Nerka czy serce — co ważniejsze jako cel terapii?

  • Olga Tymanowska
opublikowano: 16-12-2020, 18:26

Zespół sercowo-nerkowy (cardio-renal syndrome, CRS) to współwystępowanie nieprawidłowości funkcji lub struktury serca i nerek, w którym patologia jednego narządu prowadzi do zaburzeń funkcjonowania drugiego. Wyodrębniono dwa najważniejsze fenotypy CRS: sercowo-nerkowy oraz nerkowo-sercowy, w zależności od narządu, który jest odpowiedzialny za wywołanie objawów klinicznych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

OKIEM NEFROLOGA

Upośledzenie funkcji nerek - czynnik wyzwalający ostrą lub postępującą niewydolność serca

Ostry zespół nerkowo-sercowy w przebiegu ostrej niewydolności nerek lub ostrego uszkodzenia nerek jest stanem bardzo dynamicznym. „W ciągu godzin, czasem dni dochodzi do istotnego upośledzenia funkcji nerek, gwałtownego wzrostu ciśnienia tętniczego oraz hiperwolemii. Wszystkie te czynniki, narastające w sposób bardzo dynamiczny, mogą spowodować ostrą dysfunkcję serca” — wyjaśnia dr hab. n. med. Arkadiusz Lubas z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii Dializoterapii WIM w Warszawie.

Przykładem ostrego zespołu nerkowo-sercowego jest zespół Pickeringa, w którym dochodzi do zwężenia obu tętnic nerkowych lub tętnicy jedynej czynnej nerki. Współistnienie dodatkowego czynnika wyzwalającego powoduje istotny wzrost ciśnienia tętniczego, co objawia się jako ostra lewokomorowa niewydolność serca, a klinicznie jako obrzęk płuc. Napadowe obrzęki płuc są charakterystyczne dla tego zespołu.

„Obrzęki płuc leczymy doraźnie, jako stan zagrożenia życia. Ale żeby im zapobiec, należy poprawić ukrwienie nerek. W przewlekłym zespole nerkowo-sercowym w ciągu miesięcy, a czasem lat dochodzi do stopniowego upośledzenia funkcji nerek” — podkreśla dr Arkadiusz Lubas. W postępującym procesie, jak wylicza nefrolog: zmniejsza się przesączanie kłębuszkowe, dochodzi do zmian wstecznych w nerkach, z czasem dołączają się kolejne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, jak nerkopochodne nadciśnienie tętnicze, dysfunkcja śródbłonka, toksyny mocznicowe czy zaburzenia wapniowo-fosforanowe. Te wszystkie czynniki, działając odpowiednio długo, są przyczyną postępującej niewydolności serca.

Znaczący wzrost ryzyka śmiertelności u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek

O tym, jak istotne są wymienione problemy, świadczy fakt, że przewlekła choroba nerek (PChN) jest uznana za chorobę cywilizacyjną. Choruje na nią ok. 600 mln ludzi na świecie. W Polsce liczbę chorych szacuje się na ponad 4 mln. W 2017 r. dializie zostało poddanych ponad 29 tys. pacjentów. Na podstawie metaanaliz wiadomo, że względne ryzyko śmiertelności u pacjentów z PChN jest nawet 5 razy większe niż u osób bez choroby nerek i wzrasta ono eksponencjalnie wraz ze zmniejszeniem się funkcji nerek. Przy przesączaniu kłębuszkowym obniżonym do 45 ml/min ryzyko jest większe o ponad 40 proc., natomiast gdy wartość GFR <15 ml/min, ryzyko zwiększa się ponad 340 proc.

„Zwiększenie ryzyka śmiertelności następuje już od GFR <75, ale szczególnie niepokojące jest GFR poniżej 60 ml/min” — mówi dr Arkadiusz Lubas i przypomina, że PChN to nie tylko obniżenie przesączania kłębuszkowego, ale również obecność białkomoczu. Te dwa czynniki współgrają ze sobą i potencjalizują swoje działanie. Im większy białkomocz i im mniejsze przesączanie kłębuszkowe, tym większe ryzyko PChN.

Znalazło to potwierdzenie w wynikach badania ADVANCE (ang. The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), w którym istotny wzrost ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-nerkowych odnotowano zarówno przy zmniejszeniu przesączania kłębuszkowego, jak i wzroście białkomoczu.

Dodatkowa komplikacja — nadciśnienie tętnicze

„Do głównych przyczyn PChN zalicza się: nefropatię cukrzycową, kłębuszkowe zapalenie nerek oraz nefropatię nadciśnieniową. W schorzeniach tych pierwotnym celem leczenia jest czynnik wyzwalający nefropatię, czyli hiperglikemia i zaburzenia immunologiczne” — wskazuje dr Arkadiusz Lubas. Zwraca uwagę, że chorobom nerek zwykle towarzyszy nadciśnienie tętnicze i białkomocz, które są negatywnymi czynnikami prognostycznymi dla wydolności nerek.

„Nerka może być zarówno przyczyną nadciśnienia tętniczego, jak i jego ofiarą — zaznacza nefrolog. — Istotnie lepsze utrzymanie funkcji nerek stwierdzono u pacjentów z niższym średnim ciśnieniem tętniczym, a ryzyko schyłkowej niewydolności nerek istotnie się zwiększa wraz ze wzrostem skurczowego ciśnienia tętniczego”.

Dla pacjentów z chorobami nerek wskazane tylko niektóre leki hipotensyjne

„Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, mamy do dyspozycji 5 głównych grup leków hipotensyjnych. Ale z punktu widzenia nefrologicznego wygląda to nieco inaczej — zauważa dr Arkadiusz Lubas. O ile beta-adrenolityki są raczej obojętne dla hemodynamiki kłębuszkowej, to już diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne zaburzają autoregulację, powodują aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), hiperurykemię, zaburzenia tolerancji glikemii i zubażają także zasoby potasu.

„Większość leków z grupy dihydropirydynowych pochodnych antagonistów kanałów wapniowych rozkurcza jedynie tętniczkę doprowadzającą do kłębuszka nerkowego, co powoduje przeniesienie ciśnienia systemowego do kapilar kłębuszka i z czasem może prowadzić do jego uszkodzenia” — przypomina specjalista. I apeluje, by stosować leki o udowodnionym działaniu nefroprotekcyjnym: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I), sartany, antagonistów aldosteronu oraz niektóre blokery kanałów wapniowych, które mają możliwość rozkurczu również tętniczki odprowadzającej.

Leki o działaniu nefroprotekcyjnym

Jak przypomina dr Arkadiusz Lubas, w nadciśnieniu tętniczym współistniejącym z niewydolnością nerek, PChN lub samą albuminurią, jako leki I rzutu stosowane są inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensyny. Jako leki II rzutu rekomendowane są dihydropirydynowe pochodne blokery kanałów wapniowych, z preferowaną lerkanidypiną. Podobnie działają również efonidypina i manidypina.

„Jeśli spojrzymy na hemodynamikę kłębuszkową, to lerkanidypina rozkurcza tętniczkę doprowadzającą i odprowadzającą, co powoduje spadek ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego, wzrost przepływu krwi i GFR. Jej działanie wewnątrzkłębuszkowe jest podobne do działania ACE-I. Dlatego możemy powiedzieć, że lerkanidypina ma działanie nefroprotekcyjne. Tym bardziej, że jak większość dihydropirydynowych pochodnych antagonistów kanałów wapniowych blokuje zarówno kanał L i rozkurcza tętniczkę doprowadzającą, jak i blokuje kanał T znajdujący się w obu tętniczkach. A spadek ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego powoduje zmniejszenie albuminurii” — wyjaśnia nefrolog.

Innymi lekami o działaniu nefroprotekcyjnym są inhibitory konwertazy angiotensyny. Wśród nich największe powinowactwo tkankowe mają m.in.: zofenopril, enalapril i perindopril.

„Leki te, podobnie do sartanów, obniżają albuminurię, a w badaniach doświadczalnych, np. w modelu jednostronnej niedrożności dróg moczowych, istotnie zmniejszają uszkodzenie wszystkich struktur nerki” przypomina specjalista.

Kolejną grupę leków nefroprotekcyjnych stanowią antagoniści receptora angiotensyny. „Na szczególną uwagę zasługje olmesartan, który w badaniu ROADMAP (ang. The Randomized Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention), w porównaniu z placebo, u pacjentów z cukrzycą typu 2 i albuminurią spowodował zmniejszenie ryzyka albuminurii o ponad 20 proc.” — mówi dr Lubas.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Lek był też włączony do badania head-to-head (ang. Candesartan to Olmesartan or Telmisartan to Olmesartan in hypertensive patients with type 2 diabetes, COTO). Badanie ujawniło, że u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2 olmesartan po konwersji z leczenia kandesartanem i telmisartanem spowodował istotne obniżenie albuminurii, jak również ciśnienia tętniczego w porównaniu z poprzednio stosowanymi lekami.

Warto też przypomnieć metaanalizę 21 badań dotyczących albuminurii, obejmującą 78 tys. pacjentów, która wykazała, że niezależnie od zastosowanego leku obniżenie albuminurii było związane ze zmniejszeniem ryzyka schyłkowej niewydolności nerek i ryzyka sercowo-naczyniowego.

„Ze względu na wzajemne powiązania funkcji nerek i serca, w zespołach nerkowo-sercowych priorytetem terapeutycznym jest poprawa funkcji nerek. Ograniczenie zdarzeń sercowo-naczyniowych wymaga stosowania terapii normalizującej nadciśnienie tętnicze, zmniejszającej białkomocz i normalizującej funkcję nerek. Te trzy cele można osiągnąć stosując leki o udowodnionym działaniu nefroprotekcyjnym” — podsumowuje dr Arkadiusz Lubas.

OKIEM KARDIOLOGA

Nerka jest niezwykle ważna z punktu widzenia narastania ryzyka sercowo-naczyniowego. Hamowanie aktywności układu RAA jest istotne na każdym etapie kontinuum sercowo-naczyniowego. To znaczy od obecności czynników ryzyka, poprzez zespół objawów klinicznych, aż do choroby, czyli przewlekłych zespołów wieńcowych, aterotrombozy, zawału mięśnia sercowego, ostrych zespołów wieńcowych, a w konsekwencji niewydolności serca. Wobec tego hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron jest konieczne od momentu postawienia rozpoznania.

Jak dobrać lek dla pacjenta kardiologicznego z zaburzoną funkcją nerek

„Mamy możliwość blokowania tego układu na wszystkich czterech piętrach” — mówi prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz, kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM. I przypomina, że lekami o udowodnionym działaniu kardio- i nefroprotekcyjnym są inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora AT1 i antagoniści aldosteronu.

„Pamiętam, gdy prof. Kostowski, który na studiach prowadził z nami zajęcia z farmakologii klinicznej, po powrocie z kongresu powiedział, że pojawiła się bardzo interesująca grupa leków, które aktywnie hamują układ RAA. Pierwsze badania kliniczne dotyczyły kaptoprilu. Nie było wówczas wiadomo, czy ACE-I sprawdzą się w codziennej praktyce. Dziś nie ma wątpliwości, że inhibitory konwertazy angiotensyny mają uznane miejsce nie tylko w leczeniu nadciśnienia tętniczego” — stwierdza prof. Mamcarz. Zwraca uwagę, że dobierając lek dla pacjenta kardiologicznego z zaburzoną funkcją nerek, warto kierować się dodatkowymi właściwościami farmakologicznymi. A tym, co jest niezwykle ważne z punktu widzenia kardioprotekcji czy wazoprotekcji jest grupa sulfhydrylowa.

Poza kaptoprilem, lekiem posiadającym w swojej budowie grupy sulfhydrylowe, jest zofenopril. Jest to tkankowy ACE-I, który nie tylko hamuje remodeling lewej komory serca i wykazuje skuteczny efekt hipotensyjny, ale również wyróżnia się zmniejszoną kumulacją bradykininy i prostaglandyn w porównaniu do innych przedstawicieli tej grupy.

„Zofenopril wykazuje także korzystne działanie antyoksydacyjne — przypomina prof. Mamcarz. — Proces antyoksydacji jest niezbędny, zwłaszcza w przewlekłych czy ostrych zespołach wieńcowych — w celu ochrony przed pęknięciem blaszki miażdżycowej. Działanie ochronne na układ sercowo-naczyniowy zależy również od innych mechanizmów, nie tylko od produkcji wazodylatacyjnych prostaglandyn i bradykininy, które podlegają wpływowi kwasu acetylosalicylowego i niesteroidowym lekom przeciwzapalnym. Istotna jest także wysoka lipofilność, która zapewnia odpowiednią penetrację do tkanek, a to z kolei pozwala na wyższą aktywność leków hamujących układ RAA w obrębie tych struktur”.

Jak zaznacza profesor, zofenopril to skuteczny lek hipotensyjny, który silnie hamuje układ ACE w osoczu, co związane jest z wysoką lipofilnością i obecnością grupy sulfhydrylowej. „A te dodatkowe właściwości leku przynoszą szereg istotnych korzyści terapeutycznych, co zostało udowodnione w cyklu badań SMILE (Survival of myocardial infarction long-term evaluation). Dziś nie ma wątpliwości, że obecność grupy sulfhydrylowej decyduje o dodatkowych, plejotropowych cechach tego ACEI” — wskazuje kardiolog.

„Zofenopril, jeden z nowoczesnych, kluczowych leków z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny o udowodnionym działaniu nefroprotekcyjnym wzbogacił nasze armamentarium lekowe i stał się ważną opcją terapeutyczną u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi i upośledzoną funkcją nerek” — konkluduje prof. Artur Mamcarz.

Artykuł na podstawie wykładów wygłoszonych podczas sesji naukowej pt. „Zszywamy medycynę — czyli kardionefrologia”. Podhalańskie Dialogi Medyczne, październik 2020.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.