Największym błędem w leczeniu bólu jest brak leczenia

Iwona Kazimierska
opublikowano: 04-11-2015, 00:00

200 tys. osób w Polsce, według szacunków onkologów, wymaga leczenia z powodu bólu nowotworowego. Około 90 proc. z nich może być skutecznie leczonych przeciwbólowo, jeśli opiekujący się nimi lekarze będą znali i przestrzegali zaleceń.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Warunkiem optymalnego leczenia bólu u chorych na nowotwory i inne przewlekłe choroby jest postępowanie oparte na dowodach klinicznych i zgodne z aktualnym stanem wiedzy medycznej. Zastosowanie zasad drabiny analgetycznej WHO, którą wprowadzono w 1986 r., pozwalało opanować ból o średnim i dużym natężeniu u 88 proc. chorych.

„Już wtedy, ponad 20 lat temu, gdyby te zasady były prawidłowo stosowane, dałyby tak dużą skuteczność. Warto pamiętać, że wówczas nie istniało wiele leków, które są dostępne teraz. Jeśli będziemy stosować zalecenia, skuteczność terapeutyczna powinna być znacznie większa. Jednak część pacjentów nie otrzymuje właściwego leczenia. Wielu nie otrzymuje żadnego leczenia bólu” — mówi dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz, kierownik Pracowni Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

W obecnie obowiązującym i zalecanym trzystopniowym schemacie leczenia bólu według EAPC 2012 (European Association for Palliative Care — Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej), bazującym na drabinie analgetycznej WHO, na każdym szczeblu dodano nowe leki, które się pojawiły po 1986 r. EAPC skupiło się głównie na bólu nowotworowym, choć uważa się, że leczy się go jak każdy ból w przebiegu innej przewlekłej, postępującej i zagrażającej życiu choroby.

Wiele przeciwwskazań do stosowania leków z I szczebla

Najczęstsze błędy przy stosowaniu leków z I szczebla drabiny analgetycznej (ból o natężeniu 1-3 w skali NRS) to: zbyt długa terapia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), za wysokie dawki preparatów, łączenie różnych NLPZ i lekceważenie objawów niepożądanych, a nawet wprowadzanie leków w przypadku istnienia przeciwwskazań.

„Przeciwwskazań do stosowania leków z I szczebla jest wiele. Na przykład NLPZ u osób w wieku podeszłym mogą pogłębiać niewydolność krążenia, niewydolność nerek. W przypadku paracetamolu należy zachować ostrożność u pacjentów, którzy są wyniszczeni, przyjmują barbiturany, a także u osób nadużywających alkoholu” — przypomina dr Ciałkowska-Rysz.

„Zalecenie z ostatnich lat: przy nieskuteczności NLPZ nie trzeba przechodzić przez II szczebel, żeby sięgnąć po leki z III szczebla. Czyli nie musimy stosować tramadolu czy kodeiny, by podać pacjentowi morfinę albo oksykodon” — dodaje dr Ciałkowska-Rysz.

Nie łączyć kodeiny z morfiną

Warto pamiętać, że wprowadzając leki z II szczebla drabiny analgetycznej (ból 4-6 NRS) można zastosować niskie dawki silnych opioidów podawanych doustnie (morfina, oksykodon). Na podstawie aktualnych danych klinicznych, takie postępowanie wydaje się korzystniejsze niż stosowanie maksymalnych dawek słabych opioidów. 

Wśród najczęstszych błędów dotyczących zlecania leków z II stopnia drabiny ekspertka wymienia: stosowanie wysokich dawek słabych opioidów, zwłaszcza tramadolu, łączenie tramadolu z silnymi opioidami, zalecanie kodeiny z powodu kaszlu u pacjentów leczonych przeciwbólowo silnymi opioidami, a zwłaszcza łączenie morfiny z kodeiną. „Trzeba pamiętać, że morfina działa nie tylko przeciwbólowo, ale też przeciwkaszlowo. Z kolei kodeina działa przeciwbólowo i przeciwkaszlowo głównie na drodze przemiany do aktywnego metabolitu, którym jest właśnie morfina” — wyjaśnia dr Ciałkowska-Rysz.

Zbyt często zlecane formy transdermalne

W przypadku bólu o natężeniu od umiarkowanego do silnego (6-10 NRS) stosuje się silne leki opioidowe z III szczebla drabiny analgetycznej. W zaleceniach stwierdza się, że nie wykazano żadnych istotnych różnic między morfiną, oksykodonem i hydromorfonem podawanymi drogą doustną. Każdy z tych opioidów może być lekiem z wyboru w leczeniu bólu od umiarkowanego do silnego. Alternatywnie, ale u pacjentów z bólem stabilnym, można zastosować formy transdermalne, czyli buprenorfinę lub fentanyl.

Najczęstsze błędy związane z podawaniem leków zalecanych na III szczeblu drabiny to zbyt częste stosowanie form transdermalnych, szczególnie w bólu niestabilnym, brak informacji praktycznych ze strony lekarza o odsuniętym w czasie początku działania pierwszego plastra oraz o właściwych miejscach naklejania plastrów.

„Skutek jest taki, że pacjent przykleja plaster tam, gdzie boli, a powinien go umieścić powyżej przepony na klatce piersiowej lub na ramionach. Poza tym pacjent powinien być świadomy, że pierwszy plaster zacznie działać po 12 godz. Ocena skuteczności powinna być dokonana dopiero po zdjęciu pierwszego plastra, u niektórych chorych nawet dopiero po zmianie drugiego” — mówi dr Ciałkowska-Rysz.

Ważne miareczkowanie

Często pomijana jest zasada miareczkowania silnych opioidów (rozpoczynanie leczenia od najniższych dawek i stopniowe ich zwiększanie do minimalnych dawek skutecznych). W efekcie pacjenci otrzymują na początku leczenia zbyt wysokie dawki leków, szczególnie dotyczy to ich transdermalnych postaci.

„Zgodnie z zaleceniami, miareczkowanie może być wykonane za pomocą form doustnych, podskórnych czy też dożylnych. Oczywiście droga dożylna będzie najszybsza, ale nie zawsze jest ona potrzebna, a trzeba pamiętać, że jest inwazyjna. Terapia powinna być uzupełniana szybko uwalnianymi opioidami „na żądanie”, czyli wtedy, kiedy boli” — przypomina dr Ciałkowska-Rysz.

Kolejne ważne zalecenie to rotacja opioidów z powodu nieskuteczności leczenia, nasilenia objawów niepożądanych lub preferencji pacjenta. Błędem jest zaniechanie rotacji i podwyższanie dawek jednego opioidu, mimo jego nieskuteczności, a także nieprawidłowe przeliczanie dawek leków przy rotacji.

Modyfikacje leczenia bólu z powodu zaostrzeń

Zaostrzenia bólu wynikające z niekontrolowanego bólu podstawowego (ból przebijający) należy leczyć dodatkowymi dawkami doustnych opioidów o szybkim uwalnianiu. „W takiej sytuacji do leku o długim czasie działania podawanego w regularnych odstępach czasu dołącza się tzw. lek ratunkowy o krótkim czasie działania. Pacjent zawsze powinien otrzymać dwie recepty: na lek na ból podstawowy oraz na lek na ból przebijający” — mówi dr Ciałkowska-Rysz. Tymczasem częstym błędem jest brak zalecenia jakiegokolwiek leku na ból przebijający albo nieprawidłowe miareczkowanie, czyli zastosowanie zbyt niskich dawek.

„W bólu przebijającym można zastosować roztwór wodny morfiny, szczególnie u pacjentów, którzy mają problemy z połykaniem i u tych z założonym PEG, bo wtedy zdecydowanie łatwiej można podać lek. Dostępny jest oksykodon w postaci syropu, wprawdzie nierefundowany, ale nie jest bardzo drogi” — przypomina dr Ciałkowska-Rysz.

Są dostępne krótko działające preparaty fentanylu w postaci aerozolu donosowego, tabletek podpoliczkowych oraz jego nowa forma — podjęzykowa. „Działają one bardzo szybko, ale w ich dokumentach refundacyjnych istnieje zapis, że są lekami drugiego rzutu, czyli dla pacjentów, którzy nie tolerują morfiny albo mają objawy niepożądane, albo morfina krótko działająca jest u nich nieskuteczna” — dodaje ekspert.

Nieprzemijające zaparcia — najczęstszy objaw uboczny stosowania opioidów

Wywołują je wszystkie leki opioidowe. Zaparcia to objaw, który nie przemija, a wręcz nasila się wraz ze stosowaniem terapii. „Jeżeli zaleca się leki opioidowe, to należy zapytać pacjenta o częstość wypróżnień i doradzić leki przeczyszczające — przestrzega dr Ciałkowska-Rysz. — Od niedawna mamy w Polsce alternatywę, bo pojawił się refundowany preparat będący połączeniem analgetyku opioidowego z antagonistą opioidowym. Jest to oksykodon z naloksonem w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu”.

Jednak nadal popełniane są błędy w terapii, takie jak brak poinformowania pacjenta o możliwości i rodzajach objawów niepożądanych, brak zainteresowania lekarza występującymi objawami niepożądanymi, brak diagnostyki zaparć, ich profilaktyki i leczenia.

Gdy dojdzie do podrażnienia układu nerwowego

Ból neuropatyczny jest rozpoznawany za rzadko, a w konsekwencji potrzebne leczenie adiuwantowe nie jest zalecane. Ból neuropatyczny (BNe) jest związany z uszkodzeniem lub podrażnieniem układu nerwowego. W chorobie nowotworowej dochodzi do uszkodzenia układu nerwowego z powodu ucisku lub naciekania przez guz, w przebiegu zespołów paranowotworowych, po leczeniu onkologicznym oraz w przebiegu chorób towarzyszących.

Zwykle BNe występuje w postaci mieszanej jako ból neuropatyczno-nocyceptywny, a jedynie 5-10 proc. stanowi postać izolowana. Poza tym BNe wiąże się z wyższym natężeniem bólu. Znaczącą ulgę osiąga się jedynie u połowy chorych z bólem neuropatycznym, dlatego jest on uznawany za trudny do leczenia.

Najlepiej udowodnioną skuteczność w leczeniu bólu neuropatycznego zarówno obwodowego, jak i ośrodkowego mają leki przeciwpadaczkowe, a szczególnie pregabalina. Blokuje ona napływ jonów wapniowych do zakończeń nerwów, przez co hamuje uwalnianie neuroprzekaźników.

„Jeżeli monoterapia opioidem nie jest w pełni skuteczna, czyli np. trzeba coraz szybciej zwiększać dawkę leku, należy zalecić dołączenie koanalgetyku (gabapentyny lub pregabaliny). Są to najnowocześniejsze leki przeciwdrgawkowe, które dają mało objawów niepożądanych. Nie wchodzą w interakcje z innymi lekami i dlatego są najczęściej zalecane w połączeniu z opioidem. Są refundowane dla pacjentów z bólem nowotworowym” — wylicza dr Ciałkowska-Rysz.
Połączenia leków należy dokonać bardzo ostrożnie, zaczynając od najniższych dawek i stopniowo zwiększając je do uzyskania efektu analgetycznego. W przypadku gabapentyny ten efekt uzyskuje się często przy bardzo wysokich dawkach i o tym trzeba pamiętać.

Zdaniem eksperta: Nieuzasadniony lęk i niedostateczna wiedza utrudniają terapię

Dr n. med. Jadwiga Pyszkowska, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, ekspert wielu zespołów ds. specjalistycznej opieki paliatywnej, onkologii, medycyny bólu:

Poprawa dostępności do współczesnej, skutecznej i bezpiecznej terapii przeciwbólowej powinna być priorytetowym celem edukacji na studiach medycznych każdego kierunku, w szkoleniu podyplomowym specjalizacyjnym każdej dziedziny klinicznej i programów dokształcających dla każdego pracownika medycznego w systemie opieki zdrowotnej.

Programy powinny uwzględniać aktualną podstawową wiedzę w dziedzinie medycyny bólu, czyli z zakresu rozpoznawania rodzaju bólu, jego oceny, metod leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego, monitorowania skuteczności terapii i satysfakcji pacjenta.

Pacjent ma prawo mówić o swoim bólu i domagać się skutecznego leczenia. Chorzy onkologiczni doczekali się refundacji silnych leków przeciwbólowych i leków pomocniczych w tej terapii. Jednak dostępność do nich jest utrudniona z powodu nieuzasadnionego lęku pacjentów i ich rodzin przed uzależnieniem, ale także niedostatecznej wiedzy z dziedziny medycyny bólu i opioidofobii lekarzy.

Możemy wygrać z opioidofobią u lekarzy poprzez szerokie działania edukacyjne i legislacyjne. Trzeba zlikwidować fałszywe komunikaty do pacjentów, ich rodzin, do społeczeństwa, określające i kategoryzujące analgetyki opioidowe jako narkotyki czy środki odurzające. Farmakoterapia bólu nie ma nic wspólnego z narkomanią. To jest szkodliwie fałszywa interpretacja zastosowania opioidów w medycynie.

Opinia: Opioidy = stygmatyzacja

Dr hab. n. med. Jarosław Drobnik, prof. nadzw. Państwowej Medycznej Wyższej Szkoły Zawodowej w Opolu, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej:

Leki opioidowe są w Polsce niestety wpisane do ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, co już od początku narzuca określone konotacje. To bardzo negatywnie wpływa zarówno na lekarzy, jak i pacjentów. Kolejnym elementem wynikającym z tej ustawy jest pewna stygmatyzacja pacjenta, bo część opioidów może być wypisywana tylko na receptę RPW. Trzeba jednak pamiętać, że każdy lekarz ma obowiązek posiadania takich recept.

Do tego funkcjonuje stereotyp, który każe postawić znak równości między podaniem opioidu, najczęściej morfiny, a stanem terminalnym pacjenta, czyli takim, w którym nie leczymy, a tylko przygotowujemy do śmierci. W wielu sytuacjach jest to kompletnie absurdalne i nieprawdziwe twierdzenie, ale takie myślenie jest bardzo mocno zakorzenione, szczególnie w świadomości pacjenta i jego bliskich.

Na wspomniany stereotyp nakłada się inny, z którym dosyć często się spotykam jako lekarz rodzinny. Chorzy i ich bliscy traktują ból jako cenę za wyleczenie. Jeżeli terapia ma być skuteczna, to leczenie musi boleć i nie może być inaczej. Bardzo często onkolodzy i chirurdzy, którzy wprowadzają do terapii opioidy, przekazują taki sygnał pacjentom, więc jakże my, lekarze rodzinni, możemy niweczyć ich efekty terapeutyczne poprzez zwalczanie bólu. W związku z tym pacjenci bardzo często boją się „wejść” w leczenie bólu, bo jeżeli przestanie boleć, to terapia przestanie być efektywna i skuteczna.

Inną kwestią jest podeście samych lekarzy do leczenia bólu opioidami. Zbyt często i zbyt łatwo stawiamy znak równości między opioidem, narkotykiem i uzależnieniem. Obawiamy się, że jeżeli wprowadzimy opioid, to być może spowodujemy, że pacjent stanie się narkomanem. I za chwilę nie będziemy mieli jak zwalczać bólu. Taki nieznajdujący odzwierciedlenia w rzeczywistości pogląd wynika z tego, że lekarze nie przeszli dobrego kursu związanego z leczeniem bólu ani w trakcie studiów, ani zazwyczaj na etapie szkolenia specjalizacyjnego. Myślę, że bardzo przydatne byłoby wprowadzenie szkoleń podstawowych, regionalnych, dla lekarzy poz, dotyczących praktycznych aspektów leczenia bólu. Dobrze byłoby też przygotować podręcznik, informator, który z jednej strony obalałby mity związane z włączeniem opioidów do terapii przeciwbólowej, a z drugiej pokazywał proste do zastosowania w poz, bezpieczne schematy likwidowania bólu za pomocą opioidów. 

Źródło wypowiedzi: materiały kampanii „Rak wolny od bólu”.

Warto wiedzieć: Do oceny natężenia bólu służą skale:

Likerta (opisowa)
VAS — visual analogue scale (wizualna)
NRS — numerical rating scale (numeryczna).

Tekst powstał na podst. wykładu wygłoszonego przez dr Ciałkowską-Rysz podczas TOP Medical Trends 2015.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.