Neurolog: badanie odruchów niemowlęcych powinno mieć charakter powtarzalny

Badanie neurologiczne niemowląt ma swoją specyfikę, wynikającą przede wszystkim z faktu, że ośrodkowy układ nerwowy (OUN) jest u nich wciąż w trakcie rozwoju. Z tego właśnie powodu niemożliwe jest u tak małych dzieci stosowanie klasycznych metod badania neurologicznego.

– Aby właściwie ocenić odruchy u niemowlęcia, lekarz musi znać normy rozwoju neurofizjologicznego. Samo przeprowadzenie badania zależy od zapewnienia odpowiednich warunków, gwarantujących małemu pacjentowi komfort, przede wszystkim termiczny. Powinno je również poprzedzić całościowe badanie pediatryczne, obejmujące ogólną ocenę stanu i rozwoju noworodka lub niemowlęcia. W jego trakcie należy zwrócić uwagę na cechy świadczące o poziomie dojrzałości dziecka, a więc np. na wygląd skóry, osadzenie uszu czy pępka - wymienia prof. dr hab. n. med. Barbara Steinborn, neurolog dziecięcy, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, redaktor naczelna „Neurologii Dziecięcej”.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Dieta bezmięsna u dzieci: czy to ma sens?

Podstawowy element oceny: obserwacja zachowania

Niezwykle ważnym elementem badania neurologicznego, zaznacza prof. Steinborn, jest zachowanie niemowlęcia, a więc to, czy jest np. ruchliwe lub odwrotnie - spowolniałe i wiotkie.

– Warto zwrócić szczególną uwagę na stopień nasilenia wiotkości. Często zdarza się bowiem, że na konsultację neurologiczną trafiają niemowlęta, których rodzice są zaniepokojeni nadmiernym napięciem mięśniowym. Powinniśmy również ocenić inne elementy zachowania: czy niemowlę lub noworodek nie wydaje żadnych dźwięków, lub odwrotnie - czy bardzo cicho i słabo nie popłakuje. Oba te objawy potrafią wzbudzić niepokój, ponieważ mogą wynikać z uszkodzenia OUN. Z drugiej jednak strony takie zachowanie może też być związane z ogólnym pogorszeniem stanu zdrowia - wskazuje prof. Steinborn.

Jak podkreśla ekspertka, dlatego właśnie tak ważna jest pierwsza część badania neurologicznego niemowlęcia, a więc obserwacja. Umożliwia ona bowiem nie tylko ocenę zachowania dziecka, ale również - w ograniczonym stopniu - wstępną ocenę nerwów czaszkowych, istnienie ewentualnych deformacji, stereotypii ruchów lub innych nieprawidłowości.

– Możemy wówczas wychwycić to, na ile np. symetrycznie dziecko się uśmiecha, na ile zaciśnięte są symetrycznie jego szpary powiekowe - dodaje prof. Steinborn.

Kryteria określające stopień rozwoju

Należy przy tym pamiętać, wyjaśnia prof. Steinborn, że rozwój dziecka podzielony jest na etapy, które powinno się oceniać w konkretnych przedziałach czasowych.

– Pierwszym z nich jest etap rozwoju odruchowego, po którym następuje rozwój ruchowy w zakresie motoryki dużej i małej. Konieczna jest także ocena rozwoju procesów poznawczych, czyli uwagi, percepcji, pamięci, funkcji wykonawczych, myślenia i języka. Ważna jest też ocena rozwoju emocjonalno-społecznego - wymienia ekspertka.

Badanie neurologiczne i ocenę rozwoju przeprowadza się w podstawowych trzech pozycjach: w leżeniu - na plecach, na brzuchu oraz w pozycji pionowej.

– Wyniki obserwacji zawsze należy odnieść do czterech wspomnianych obszarów rozwoju, czyli lokomocji i kontroli postawy, koordynacji wzrokowo-ruchowej, mowy i kontaktów społecznych, oczywiście na tyle, na ile pozwala na to aktualny wiek dziecka. Takie podejście umożliwia ocenę ewentualnych opóźnień w rozwoju i ukierunkowanie właściwego badania na poznanie mechanizmu oraz przyczyn tego opóźnienia - tłumaczy neurolog.

Ważna dla prawidłowej oceny ułożenia i ruchów spontanicznych jest interakcja pomiędzy badającym i dzieckiem.

– Do zbudowania interakcji można wykorzystać np. zabawki. Ułatwi to nam ocenę zakresu ruchów, poziomu napięcia mięśniowego oraz koordynacji. W przebiegu badania istotna jest także ocena symetrii ruchów kończyn i ich ułożenia oraz palpacyjna mięśni. Nie możemy również pominąć obserwacji pod kątem ewentualnych drżeń i ruchów stereotypowych. Dziś często rodzice zgłaszają się do gabinetów neurologicznych właśnie z powodu zaobserwowanych drżeń, obawiając się przede wszystkim padaczki. Tymczasem należy pamiętać, że np. mioklonie przysenne mogą występować u niemowląt nawet do 6. miesiąca życia - wskazuje prof. Steinborn.

Sprawdzanie symetryczności odruchów

Ocenę odruchów niemowlęcych powinno poprzedzić badanie neurologiczne.

– Składa się na nie ocena kształtu i obwodu głowy oraz orientacyjne badanie nerwów czaszkowych oparte główne na obserwacji. Ocena odruchów ścięgnistych i okostnowych przebiega w przypadku niemowlęcia analogicznie do badania przeprowadzanego u dzieci starszych i osób dorosłych - zauważa specjalistka. Jak zaznacza, część odruchów z tej grupy może pod tym względem nastręczać trudności lekarzowi.

– Powinny one charakteryzować się symetrią, ale musimy zdawać sobie sprawę, że odruch ze ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia jest dość trudny do wywołania u niemowląt. Łatwe do wywołania są odruchy ze ścięgna mięśnia trójgłowego oraz ramienno-promieniowy, a także kolanowe i ze ścięgna Achillesa. W przypadku niemowląt trudna bywa również ocena koordynacji, czyli funkcji móżdżku. Znacznie łatwiejsza będzie ona u dzieci już siedzących. Warto więc poobserwować dziecko podczas zabawy, dzięki temu możemy uzyskać ważne informacje dotyczące obecności: drżenia zamiarowego, dysmetrii i koordynacji ruchów - wskazuje prof. Steinborn.

Elementem badania neurologicznego u niemowlęcia jest także ocena odruchu Babińskiego, występującego fizjologicznie w okresie wczesnoniemowlęcym i noworodkowym, jednak niestale.

– Powinien on być symetryczny, a jeśli tak nie jest, może to oznaczać patologiczne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. W piśmiennictwie można również znaleźć informację, że odpowiedź w formie zgięcia grzbietowego palucha przy wywoływaniu odruchu Babińskiego nie ma charakteru tonicznego - przytacza ekspertka.

Normy czasowe wyłącznych odruchów niemowlęcych

Odruchy niemowlęce dzielimy na odruchy postawy, prostowania i reakcje równoważne. Ich obecność świadczy o prawidłowym dojrzewaniu OUN. Ale ich przetrwanie poza wyznaczonymi normami czasu może świadczyć o uszkodzeniu OUN.

– Jednym z odruchów jest odruch chwytny z kończyn górnych i dolnych. Pierwszy powinien występować symetrycznie do 3. miesiąca życia, zanikanie drugiego powinno nastąpić ok. 8.-9. m.ż., maksymalnie do 12. (jeśli występuje symetrycznie). Bada się go następująco: w wyniku uciśnięcia kciukiem podstawy palców stóp, powinniśmy uzyskać odpowiedź w postaci ich podeszwowego zgięcia - wyjaśnia prof. Steinborn.

• Odruchy prostowania to mechanizmy odruchowe, scalane na poziomie rdzenia kręgowego i przedłużonego. Służą utrzymaniu określonej postawy ciała poprzez kontrolowanie i utrzymanie prawidłowych wzajemnych relacji głowy, tułowia i kończyn.
• Odruch skrócenia kończyny: toniczne zgięcie we wszystkich stawach wyprostowanej kończyny w odpowiedzi na drażnienie stopy (reakcja obronna do 2. m.ż.).
• Odruch pchnięcia — toniczny wyprost we wszystkich stawach zgiętej kończyny w odpowiedzi na drażnienie stopy (reakcja obronna do 2. m.ż.).
• Odruch skrzyżowanego wyprostu - drażnienie przyśrodkowej powierzchni podudzia jednej kończyny powoduje toniczny wyprost i przywiedzenie kończyny strony przeciwnej (reakcja obronna do 2. m.ż.).
• Odruch podparcia - ucisk podłoża na stopy powoduje toniczny wzrost napięcia w kończynach dolnych (reakcja obronna do 4 m.ż.)

Badanie powinno również ocenić obecność odruchu ssania, ryjkowego (szukania), oczu lalki i ocznego.

– Odruch oczu lalki zwykle świadczy o poważnych nieprawidłowościach w obszarze OUN. Występuje również u pacjentów dorosłych z ciężkim uszkodzeniem OUN - podkreśla prof. Steinborn.

Jak dodaje, „ważnym elementem badania pozostaje próba trakcji: trzymając dziecko (ułożone na plecach) za ręce, unosi się je powoli ku górze do pozycji siedzącej, oceniając, w jakim tempie unosi się głowa i tułów. Próbę wykonuje się od miesiąca życia. Badanie powinno także objąć odruch Galanta. Układając dziecko na brzuszku, drażni się jego okolicę przykręgosłupową (grzbietu lub okolicy lędźwiowej). Wówczas powinno w reakcji nastąpić wygięcie grzbietu w stronę bodźca.

Badanie odruchu tonicznego szyjnego asymetrycznego i symetrycznego

– Fizjoterapeuci często w swojej praktyce zwracają uwagę na odruch tonicznych szyjny asymetryczny, występujący spontanicznie u niemowląt pomiędzy 2. a 6. m.ż. Można go też wywołać u noworodków i wcześniaków. Toruje on umiejętność sięgania po przedmioty, ich chwytania i dotykania pod kontrolą wzroku - mówi prof. Steinborn.

Odruch ten wywołujemy obracając biernie głowę dziecka leżącego na plecach w bok.

– Następuje wówczas wyprost kończyn po stronie, w którą zwrócona jest twarz dziecka i zgięcie kończyny po stronie przeciwnej. Jeśli odruch występuje powyżej 6. m.ż., można mówić o tonicznym wzmożeniu napięcia, uniemożliwiającym zbliżenie przedmiotów do ust i przekładanie zabawek do drugiej ręki. Często wyprzedza pełnoobjawowe mózgowe porażenie dziecięce, ale uwaga: nie stanowi podstawy rozpoznania np. u 8-miesięcznego dziecka, jeśli występuje w sposób izolowany - zaznacza profesor.

Kolejnym odruchem, o którym należy pamiętać, jest odruch toniczny szyjny symetryczny, fizjologicznie występujący pomiędzy 3. a 6. m.ż.

– Wywołuje się go w pozycji ułożenia niemowlęcia na brzuchu, przeginając głowę dziecka w kierunku klatki piersiowej, a następnie odginając ją. Reakcją powinno być zgięcie kończyn górnych i wyprost dolnych, a potem wyprost kończyn górnych i zgięcie dolnych. Jego występowanie powyżej 4. m.ż. świadczy o patologii. Wydaje się, że wówczas może uniemożliwić naprzemienne raczkowanie i utrudniać rozwój pozycji siedzącej - dodaje prof. Steinborn.

Badanie odruchów niemowlęcych powinno też uwzględnić odruch Moro, pojawiający się (choć początkowo słabo wyrażony) ok. 28. tygodnia życia płodowego i w pełni obecny od ok. 35. tygodnia. Można go wywołać do 4.-5. m.ż. poprzez nagły bodziec dźwiękowy, po którym występuje nagłe wyprostowanie kończyn górnych, a następnie ich przywiedzenie.

– Jeśli odruch przetrwa powyżej 6. m.ż., należy obserwować dziecko w kierunku dyskinetycznych postaci mózgowego porażenia dziecięcego. W badaniu odruchu Moro bardzo ważne pozostaje sprawdzenie, na ile jest on symetryczny. Jego brak może świadczyć o ciężkim uszkodzeniu OUN, nie jest on jednak markerem uszkodzeń korowych - wskazuje prof. Steinborn.

Z tej kategorii odruchów należy ponadto uwzględnić w badaniu toniczny odruch błędnikowy.

Skontrolowanie odruchów postawy i reakcji równoważnych

Odruchy postawy służą do tego, by uzyskać i utrzymać postawę pionową oraz jej przywracanie.

– Są scalane na poziomie mostu i śródmózgowia, w ich przebiegu aktywne są układ błędnikowy, czucie głębokie i dotyku oraz wzrok. Klasycznym odruchem postawy jest m.in. odruch Landau’a oraz reakcja spadochronowa - informuje neurolog.

Reakcje równoważne służą do adaptacji ustawienia ciała do zmieniających się warunków położenia środka ciężkości.

Pozycja siedząca:

• pchnięcie ciała do przodu w pozycji siedzącej powoduje obronny podpór na rękach - pojawia się ok. 7. m.ż. i trwa całe życie;
• pchnięcie ciała w bok w pozycji siedzącej powoduje obronny podpór po stronie, w którą przechyla się ciało oraz wyprost i odwiedzenie kończyny górnej po stronie przeciwnej w celu przesunięcia środka ciężkości - pojawia się ok. 9.-10. m.ż. i trwa całe życie;
• pchnięcie ciała do tyłu w pozycji siedzącej powoduje obronny podpór na rękach - pojawia się ok. 11. m.ż. i trwa całe życie.

Pozycja stojąca:

• pchnięcie ciała w pozycji stojącej powoduje ruch „przeskoczenia” kończyny dolnej od strony zadziałania siły na stronę przeciwną do bodźca.

Wskazania ogólne

– Badanie odruchów niemowlęcych powinno mieć charakter powtarzalny. Należy zwrócić szczególną uwagę na to, czy dany odruch występuje symetrycznie. Warto przy tym pamiętać, że dziecko to istota stale rozwijająca się: niekoniecznie w sposób liniowy, rozwój może przebiegać skokowo i indywidualnie. Potwierdzenie lub brak danego odruchu nie powinno stanowić podstawy rozpoznania. W wypadku podejrzenia ewentualnych nieprawidłowości kluczowe pozostają włączenie działań usprawniających oraz dalsza obserwacja - podsumowuje prof. Steinborn.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas VIII Kongresu Forum Pediatrii Praktycznej „Cztery pory roku”, który odbył się 10-11 marca.

PRZECZYTAJ TAKŻE: SIBO – jak skutecznie diagnozować i leczyć zespół przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego