Neurolożka: pierwsze objawy stwardnienia rozsianego mogą być dyskretne i niespecyficzne

Puls Medycyny: Czy rozpoznanie stwardnienia rozsianego jest dla lekarza bardzo trudne?

Prof. Halina Bartosik-Psujek: Rozpoznanie SM przebiegającego klasycznie z punktu widzenia neurologicznego jest proste. Jeżeli widzimy u pacjenta typowe objawy neurologiczne i typowy przebieg kliniczny, a w badaniu mózgu i rdzenia kręgowego za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) stwierdza się charakterystyczny układ zmian demielinizacyjnych, to jesteśmy w stanie bardzo szybko postawić diagnozę. Jednak obraz choroby u pacjentów bywa bardzo różny i zarówno pierwsze objawy kliniczne, jak i jej przebieg mogą być zmienne. Przy objawach niecharakterystycznych albo o małym nasileniu, proces stawiania diagnozy rzeczywiście może trwać długo.

Sytuacja jest podwójnie złożona. Z jednej strony pacjent, u którego objawy choroby są delikatne, pojawiają się i znikają, zawsze ma tendencję do ich bagatelizowania. Z drugiej strony lekarz w takich sytuacjach myśli o najbardziej typowym problemie - raczej internistycznym, kardiologicznym czy endokrynologicznymi. I to może faktycznie wydłużać czas do postawienia rozpoznania. Spoglądając na to zagadnienie z tej perspektywy, widać jak na dłoni, że postawienie diagnozy może być albo bardzo proste, albo bardzo trudne.

Pierwsze objawy stwardnienia rozsianego mogą być dyskretne i niespecyficzne, dlatego zazwyczaj pierwszym lekarzem, do którego trafia pacjent, jest specjalista medycyny rodzinnej. Na jakie możliwe symptomy SM powinien on być wyczulony?

W przypadku rozwijającego się SM najczęstszym powodem zgłoszenia się pacjenta do lekarza POZ są niecharakterystyczne objawy związane z zaburzeniami czucia: różnego rodzaju mrowienia, drętwienia czy inne dziwne odczucia na kończynach górnych lub dolnych. To są najczęstsze, niecharakterystyczne i często bagatelizowane przez pacjentów symptomy SM.

Czy te zaburzenia układają się w jakiś schemat anatomiczny?

Nie. Mogą dotyczyć zarówno kończyn górnych, jak i dolnych. Mogą pojawiać się po jednej stronie ciała, obu lub tylko na tułowiu. Ponadto mogą mieć charakter przerywany, czyli pojawiają się, trwają przez kilka, czasem kilkanaście dni i ustępują. To uspokaja zarówno pacjenta, jak i lekarza, i może opóźnić ustalenie rozpoznania. Dlatego, jeśli jakieś objawy czuciowe samoistnie ustąpią, ale po różnym okresie pojawiają się ponownie, powinny zwrócić uwagę lekarza.

Co jeszcze może lekarzowi POZ nasunąć podejrzenie stwardnienia rozsianego?

U pacjenta może pojawić się różnie zlokalizowany niedowład kończyn, zaburzenia równowagi lub podwójne widzenie. Te objawy także mogą manifestować się w schemacie: występują przez kilka, kilkanaście dni, a potem ustępują. Są to jednak objawy, które mocno niepokoją pacjenta i lekarza. W takiej sytuacji chory jest zazwyczaj od razu kierowany do neurologa.

Są jeszcze inne niecharakterystyczne symptomy, które - jak teraz widzimy - mogą pojawić się wiele lat wcześniej u pacjentów z SM. To różnego rodzaju objawy zmęczenia, wyczerpania, ogólnego osłabienia albo bólów głowy. Kiedyś uważaliśmy, że bóle głowy są wręcz taką czerwoną flagą, wykluczającą rozpoznanie stwardnienia rozsianego. Teraz jednak wiemy, że w okresie prodromalnym, bardzo wczesnym, mogą one wyprzedzać typowe objawy neurologiczne.

Od razu jednak zastrzegę, że nie chciałabym demonizować bólów głowy w kontekście SM. To nie jest tak, że każdy, u kogo występują, będzie miał stwardnieniem rozsiane. Nic z tych rzeczy, szczególnie gdy charakter bólu i objawy towarzyszące są typowe dla migreny, napięciowego bólu głowy czy innego pierwotnego zespołu. Bóle głowy, które mogą poprzedzać SM, są bardzo niecharakterystyczne, związane raczej z wyczerpaniem, zmęczeniem. Jeżeli do tego dołączymy drugi czynnik, czyli wiek pacjenta - bo początek SM przypada zwykle na okres pomiędzy 20. a 40. rokiem życia, częściej też chorują kobiety - to wśród możliwych przyczyn zgłaszanych dolegliwości należy wziąć pod uwagę także stwardnienie rozsiane. Szczególnie gdy taki pacjent lub pacjentka ponownie przychodzi do lekarza, skarżąc się na te same, okresowo występujące objawy.

Przyjęło się, że SM jest przede wszystkim chorobą młodych dorosłych. Czy zdarza się u seniorów?

Jak najbardziej, choć dużo rzadziej. Niemniej jednak obecnie nie jest niczym niezwykłym wystąpienie pierwszych objawów SM u osoby mającej 60 lub nawet więcej lat. Co jednak ważne: ci pacjenci chorują nieco inaczej. Zazwyczaj jako pierwszy objaw zgłaszają osłabienie kończyn dolnych. Mówią, że mają nogi jak z waty i coraz trudniej pokonać im dłuższy dystans. Ponieważ u takich chorych zazwyczaj występują zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie lędźwiowo-krzyżowym, to często zgłaszane objawy są tym tłumaczone. Dlatego chciałabym uczulić, że u pacjenta w starszym wieku nie można niemal wszystkich dolegliwości składać na karb zmian zwyrodnieniowymi kręgosłupa czy chorób układu krążenia. Warto taką osobę skierować do neurologa, by sprawdzić, czy nie ma objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Wymienione przez panią objawy, takie jak: zaburzenia czucia, niedowłady czy zaburzenia równowagi, bóle głowy, zmęczenie występują razem czy są izolowane?

Nie ma na to jednej odpowiedzi, bo może wystąpić pojedynczy objaw, a może być ich więcej. Nie bez powodu SM bywa nazywane „chorobą o tysiącu twarzy”.

Co leży w gestii lekarza POZ, gdy ma pod opieką pacjenta z wymienionymi wcześniej objawami?

Ustalenie rozpoznania zawsze wymaga diagnostyki różnicowej. Zgłaszane przez pacjenta niecharakterystyczne objawy mogą wynikać z zupełnie innych, częstszych schorzeń. Dlatego należy zacząć od wykluczenia chorób, które mogą mieć przyczynę poza ośrodkowym układem nerwowym. To np. choroby tarczycy, zespoły niedoborowe, zespoły złego wchłaniania, zaburzenia sercowo-naczyniowe. Przewlekłe osłabienie, o którym mówiłam, może być np. wynikiem niedokrwistości z powodu obfitych miesiączek. Jeżeli badania wykonane przez lekarza rodzinnego nie przyniosą odpowiedzi na pytanie, co jest przyczyną dolegliwości, to takich pacjentów należy kierować do specjalisty, w tym do neurologa.

Pacjenci z SM trafiają także do okulistów, urologów. Dlaczego i z jakimi objawami?

Okuliści są wyczuleni na objawy SM, bo do nich trafiają najczęściej pacjenci z zapaleniem nerwu wzrokowego o bardzo charakterystycznych zmianach. Są to szybko postępujące zaburzenia widzenia z gorszym widzeniem kolorów, bólem gałki ocznej, szczególnie przy ruchach na boki. Gdy okuliści mają takich pacjentów, doskonale wiedzą, że w tych przypadkach może chodzić o pierwsze objawy SM. I takich chorych szybko kierują na rezonans magnetyczny mózgowia i do specjalisty neurologa.

Natomiast urolodzy powinni być wyczuleni na młodych pacjentów z zaburzenia funkcji oddawania moczu - najczęściej nietrzymaniem moczu lub częstomoczem. I jeśli nie ma ewidentnej przyczyny urologicznej tych dolegliwości, to takiego pacjenta też należy skierować do neurologa.

Jak wygląda sytuacja pacjentów z SM na Podkarpaciu, gdzie pani pracuje?

Z danych epidemiologicznych wynika, że na Podkarpaciu mamy ponad 7 tys. pacjentów z SM, czyli jest to dosyć duża grupa chorych jak na 2-milionowe województwo. Mamy jeden z najwyższych współczynników chorobowości na 100 tys. mieszkańców. Pacjenci z SM, którzy spełniają kryteria kwalifikacyjne, są leczeni w 7 ośrodkach, prowadzących programy lekowe finansowane przez NFZ. Obecnie te ośrodki mają możliwość leczenia wszystkimi preparatami dostępnymi w programach. Aktualnie terapią jest objętych ponad 2,1 tys. pacjentów, z czego prawie 500 w Klinicznym Szpitalu Wojewódzkim nr 2 w Rzeszowie, gdzie pracuję.

W moim odczuciu, ta stosunkowo duża liczba ośrodków powoduje, że pacjent z SM na Podkarpaciu, jeśli ma typowe objawy, ma również szybką diagnostykę i rozpoznanie. W regionie działa duża sieć poradni neurologicznych. Przy ustaleniu pewnej diagnozy SM: stwierdzeniu postaci przebiegającej z rzutami i remisjami albo postaci przewlekle postępującej pacjent jest kierowany do jednego z ośrodków prowadzących program lekowy i ma zastosowane leczenie odpowiednie do przebiegu klinicznego choroby. Tak to wygląda od wielu lat.

Drugi element systemowej opieki to możliwość konsultacji pacjentów trudnych diagnostycznie lub terapeutycznie w ośrodku referencyjnym, którym jest Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 w Rzeszowie. Współpracujemy ze wszystkimi ośrodkami leczenia SM. Gdy są jakieś problemy, koledzy proszą nas o konsylium lub drugą opinię. Często korzystają z takich możliwości. Podsumowując, stworzyliśmy na Podkarpaciu sprawnie działając sieć terapeutyczną dla pacjentów z SM.

Rozmawiała Ewa Kurzyńska