W konkursie Złoty Skalpel 2018 Polska Grupa Badawcza ds. Neuromonitoringu Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej (projekt wyróżniony X miejscem) była reprezentowana przez prof. dr hab. n. med. Marcina Barczyńskiego z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej III Katedry Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum oraz dr hab. n. med. Beatę Wojtczak z Klinki Chirurgii Ogólnej, Małoinwazyjnej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

ZOBACZ WIDEO: Złoty Skalpel 2018 - Neuromonitoring zwiększa skuteczność chirurgii tarczycy

Coraz więcej zachorowań na raka tarczycy

W ostatnich latach choroby tarczycy stanowią jeden z najczęstszych problemów zdrowotno-społecznych na świecie. U około 3-7 proc. populacji stwierdza się w badaniu fizykalnym guz tarczycy. W badaniu ultrasonograficznym częstość rozpoznawanych zmian ogniskowych w tarczycy sięga 50 proc. w populacji dorosłych. Spośród tych zmian 5 proc. stanowią zmiany nowotworowe złośliwe, a około 10 proc. to zmiany niejednoznaczne.

„Rak tarczycy wciąż jest najczęstszym nowotworem złośliwym wśród schorzeń endokrynnych, a zachorowalność w ciągu ostatnich 20 lat zwiększyła się w Polsce pięciokrotnie” — podkreśla prof. Marcin Barczyński.

Łatwy dostęp do badania ultrasonograficznego, a także wzrost rozpoznawalności raka tarczycy w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej sprawiły, że liczba operacji tarczycy wykonywanych corocznie w Polsce wzrosła dwukrotnie w ostatnich trzech dekadach.

„Oprócz wskazań onkologicznych, do leczenia operacyjnego schorzeń tarczycy kwalifikują się objawy uciskowe w wyniku znacznie powiększonego wola, guzy oraz torbiele tarczycy mające powyżej 4 cm oraz wybrane przypadki choroby Gravesa-Basedowa” — dodaje prof. Barczyński.

Możliwości powikłań po operacyjnym leczeniu tarczycy

Chirurgiczne leczenie schorzeń tarczycy jest związane z możliwością wystąpienia poważnych powikłań, które w istotny sposób obniżają jakość życia pacjenta. Jedną z najczęstszych komplikacji — obok niedoczynności przytarczyc i krwotoku po operacji wola — jest porażenie nerwu krtaniowego wstecznego (NKW) oraz uszkodzenie gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego (GZNKG).

„O ile jednostronne uszkodzenie NKW przebiega najczęściej pod postacią chrypki i osłabienia siły głosu, o tyle w przypadku jego obustronnego uszkodzenia może dojść do całkowitej dysfonii, stridoru i ostrej niewydolności oddechowej zagrażającej życiu, wymagającej w wielu przypadkach wykonania tracheotomii. W przypadku uszkodzenia GZNKG pacjent ma trudności z wydobywaniem wysokich dźwięków, co ma szczególne znaczenie dla osób pracujących głosem. Częstość tego powikłania jest wysoce niedoszacowana, ale ostatnie dane wskazują, że może dotyczyć nawet 30 proc. operowanych pacjentów. W jednym z dużych badań wieloośrodkowych wykazano, że tymczasowe problemy z głosem mogą wystąpić aż u 80 proc. pacjentów bezpośrednio po operacji tarczycy. U 1 na 10 pacjentów dochodzi do przejściowego uszkodzenia nerwu krtaniowego, a u 1 na 25 pacjentów problemy z głosem utrzymują się przez dłuższy czas” — mówi dr Beata Wojtczak.

Takie statystyki zmuszają chirurga do najwyższej dbałości o zachowanie zarówno anatomicznej ciągłości, jak i integralności czynnościowej nerwów krtaniowych. Skłaniają także do stosowania nowych narzędzi (od niedawna komercyjnie dostępnych także w Polsce) w celu ochrony tych nerwów.

Sygnał z nieuszkodzonego nerwu krtaniowego

„Śródoperacyjny neuromonitoring polega na stymulacji nerwów krtaniowych wstecznych prądem elektrycznym o małym natężeniu i uzyskaniu odpowiedzi elektromiograficznej z mięśni głosowych (fałdów głosowych), unerwianych motorycznie przez nerwy krtaniowe wsteczne” — wyjaśniają chirurdzy.

W tym celu pacjent podczas operacji tarczycy jest zaintubowany specjalną rurką intubacyjną z wbudowanymi elektrodami powierzchniowymi, które przylegają na poziomie głośni do fałdów  głosowych.

„Podczas operacji tarczycy, przy wykorzystaniu sondy dochodzi do stymulacji nerwu krtaniowego wstecznego lub gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego prądem o natężeniu 1-2 mA. Po krótkim okresie latencji następuje skurcz mięśni głosowych, co jest odbierane przez elektrody powierzchniowe wbudowane w rurkę intubacyjną i przekazywane do części odbiorczej — neuromonitora pod postacią fali elektromiograficznej (EMG). Amplituda fali elektromiograficznej powyżej 100 μV świadczy o prawidłowej odpowiedzi z NKW, czyli o jego zachowanej funkcji. Natomiast brak odpowiedzi z nerwu lub amplituda fali EMG poniżej 100 μV informuje chirurga o utracie sygnału i uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego. Aparaty nowej generacji w trakcie stymulacji nerwów krtaniowych rejestrują nie tylko zapis elektromiograficzny, ale także generują sygnał dźwiękowy, co jest dużym ułatwieniem dla chirurga podczas operacji tarczycy” — opisują innowacyjną metodę prof. Marcin Barczyński i dr Beata Wojtczak.

Zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu daje możliwość blisko 100 proc. identyfikacji NKW, zwłaszcza w zabiegach o podwyższonym ryzyku jego uszkodzenia, takich jak: wole nawrotowe, rak tarczycy z naciekiem okolicznych tkanek, a także w chorobie Gravesa-Basedowa.

Neuromonitoring - metoda coraz popularniejsza

„Zastosowanie neuromonitoringu ułatwia także preparowanie nerwu krtaniowego wstecznego od pozostałych tkanek, co wpływa korzystnie na wzrost radykalności operacji tarczycy. Podstawową przewagą śródoperacyjnego neuromonitoringu nad wizualizacją wzrokową NKW jest możliwość oceny nie tylko anatomii, ale i funkcji nerwu już w trakcie operacji. Umożliwia to prognozowanie pooperacyjnej funkcji nerwu już w trakcie zabiegu, a także wpływa na strategię postępowania podczas operacji. W przypadku zdiagnozowania śródoperacyjnej utraty sygnału podczas tyreoidektomii, chirurg powinien przerwać operację. Postępowanie takie chroni pacjenta przed ryzykiem obustronnego uszkodzenia nerwu, będącego ciężkim powikłaniem, które w istotnym stopniu upośledza jakość życia” — podkreślają specjaliści.

Szereg korzyści wynikających z zastosowania neuromonitoringu w chirurgii tarczycy spowodowało, że w ostatniej dekadzie nastąpił znaczący wzrost zainteresowania tą techniką zarówno w Polsce, jak i na świecie. W Niemczech stosuje się go rutynowo w 90 proc. operacji tarczycy, we Francji w 40 proc., w Hiszpanii w 30 proc, a w Stanach Zjednoczonych w około 50 proc.