Narastanie alergii pokarmowej wymaga nowych metod diagnostyki i terapii

Maja Marklowska-Tomar
opublikowano: 08-07-2019, 11:50

Dziś w alergologii największym problemem są alergie pokarmowe. Wynika to przede wszystkim z braku jednej, uniwersalnej metody diagnostycznej, dzięki której lekarz uzyskałby jednoznaczne potwierdzenie bądź wykluczenie nadwrażliwości typu alergicznego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„O tym, że alergia pokarmowa to największy problem współczesnej alergologii, wiedzą zwłaszcza lekarze mający na co dzień do czynienia z pacjentami z alergią pokarmową wieloważną” — podkreśla prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi, kierownik Katedry i Kliniki Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, past prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

Prof. Zbigniew Bartuzi: Prawdopodobnie przyszłością światowej alergologii zajmującej się zwłaszcza nadwrażliwością alergiczną na pokarmy, będzie diagnostyka epitopowa.
Zobacz więcej

Prof. Zbigniew Bartuzi: Prawdopodobnie przyszłością światowej alergologii zajmującej się zwłaszcza nadwrażliwością alergiczną na pokarmy, będzie diagnostyka epitopowa.

Jak zidentyfikować właściwy alergen

Diagnostykę utrudnia różnorodność spożywanych przez ludzi pokarmów, różne drogi ich przenikania czy warunki przechowywania. Próżniowe opakowanie żywności (np. mięsa) stwarza korzystne warunki do zwiększenia zawartości amin biogennych, które mogą odpowiadać za reakcję nadwrażliwości. U niektórych osób obserwuje się nadwrażliwość na kilka składników pokarmowych. Zdarza się, że pojedynczo są one przez pacjenta dobrze tolerowane, ale spożywane razem mogą działać alergizująco. To wszystko sprawia, że lekarzom jest bardzo trudno w sposób jednoznaczny określić, który składnik spożywanych przez pacjenta pokarmów był czynnikiem wywołującym jego dolegliwości.

Do tego dochodzi jeszcze zmienność siły uczulającej pokarmów. „Pokarmy przetworzone, poddane obróbce termicznej, np. smażeniu, bardzo często tracą swoje właściwości alergogenne, ale zdarza się również, że te właściwości ulegają wzmocnieniu” — zauważa prof. Bartuzi. Ogromnym problemem współczesnej alergologii jest też zjawisko reakcji krzyżowych pomiędzy alergenami.

Próba prowokacyjna jako złoty standard

Na świecie już ponad 140 lat temu zastosowano pierwsze próby in vivo, czyli testy skórne. Na pewien czas o nich zapomniano, po czym ponownie do nich wrócono.
„Metody diagnostyczne, do których mamy dostęp i które na co dzień stosujemy, to oczywiście różnego typu testy skórne. W diagnostyce alergii pokarmowych podkreśla się ostatnio pozytywne znaczenie testów natywnych. Jednak w przypadku poszczególnych alergenów pokarmowych, określanych w testach skórnych w porównaniu do podwójnie ślepej, kontrolowanej przez placebo próby prowokacji (która uchodzi za złoty standard w diagnostyce, zwłaszcza trudnych przypadków nadwrażliwości alergicznej na pokarm), widzimy, że ich czułość i swoistość są kiepskie. Predykcja pozytywna wynosi zaledwie 48 proc., a negatywna 73 proc.” — zwraca uwagę prof. Bartuzi.

Testy prowokacyjne wymagają ogromnej cierpliwości oraz długiego pobytu pacjenta w klinice. Ponieważ w Polsce są one nierefundowane, dlatego nie są popularne i raczej rzadko stosowane w poszczególnych ośrodkach alergicznych.

W diagnostyce znajdują również zastosowanie diety eliminacyjne. Czas ich trwania jest zróżnicowany, zależy od liczby alergenów, które lekarze starają się usunąć z diety pacjenta, a także od jego wieku. Każda dieta eliminacyjna powinna zakończyć się próbą prowokacji.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Dieta bezglutenowa tylko w uzasadnionych przypadkach

Kolejną metodą stosowaną w diagnostyce alergologicznej są serologiczne badania in vitro, czyli określanie całkowitych i swoistych IgE. „Warto zauważyć, że w porównaniu do wyników z podwójnie ślepej, kontrolowanej przez placebo prowokacji doustnej, obecność swoistych IgE również nie wypada zbyt dobrze, ponieważ czułość i swoistość poszczególnych alergenów jest słaba” — ocenia prof. Bartuzi.

W przypadku badań diagnostycznych in vivo, in vitro i ex vivo trzeba pamiętać, że — zwłaszcza w patologiach, które wiążą się z nadwrażliwością typu alergicznego, a dotyczą przewodu pokarmowego — bardzo duże znaczenie ma określenie i dokładna analiza nacieku histopatologicznego.

„Jeżeli przyjrzymy się metodom diagnostycznym, z którymi mamy do czynienia na co dzień, to wywiad zaledwie w 30-40 proc. potwierdza nam nadwrażliwość alergiczną na pokarm. Podobnie jest w przypadku swoistego IgE i diety eliminacyjnej. Zatem w dalszym ciągu złotym standardem jest szeroko rekomendowane, badanie prowokacyjne, choć niektórzy — z uwagi na pewne ograniczenia tej próby — uważają je za srebrny standard” — przypomina past prezydent PTA.

Korzyści z diagnostyki molekularnej

W historii diagnostyki alergologicznej było wiele ważnych odkryć, które przyczyniły się do jej rozwoju. Takie znaczenie mają niewątpliwie techniki molekularne. Pierwsze prace na ich temat pojawiły się pod koniec XX wieku, a w 2007 r. metody te znalazły praktyczne zastosowanie w populacji amerykańskiej. Kilka światowych organizacji alergologicznych opracowało konsensus dotyczący diagnostyki molekularnej. A Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej wydała specjalny przewodnik, z którego chętnie korzystają lekarze na całym świecie.

W Polsce diagnostyka molekularna wykorzystywana jest w alergologii od kilku lat, w największym zakresie przez ośrodek w Bydgoszczy, kierowany przez prof. Zbigniewa Bartuzi. Obecnie w naszym kraju dostępne są dwie platformy do diagnostyki molekularnej. Jedna z nich (test ALEX) bazuje na oznaczaniu pojedynczych komponentów, druga (test ImmunoCAP ISAC) jest tzw. platformą multipleksową i to na niej opiera się większość badań naukowych dotyczących diagnostyki molekularnej.

„Diagnostyka molekularna pozwala rozróżnić faktyczne uczulenie od symptomów wywołanych reakcją krzyżową oraz przewidzieć ryzyko wystąpienia ciężkich ogólnoustrojowych reakcji. Określa prawdopodobieństwo nabycia tolerancji i może zmniejszać potrzebę wykonywania prób prowokacyjnych. Co ważne, identyfikuje również faktycznie uczulające alergeny i kwalifikuje pacjentów do odpowiedniej immunoterapii” — mówi prof. Bartuzi.

Możliwości testu aktywacyjnego bazofilów

Ogromne zainteresowanie na wszystkich europejskich i światowych zjazdach dotyczących food allergy budzi ostatnio test aktywacji bazofilów (ang. basophil activation test, BAT). W 2016 r. opracowano konsensus dotyczący tego testu, który znajduje zastosowanie nie tylko w diagnostyce alergii pokarmowej, ale również w nadwrażliwości na jady i w reakcjach polekowych. Do przeprowadzenia tego testu potrzebny jest jednak dobry cytometr przepływowy.

„Ta metoda diagnostyczna pozwala nam m.in. wykryć tych pacjentów, którzy przeszli reakcję anafilaktyczną i z tego względu próby prowokacyjne są u nich przeciwwskazane. Wykorzystywana jest u osób, u których istnieje duże ryzyko ponownej nasilonej reakcji w trakcie wykonywania swoistej próby prowokacji” — wskazuje prof. Bartuzi.

Test aktywacyjny bazofilów ma jednak również pewne ograniczenia, m.in. około 5 proc. badanych nie reaguje na stymulację alergenową. Takie osoby są nazywane przez lekarzy „nieuwalniaczami”. Ponadto BAT trzeba wykonać w ciągu 24 godzin od momentu pobrania od pacjenta krwi. Ocena aktywacji bazofila opiera się na użyciu przeciwciał rozpoznających antygen transbłonowy CD63, który jest uważany za najbardziej wiarygodny marker aktywacji. Po połączeniu tego antygenu z fragmentem IgE na powierzchni bazofila dochodzi do degranulacji i ekspresji CD63 na powierzchni komórki. Antygen ten jest rozpoznawany cytometrycznie.

BAT ma ogromne znaczenie w diagnostyce alergii na pokarmy. Jest wykorzystywany w reakcjach anafilaktycznych po spożyciu pokarmu, zwłaszcza u chorych, u których próby prowokacyjne związane są z dużym ryzykiem takich reakcji. Służy też do różnicowania alergii pokarmowej z reakcjami krzyżowymi.

„BAT wykorzystywano w badaniu wielu alergenów pokarmowych. Nasza klinika ma największe doświadczenie w testach aktywacyjnych wykonywanych u pacjentów z nadwrażliwością na mleko, krewetki, jaja i arachidy. Wyniki tych testów pozwalają nam na oszacowanie stopnia ciężkości reakcji i dawki progowej podczas próby prowokacji. Zgodnie ze stanowiskiem wydanym w 2015 r., czułość BAT w alergii pokarmowej waha się w granicach 77-98 proc., swoistość dochodzi do 100 proc. Zatem z całą pewnością jest to niezwykle ważne i cenne narzędzie badawcze, które może być wykorzystane u szczególnej grupy pacjentów, zwłaszcza tych z anafilaksją” — przypomina prof. Zbigniew Bartuzi.

Jaka przyszłość terapii chorych z alergią na pokarmy

Najnowszą zdobyczą nauki, która — jak przekonuje nasz ekspert — w ciągu kilku lat wejdzie do praktyki klinicznej co najmniej w ośrodkach zajmujących się problematyką nadwrażliwości alergicznej na pokarm, jest sekwencja nukleotydowa. „Potencjał naukowy wielu ośrodków, zwłaszcza japońskich, koncentruje się na wyselekcjonowaniu nowej metody diagnostycznej, która nie będzie określać komponentów alergenowych, lecz epitopy. I to właśnie ta epitopowa diagnostyka będzie prawdopodobnie przyszłością światowej alergologii zajmującej się zwłaszcza nadwrażliwością alergiczną na pokarmy” — prognozuje szef bydgoskiego ośrodka alergologicznego.

Zwraca również uwagę na to, że w ostatnim czasie ukazało się wiele prac dotyczących immunoterapii w alergii na pokarmy. Ich wyniki pokazują różne efekty takiego leczenia. Prof. Anna Nowak-Węgrzyn z Jaffe Food Allergy Institute w Nowym Jorku podjęła się analizy wyników badań dotyczących zastosowania swoistej immunoterapii, zwłaszcza doustnej. Z analizy wynika, że metoda ta cechuje się niskim kosztem i niewielkim ryzykiem poważnych działań niepożądanych. Prof. Nowak-Węgrzyn uważa, że w ciągu najbliższych kilku lat będą dostępne na rynku produkty komercyjne do stosowania immunoterapii doustnej. Do tej formy leczenia będą kwalifikowani pacjenci z wieloma różnymi nadwrażliwościami.

Mimo ogromnych postępów w diagnostyce i terapii alergii na pokarmy, chorzy z najcięższymi jej postaciami nadal będą przysparzali lekarzom wielu kłopotów. Jak wynika z wielu badań, również najnowszych, u takich pacjentów podczas przeprowadzania testów alergologicznych, w tym naskórkowych, obserwuje się zbyt dużo białkomoczu.

Do rozwiązania pozostaje jeszcze wiele innych problemów. „Nie mamy pewności, czy w wyniku immonoterapii możliwe jest wywoływanie trwałej tolerancji. Poza tym brakuje biomarkerów, przewidujących korzystne lub niekorzystne efekty tej metody leczenia. Nie jesteśmy na przykład w stanie przewidzieć ryzyka wystąpienia eozynofilowego zapalenia przełyku. Nie wiemy też, jak długo taka terapia, wymagająca codziennego stosowania, powinna trwać” — przyznaje prof. Bartuzi.

W ośrodkach naukowych testowane są nowe formy leczenia, łączące leki biologiczne z immunoterapią doustną, immunoterapia podjęzykowa dla pacjentów z nadwrażliwością na orzeszki arachidowe czy zmodyfikowane chemicznie szczepionki. „Jednak na obecnym etapie leczenie alergii na pokarmy można podsumować akronimem EEE, który oznacza: edukację, eliminację i epinefrynę” — podsumowuje past prezydent PTA.

Na podstawie wykładu „Nowe formy diagnostyki i terapii alergii pokarmowej”, wygłoszonego przez prof. Zbigniewa Bartuzi podczas XI Konferencji Szkoleniowej PTA, która odbyła się 8-11 maja w Wiśle.

PRZECZYTAJ TAKŻE:

Diagnostyka kluczowym elementem postępowania u osób z alergią

W ciągu 10 lat dwukrotnie zwiększyła się liczba chorych na alergie pokarmowe [WYWIAD z prof. Zbigniewem Bartuzi]

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Maja Marklowska-Tomar

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.