznych w gabinecie lekarza rodzinnego, ale umowa z Narodowym Funduszem Zdrowia nie przewiduje, że lekarze ci będą za to dodatkowo wynagradzani. A jednocześnie do poz zostali wprowadzeni interniści i pediatrzy z jasno sformułowanym zakresem obowiązków w ramach ich kompetencji — to rodzi poczucie nierówności.

W programie specjalizacyjnym medycyny rodzinnej jest zaopatrywanie ran, zdejmowanie szwów badanie ostrości widzenia... Pojawia się pytanie, co mam zrobić w ciągu 15 minut przeznaczonych na wizytę: wypłukać uszy, zbadać wzrok czy też po prostu wypisać skierowanie. Widząc kolejkę i formalności, lekarze często wybierają bardzo pragmatyczne podejście do sprawy. Przestrzegam przed tym, bo uważam, że lekarzem rodzinnym jest się zawsze. Dyplom lekarza rodzinnego daje szerokie możliwości wykonywania zawodu, a umowa z NFZ w żaden sposób nie definiuje lekarza rodzinnego, tylko mówi, za jaki zakres czynności jest opłacany.
Sprawą do załatwienia jest wystawianie kart zgonu. Funkcja koronera pojawiła się w ustawie z lat 50., ale praktycznie nie istnieje. Zgodnie z ustawą o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, lekarz ma dbać o zdrowie pacjenta żywego. W związku z tym wszystko, co wiąże się z wystawieniem karty zgonu, nie należy do obowiązków lekarzy rodzinnych. To jest „dziura” w praktyce i systemie prawnym, która musi być naprawiona. Lekarz nie ma prawa zostawić chorego pacjenta w przychodni, aby pójść na wizytę domową… do zwłok i do rodziny, by wystawić kartę zgonu.

Kłopot też jest z kwalifikowaniem do szczepień ochronnych, w tym szczepień przeciwko grypie, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, tężcowi. W przekonaniu lekarzy rodzinnych takie kompetencje posiada każdy lekarz, który ma dyplom i aktualne prawo wykonywania zawodu, bo kwalifikacja do szczepienia przeciwko grypie nie wymaga specjalizacji z medycyny rodzinnej, chorób wewnętrznych, pediatrii czy innej. Inaczej jest ze szczepieniami podróżnych, w przypadku których potrzebna jest wiedza, w jakim rejonie aktualnie występują jakie zagrożenia. Bardzo dziękuję ministrowi za to, że wykazał zrozumienie i nie podważa kompetencji każdego lekarza do kwalifikowania do szczepień. Mamy obiecaną zmianę rozporządzenia w tym zakresie, bo obecne mówi, że trzeba przejść specjalny kurs albo mieć specjalizację, która omawia tematykę szczepień ochronnych.

Kolejna sprawa to prowadzenie rozliczeń i wykorzystanie budżetu zaplanowanego na podstawową opiekę zdrowotną. Może się bowiem okazać, że lekarze rodzinni nie dostaną tylu pieniędzy, jakie były im obiecane w grudniu i styczniu. Przesłanką jest trwająca cały czas dyskusja nad sposobem relacjonowania NFZ wydatków na diagnostykę dla konkretnego pacjenta. NFZ chciałby sprawozdawczości z wykonanych każdemu pacjentowi badań laboratoryjnych. Pomijam fakt, jak to może być uciążliwe, mało precyzyjne... W zawartym porozumieniu było powiedziane, że lekarze którzy wykonywaliby dużo tej diagnostyki, byliby w jakiś sposób, w tym finansowo, promowani. Żeby to zrobić, trzeba wiedzieć, czy rzeczywiście wykonują więcej badań niż średnia (pytanie: co to jest średnia?), o ile więcej mają wykonywać i w jaki sposób mają to sprawozdawać. Ponadto czy mówimy o wszystkich badaniach, czy o części, bo są praktyki lekarza rodzinnego, które prowadzą tylko poz, ale są i duże jednostki prowadzące działalność leczniczą np. w wielu obszarach AOS. Czy ich systemy są gotowe, aby sprawozdawać, co wykonano w ramach poz, a co nie. Dyskusje techniczne się toczą, a mamy już wrzesień.