Neurolodzy stale czekają na nowe propozycje terapeutyczne w SM

Rozmawiała Katarzyna Nowosielska
opublikowano: 23-07-2018, 11:21
aktualizacja: 25-07-2018, 11:21

O fascynacji neurologią, satysfakcji z coraz szerszych możliwości leczenia chorych na stwardnienie rozsiane oraz perspektywach wyleczalności choroby rozmawiamy z dr n. med. Alicją Kalinowską.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Znalazła się pani w gronie laureatów konkursu Supertalenty w Medycynie 2018, organizowanego przez „Puls Medycyny”. Czy neurologia jest pani wymarzoną specjalizacją, czy przypadkowym wyborem?

Zobacz więcej

Dr n. med. Alicja Kalinowska

To ukochana i świadomie wybrana przeze mnie specjalizacja, o której myślałam już od początku studiów. Wówczas szczególnie fascynujące wydawały mi się neuroanatomia i neuroimmunologia. Zajmowałam się wtedy medycyną od strony bardziej naukowej. Stopniowo pojawiło się także zainteresowanie neurologią jako specjalizacją kliniczną.

Co sprawia, że realizuje się pani w tej dziedzinie medycyny?

Praca neurologa daje mi ogromną satysfakcję. W tej dziedzinie dużo się dzieje, tu nie ma czasu na nudę. Co roku są rejestrowane nowe terapie o innowacyjnym, często skomplikowanym mechanizmie działania, które stanowią pewne kamienie milowe w leczeniu stwardnienia rozsianego. Neurologiczna wiedza naukowa bezpośrednio przekłada się na sposób leczenia pacjentów. To też pozwala zrozumieć mi istotę choroby. Piękno tej dziedziny polega właśnie na tym, iż klinika (czyli praktyka) oraz nauka idą ręka w rękę.

Dlaczego skupiła pani swoją uwagę lekarza i badacza na stwardnieniu rozsianym?

SM dotyka osoby młode, na progu życia zawodowego i rodzinnego. Być może dlatego zarówno postęp w leczeniu, jak i rejestracje nowych leków są w ostatnich latach tak dynamiczne. Bardzo dużą satysfakcję daje mi pomoc chorującym na SM. Ta choroba może wiązać się z rozwojem niesprawności pacjenta, która znacząco wpływa na jego relacje rodzinne, na pracę. Często to choroba całej rodziny. SM nie skraca życia, ale może znacząco pogorszyć jego jakość. Nadrzędnym zaś celem każdej dziedziny medycyny jest poprawiać jakość życia pacjentów. Niezwykle mnie cieszy, gdy udaje się zahamować postęp tej niesprawności. W przyszłości może lekarze w ogóle ją wyeliminują.

Co ostatnio stało się przełomem w leczeniu chorych na SM?

W ubiegłym roku nastąpił przełom w leczeniu pierwotnie postępującej postaci SM, która typowo ujawnia się u osób w średnim wieku (czyli 40+), a więc później niż najczęstsza postać rzutowo-remisyjna. Postać pierwotnie postępująca SM była do niedawna uważana za zupełnie niewyleczalną, dla chorych nie było skutecznej terapii. W ubiegłym roku zarejestrowano wreszcie pierwszy lek – okrelizumab – do leczenia tej grupy pacjentów. To wielki przełom, bo żaden z wcześniejszych leków nie uzyskał rejestracji w tym wskazaniu, po prostu nie było widać efektów leczenia. Czekamy, aż okrelizumab będzie refundowany w Polsce, bo my nadal nie możemy skutecznie leczyć pacjentów z postacią pierwotnie postępującą SM.

Dlaczego okrelizumab jest aż tak przełomowym lekiem?

Ten lek wpływa na limfocyty B, które są bardzo istotnym elementem w rozwoju stwardnienia rozsianego. Komórki te produkują przeciwciała uszkadzające układ nerwowy. Stwierdzenie obecności tych przeciwciał (tzw. prążki oligoklonalne) w płynie mózgowo-rdzeniowym to bardzo ważny element diagnostyki. Uszkodzenie mieliny, czyli składnika odpowiadającego za szybkie przewodzenie w mózgu, w dużej mierze spowodowane jest przeciwciałami wytwarzanymi przez limfocyty B. Okrelizumab jest lekiem wpływającym hamująco na populację limfocytów B.

Uważa się, że lek ten wykazuje działanie w postaci pierwotnie postepującej SM, ponieważ u chorych na nie w oponach mózgowia, czyli w strukturach otaczających mózg, gromadzą się limfocyty B. Mogą one nawet tworzyć struktury podobne do węzłów chłonnych. Krótko mówiąc, układ nerwowy wytwarza sam swoje narządy limfatyczne, zwane grudkami chłonnymi, które stanowią skupiska limfocytów B. Im więcej jest tych grudek, tym gorsze rokowanie dla pacjenta. Idea działania okrelizumabu polega między innymi na tym, iż wpływa on właśnie na te struktury. Warto zaznaczyć, że lek ten działa nie tylko w postaci pierwotnie postępujacej, ale i rzutowo-remisyjnej SM.

Czekamy zatem na refundację okrelizumabu. A jakie refundowane opcje terapeutyczne mają pacjenci z SM w Polsce?

Istnieje pewne opóźnienie w stosunku do europejskiej rejestracji leku. U nas w programach lekowych refundowanych przez NFZ świeżo zarejestrowany preparat pojawia się nieco później. Niemniej jednak mamy do dyspozycji całkiem spory wachlarz terapii.

W tzw. pierwszej linii leczenia jest siedem preparatów, zarezerwowanych dla klasycznych postaci SM. Na ogół terapię u pacjenta zaczynamy od tych leków, zwłaszcza gdy choroba nie ma gwałtownego przebiegu. Na tym etapie leczenia dysponujemy preparatami podawanymi w zastrzykach – interferony i octan glatirameru oraz dwoma preparatami w tabletkach – teryflunomidem i fumaranem dimetylu. Oprócz tego możemy też zastosować alemtuzumab, uznawany za jeden z najskuteczniejszych w SM. Podajemy go pacjentom z agresywnym przebiegiem choroby i wyjątkowo złymi czynnikami rokowniczymi, gdy już w pierwszej linii trzeba zastosować wysoce skuteczną, choć potencjalnie bardziej niebezpieczną terapię.

W drugiej linii leczenia mamy do dyspozycji dwa leki: dożylny natalizumab oraz fingolimod w tabletkach. Wybieramy je, gdy pacjent nie reaguje na pierwszą linię leczenia lub ma szybko rozwijającą się i ciężką (agresywną) postać choroby. Mechanizm działania leku trzeba zawsze indywidualnie dopasować do pacjenta.

Jaki dostęp do terapii mają młodzi pacjenci z SM?

Obecnie nie ma specjalnych ograniczeń w dostępie do programu ze względu na wiek. Kiedyś, owszem, w kwalifikacji preferowano młodych chorych ze względu na większe szanse odpowiedzi na leczenie oraz mniejsze ryzyko akumulacji niepełnosprawności.

O tym, czy podać pacjentowi lek łagodniejszy i bardziej bezpieczny, ale mniej skuteczny, czy też silniejszy, decydują czynniki rokownicze. Należą do nich między innymi czynniki kliniczne: aktywność choroby, liczba rzutów w ostatnich dwóch latach oraz to, czy rzuty te ustępowały całkowicie, czy zostawiły po sobie ślad. Oceniamy także chorobę pod względem radiologicznym, a więc jak jest ona aktywna w obrazie rezonansu magnetycznego (ile jest nowych zmian, czy wzmacniają się po podaniu kontrastu, czy się powiększają). Co ciekawe, SM może być nawet do dwudziestu razy bardziej aktywne radiologicznie niż klinicznie. Oznacza to, że jedna na dwadzieścia zmian w mózgu pacjenta spowoduje u niego rzut choroby.

Zmiany niedające rzutów nie są zatem aż tak bardzo istotne dla pacjenta?

Owszem, są. Każda zmiana to jest przecież uszkodzenie w układzie nerwowym, które wymaga naprawy. Im więcej tych uszkodzeń, tym bardziej wyczerpuje się rezerwa naprawcza i potencjalnie szybciej może się pojawić niepełnosprawność. Dlatego właśnie zmiany radiologiczne u pacjentów z rozpoznaną chorobą są też bardzo ważne. Jeśli pacjent ma bardzo dużo zmian w mózgu, zwłaszcza aktywnych, wzmacniających się po podaniu kontrastu w badaniu rezonansu magnetycznego głowy, to wiemy, iż rokuje gorzej. Trzeba dla niego wybrać bardziej intensywne leczenie.

Czy lekarze mają dostatecznie duży wybór leków do pierwszej linii terapii, aby skutecznie leczyć pacjentów z szybko postępującą chorobą?

Niestety, choć sytuacja jest zdecydowanie lepsza niż kilka lat temu, nie zawsze jesteśmy w stanie pomóc każdemu choremu. Każdy pacjent jest bowiem inny pod wzglę- dem immunologicznym i nie mamy gwarancji, iż dokładnie odpowie na lek, jaki mu zaproponujemy. Czasem musimy poszukiwać odpowiedniego leku metodą prób i błędów, a niekiedy udaje się od razu trafić w odpowiedni mechanizm działania terapii dla danego pacjenta. Poza tym podział na pierwszą i drugą linię leczenia w programie jest sztuczny i w praktyce ograniczający nasze możliwości. Nadal czekamy na refundację niedawno zarejestrowanych preparatów, czyli okrelizumabu i kladrybiny, ale i na wyniki kolejnych badań farmakoklinicznych, a więc na nowe propozycje terapeutyczne.

Czy można skutecznie pomóc pacjentom, którzy zachorowali na SM dawniej i teraz mają po 60–70 lat?

Dla pacjentów już niepełnosprawnych, z bardzo zaawansowaną wtórnie postępującą postacią SM, będącą końcowym efektem postaci rzutowo-remisyjnej, która nie była od początku odpowiednio leczona, niestety nadal nie mamy żadnych opcji terapii modyfikującej przebieg choroby. Możemy leczyć ich jedynie objawowo, zmniejszać dokuczliwość objawów, ale już na tym etapie na postęp choroby nie wpłyniemy. Może to się za jakiś czas zmieni.

Jak może wyglądać terapia osób z SM za 10–15 lat? Czy stwardnienie rozsiane może stać się chorobą wyleczalną?

Jest taka szansa, ponieważ w wyniku badań klinicznych naukowcy odkrywają coraz skuteczniejsze leki. Nie da się wprawdzie bezpośrednio porównać leków starych i nowych, ale widać, iż te nowe dają coraz lepsze efekty leczenia, zwłaszcza jeśli stosujemy je od samego początku choroby. Mamy nadzieję, iż dojdziemy do pełnej skuteczności. Z punktu widzenia immunologii ważna jest tolerancja antygenów własnych mieliny, bo SM to przecież choroba z autoagresji. Wciąż czekamy na takie rozwiązania, które będą indukować tolerancję własnych antygenów. Poza tym nadal nie dysponujemy lekami wpływającymi na regenerację mózgu po uszkodzeniach. Gdyby się one pojawiły, szanse na pełną kontrolę choroby byłyby większe.

Czy farmakoterapia może korzystnie wpływać na te uszkodzenia?

Mechanizm ochrony układu nerwowego przed uszkodzeniami trudno jest zmierzyć. Najłatwiej jest lekarzom mierzyć atrofię, czyli zanik mózgu, ale to tylko pośredni marker. Atrofię oceniamy za pomocą rezonansu magnetycznego. To, jak szybko mózg zanika, jest wykładnikiem zarówno indywidualnych możliwości naprawczych, jak i nasilenia samego uszkodzenia. Jeśli dany lek zmniejsza narastanie atrofii mózgu, to wiemy, iż ma potencjał regeneracyjny. Leki mające pewne właściwości neuroprotekcyjne, czyli ochronne w zakresie zaniku komórek nerwowych, są już dostępne w programie terapeutycznym. Przykładem może być fingolimod.

Podobnie istotnie na tempo atrofii wpływa niedostępny jeszcze dla naszych pacjentów okrelizumab. W postaci pierwotnie postępującej redukuje on atrofię mózgu o 17 procent, a w postaci rzutowo-remisyjnej o ponad 23 procent. Tempo jego zaniku jest u pacjentów z SM kilkanaście razy wyższe niż u zdrowych osób, zatem 23 procent to ogromny zysk. Spodziewamy się, iż ten lek działa ochronnie na zanik mózgu, choć mechanizm, w jakim to następuje, jest na razie niewyjaśniony. Leków stricte neuroprotekcyjnych, a nie immunologicznych, dotąd nie ma i także na nie czekamy.

O KIM MOWA

Dr n. med. Alicja Kalinowska pracuje w Zakładzie Neurochemii i Neuropatologii Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. W roku 2018 została laureatem prestiżowego konkursu Supertalenty w Medycynie.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Katarzyna Nowosielska

Puls Medycyny
Neurologia / Neurolodzy stale czekają na nowe propozycje terapeutyczne w SM
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.